艾滋病醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一、概

述一、概述疾病全稱與簡(jiǎn)稱：獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），簡(jiǎn)稱艾滋病致病病原體：人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）疾病性質(zhì)：慢性傳染病主要傳播途徑：性接觸傳播、血液傳播、母嬰傳播核心致病機(jī)制：HIV主要侵犯、破壞CD4?T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞功能受損乃至缺陷典型結(jié)局：最終并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染（opportunisticinfection）和腫瘤一、概述疾病現(xiàn)狀：通過(guò)有效抗病毒治療和機(jī)會(huì)性感染針對(duì)性措施，已成為可治療但尚不能徹底治愈的慢性??；HIV相關(guān)與非相關(guān)合并癥、并發(fā)癥是影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量的主要原因01防治目標(biāo)：2014年聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署提出“2030年終結(jié)艾滋病”愿景，及“三個(gè)90%”目標(biāo)：90%的感染者通過(guò)檢測(cè)知道自己的感染狀況90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制02二、病原學(xué)特征（一）病毒分類與基本形態(tài)病毒分類：?jiǎn)捂淩NA病毒，屬反轉(zhuǎn)錄病毒科（Retroviridae）、慢病毒（Lentivirus）屬中的人類慢病毒組形態(tài)與大?。褐睆郊s100～120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成（二）病毒核心結(jié)構(gòu)及組成核殼：由衣殼蛋白（capsidprotein，CA；p24）組成核心內(nèi)容物：遺傳物質(zhì)：兩條正鏈RNA（與核心蛋白P7結(jié)合）復(fù)制相關(guān)酶類：反轉(zhuǎn)錄酶（RT，P51/P66）、整合酶（INT，P32）、蛋白酶（PI，P10）、RNA酶H其他成分：互補(bǔ)DNA（cDNA）、病毒蛋白R(shí)（virionproteinR，VPR）包裹結(jié)構(gòu)：衣殼蛋白p24、蛋白p6及p9包裹上述核心內(nèi)容物基質(zhì)層：膜與核心之間的基質(zhì)由基質(zhì)蛋白p17組成（三）病毒包膜結(jié)構(gòu)及功能包膜性質(zhì)：最外層為類脂包膜包膜嵌合成分：病毒糖蛋白：gp120（外膜糖蛋白）、gp41（跨膜糖蛋白）宿主蛋白：含多種宿主蛋白，其中MHCⅡ類抗原和跨膜蛋白gp41與HIV感染進(jìn)入宿主細(xì)胞密切相關(guān)（四）病毒感染靶細(xì)胞主要靶細(xì)胞：CD4?T淋巴細(xì)胞（CD4?分子作為病毒受體）其他潛在靶細(xì)胞：所有表達(dá)CD4分子的宿主細(xì)胞，均有可能被HIV侵襲感染1.主要分型（按基因差異）分型類別：分為HIV-1型和HIV-2型全球流行特點(diǎn)：HIV-1型：全球流行的主要毒株，傳染性和致病性相對(duì)較高HIV-2型：主要局限于非洲西部和西歐，北美有少量報(bào)告，傳染性和致病性均較低（五）HIV分型及流行情況（五）HIV分型及流行情況2.我國(guó)流行特點(diǎn)主要流行株：以HIV-1型為主HIV-1型亞型：已發(fā)現(xiàn)A、B（歐美B）、B′（泰國(guó)B）、C、D、E、F、G共8個(gè)亞型，另有不同流行重組型HIV-2型情況：1999年起在我國(guó)部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)少數(shù)HIV-2型感染者（六）HIV亞型細(xì)分（按env基因核酸序列差異）HIV-1型亞型組亞型組分類：分為M、N、O3個(gè)亞型組，共13個(gè)亞型亞型組：含A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K共11個(gè)亞型亞型組：僅N亞型亞型組：僅O亞型序列差異性：各亞型env基因核酸序列差異性平均為30%HIV-2型亞型亞型數(shù)量：至少有A、B、C、D、E、F、G7個(gè)亞型（七）HIV變異原因及意義1.主要變異原因隨機(jī)變異：反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校正功能，導(dǎo)致隨機(jī)變異免疫選擇壓力：宿主的免疫選擇壓力基因重組：不同病毒之間、病毒與宿主之間的基因重組藥物選擇壓力：不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥變異的重要原因3.亞型鑒定意義追蹤流行趨勢(shì)、及時(shí)作出診斷、開發(fā)診斷試劑和新藥研制、疫苗開發(fā)均具有重要意義2.變異影響HIV變異株在細(xì)胞親和性、復(fù)制效率、免疫逃逸、臨床表現(xiàn)等方面均有明顯變化（八）HIV基因組特征1.基因組長(zhǎng)度HIV-1型：基因組長(zhǎng)9181bpHIV-2型：基因組長(zhǎng)10359bp2.因組基本結(jié)構(gòu)兩端序列：長(zhǎng)末端重復(fù)序列（LTR）中間序列：9個(gè)開放讀碼框（ORF），含結(jié)構(gòu)基因、調(diào)控基因、輔助基因（八）HIV基因組特征3.基因分類及功能（以HIV-1型為基礎(chǔ)）結(jié)構(gòu)基因（3個(gè)）：組特異性抗原基因（groupspecificantigengene，gag）多聚酶基因（polymerase，pol）包膜蛋白基因（envelopgene，env）調(diào)控基因（2個(gè)）：反式激活因子基因（transactivator，tat）病毒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子基因（regulatorofvirionprotein，rev）輔助基因（4個(gè)）：病毒顆粒感染因子基因（virioninfectivityfactor，vif）負(fù)調(diào)節(jié)因子基因（negativeregulatoryfactor，nrf）病毒蛋白R(shí)基因（virionproteinR，vrp）病毒蛋白U基因（virionproteinUgene，vpu）（八）HIV基因組特征HIV-2型與HIV-1型基因差異HIV-2型無(wú)vpu基因，新增病毒蛋白X基因（virionproteinX，vpx）HIV基因與編碼的病毒蛋白及其功能基因編碼的蛋白及其功能組特異性抗原（gag）其編碼的核心蛋白前體P55裂解后為成熟p24、p17、p9和p6多聚酶（pol）編碼RNA酶H、反轉(zhuǎn)錄酶和整合酶，即P66、P51、P32包膜蛋白（env）編碼分子量為88kD的蛋白質(zhì)，糖基化后成為包膜蛋白前體gp160，成熟裂解成gp120和跨膜蛋白gp41反式激活因子（tat）能反式激活HIV末端重復(fù)序列啟動(dòng)的基因表達(dá)，增強(qiáng)其他基因表達(dá)能力，對(duì)HIV復(fù)制有重要作用病毒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子（rev）能增加

gag

和

env

基因表達(dá)病毒顆粒感染因子（vif）編碼的蛋白質(zhì)在其他細(xì)胞因子協(xié)同下促進(jìn)HIV細(xì)胞內(nèi)復(fù)制負(fù)調(diào)節(jié)子（nrf）編碼的蛋白質(zhì)有抑制HIV增殖作用病毒蛋白R(shí)（vpr）編碼的R蛋白能使HIV在吞噬細(xì)胞中增殖HIV-1病毒蛋白U（vpu）促進(jìn)HIV-1從細(xì)胞膜上釋放HIV-2病毒蛋白X（vpx）編碼的X蛋白是HIV-2在淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增殖、促進(jìn)病毒顆粒形成的必需物質(zhì)（九）HIV抵抗力56℃30分鐘能使其在體外對(duì)人的T淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100℃20分鐘可將HIV完全滅活。對(duì)熱敏感75%乙醇、0.2%次氯酸鈉可滅活HIV；0.1%甲醛、紫外線和γ射線均不能滅活HIV。化學(xué)消毒HIV侵入人體可刺激產(chǎn)生非中和抗體，血清抗體陽(yáng)性的HIV感染者仍有傳染性。抗體特性三、流行病學(xué)（一）傳染源HIV感染者和艾滋病患者是本病傳染源。感染者和患者的血液、精液、陰道分泌物、胸腔積液、腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中均可存活有病毒，具有傳染性。（二）傳播途徑性接觸傳播：HIV存在于血液、精液和陰道分泌物中，唾液、眼淚和乳汁等體液也含HIV。性接觸傳播是主要的傳播途徑（包括同性、異性和雙性性接觸），特別是無(wú)保護(hù)性接觸，HIV通過(guò)性接觸摩擦所致的細(xì)微破損侵入機(jī)體致病。精液含HIV量（100萬(wàn)～1000萬(wàn)個(gè)/ml）遠(yuǎn)高于陰道分泌物。與發(fā)病率有關(guān)的因素包括性伴數(shù)量、性伴的感染階段、性交方式和性交保護(hù)措施等。經(jīng)血液和血制品傳播：共用針具靜脈吸毒，輸入被HIV污染的血液或血制品以及介入性醫(yī)療操作等均可導(dǎo)致感染。垂直傳播：感染HIV的孕婦可經(jīng)胎盤將病毒傳給胎兒，也可經(jīng)產(chǎn)道及產(chǎn)后血性分泌物、哺乳等傳給嬰兒。HIV陽(yáng)性孕婦約11%～60%會(huì)發(fā)生垂直傳播。其他：接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，醫(yī)務(wù)人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受感染。目前無(wú)證據(jù)表明HIV可經(jīng)食物、水、昆蟲或生活接觸傳播。（三）人群易感性人群普遍易感，15～49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。男男同性戀、靜脈注射藥物依賴者、多性伴者、多次接受輸血或血制品者為高危人群。（四）流行狀況我國(guó)截至2022年年底，我國(guó)報(bào)告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者122.3萬(wàn)名，2022年新報(bào)告病例數(shù)為10.78萬(wàn)，較2021年下降16.7%；以性傳播為主要傳播途徑，占97.6%。全球聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）報(bào)告2022年全球有3900萬(wàn)艾滋病感染者，2980萬(wàn)人正接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，130萬(wàn)新艾滋病感染者，63萬(wàn)人死于艾滋病相關(guān)疾病。四、發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制核心：侵犯人體免疫系統(tǒng)，致CD4?T淋巴細(xì)胞減少、免疫功能缺陷，引發(fā)機(jī)會(huì)性感染與腫瘤(一)發(fā)病機(jī)制1.病毒代謝動(dòng)力學(xué)?早期擴(kuò)散：HIV進(jìn)入人體后，24～48小時(shí)內(nèi)到達(dá)局部淋巴結(jié)，約5～10天形成病毒血癥，外周血可檢測(cè)到病毒成分，表現(xiàn)為CD4?T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過(guò)性迅速減少（急性感染）?慢性感染形成：因病毒儲(chǔ)存庫(kù)形成，病毒無(wú)法被宿主免疫應(yīng)答完全清除，進(jìn)而發(fā)展為無(wú)癥狀或有癥狀的慢性感染期?(一)發(fā)病機(jī)制HIV感染與復(fù)制?（1）病毒進(jìn)入細(xì)胞的條件?依賴受體：須借助易感細(xì)胞表面受體進(jìn)入細(xì)胞，HIV-1的gp120先與第一受體（CD4分子，主要受體）結(jié)合，再與第二受體（嗜淋巴細(xì)胞受體CXCR4、趨化因子受體CCR5等）結(jié)合?毒株分類（按第二受體結(jié)合特性）：?R5毒株：僅利用CCR5受體?X4毒株：可同時(shí)利用CCR5、CXCR4、CCR3受體，還可能利用CCR2b受體(一)發(fā)病機(jī)制2.HIV感染與復(fù)制?（2）感染復(fù)制周期（4個(gè)環(huán)節(jié)）?吸附與穿入：?HIV與受體結(jié)合后，gp120構(gòu)象改變，與gp41分離，進(jìn)而與宿主細(xì)胞膜融合進(jìn)入細(xì)胞?反轉(zhuǎn)錄與整合：?反轉(zhuǎn)錄：在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，HIVRNA鏈反轉(zhuǎn)錄成cDNA?復(fù)制：在胞核內(nèi)經(jīng)DNA聚合酶（DNAP）作用復(fù)制成雙鏈DNA（部分存留于胞質(zhì)，部分進(jìn)入下一步）?整合：部分雙鏈DNA在整合酶作用下整合入宿主細(xì)胞染色體DNA，形成前病毒（provirus）?(一)發(fā)病機(jī)制2.HIV感染與復(fù)制?（2）感染復(fù)制周期（4個(gè)環(huán)節(jié)）?轉(zhuǎn)錄和翻譯：?轉(zhuǎn)錄：前病毒潛伏數(shù)月或數(shù)年后被活化，病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA（部分為子代基因組RNA，經(jīng)加帽、加尾；部分為病毒mRNA，經(jīng)拼接）?翻譯：病毒mRNA在細(xì)胞核糖體上轉(zhuǎn)譯成病毒結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白，合成的蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體糖化加工，經(jīng)蛋白酶裂解產(chǎn)生子代病毒蛋白和酶類?裝配、成熟及出芽：?裝配：Gag蛋白與病毒RNA結(jié)合裝配成核殼體?成熟與出芽：通過(guò)芽生從胞質(zhì)膜釋放時(shí)獲得包膜，形成成熟病毒顆粒?后續(xù)影響：病毒復(fù)制中間產(chǎn)物及gp120、vpr等可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；病毒芽生釋出后可再感染并破壞其他細(xì)胞(一)發(fā)病機(jī)制3.CD4?T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙?數(shù)量減少的原因?HIV引起CD4?T淋巴細(xì)胞凋亡或焦亡?HIV復(fù)制的直接殺傷作用（如病毒出芽時(shí)破壞細(xì)胞膜完整性）?HIV復(fù)制的間接殺傷作用（如炎癥因子釋放、免疫系統(tǒng)殺傷作用）?HIV感染導(dǎo)致胸腺組織萎縮和胸腺細(xì)胞死亡?免疫異常表現(xiàn)?除CD4?T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少外，還包括CD4?T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹突樣細(xì)胞的功能障礙與異常免疫激活核心病理特點(diǎn)：組織炎癥反應(yīng)少，機(jī)會(huì)性感染病原體多主要病變部位及表現(xiàn)：免疫器官：淋巴結(jié)：病變可為反應(yīng)性（如濾泡增生性淋巴結(jié)腫），也可為腫瘤性（如卡波西肉瘤（Kaposisarcoma，KS）、非霍奇金淋巴瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤等）胸腺：可出現(xiàn)萎縮、退行性病變或炎性病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘等其他器官：HIV感染會(huì)增加心血管疾病，以及骨、腎、肝臟等器官疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（二）病理五、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期平均時(shí)長(zhǎng)：8～9年時(shí)長(zhǎng)范圍：可短至數(shù)月，長(zhǎng)達(dá)15年（二）臨床分期及各期表現(xiàn)我國(guó)艾滋病診療指南分期：急性期01無(wú)癥狀期02艾滋病期031.急性期（primaryinfection）部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷發(fā)病原因大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1～3周后緩解癥狀特點(diǎn)通常在初次感染HIV的6個(gè)月內(nèi)發(fā)生時(shí)間1.急性期（primaryinfection）典型臨床表現(xiàn)：核心癥狀：發(fā)熱（最為常見）伴隨癥狀：全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒相關(guān)：血清可檢出HIVRNA及p24抗原；HIV抗體在感染后數(shù)周才出現(xiàn)免疫相關(guān)：CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4?/CD8?比例倒置其他：部分患者可有輕度白細(xì)胞和/或血小板計(jì)數(shù)減少，或肝功能異常2.無(wú)癥狀期（asymptomaticinfection）可從急性期進(jìn)入，也可無(wú)明顯急性期癥狀直接進(jìn)入進(jìn)入方式一般為4～8年（時(shí)長(zhǎng)與感染病毒數(shù)量、型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況個(gè)體差異、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣等相關(guān)）持續(xù)時(shí)間HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，具有傳染性病毒狀態(tài)CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降免疫指標(biāo)變化3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）（1）核心指標(biāo)特征CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：明顯下降，多少于200個(gè)/μlHIV血漿病毒載量：明顯升高3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）（2）主要臨床表現(xiàn)HIV相關(guān)癥狀、體征+各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）主要臨床表現(xiàn)

①HIV相關(guān)癥狀典型全身癥狀：持續(xù)1個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：部分患者表現(xiàn)為記憶力減退、精神淡漠、頭痛、癲癇及癡呆等持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（特征）：部位：除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大大小：淋巴結(jié)直徑≥1cm，無(wú)壓痛及粘連持續(xù)時(shí)間：3個(gè)月以上3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）（2）主要臨床表現(xiàn)②各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤呼吸系統(tǒng)肺孢子菌肺炎（PCP，由耶氏肺孢子菌引起）：癥狀：發(fā)熱、干咳、胸悶、血氧分壓降低，少有肺部啰音影像學(xué)：胸部X線顯示彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)病原學(xué)診斷：檢測(cè)到肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體其他感染：鳥復(fù)合分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染、巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎、復(fù)發(fā)性細(xì)菌/真菌性肺炎腫瘤：卡波西肉瘤常侵犯肺部3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）（2）主要臨床表現(xiàn)②各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染類型：CMV感染、新隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）（2）主要臨床表現(xiàn)②各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤消化系統(tǒng)感染及癥狀：白念珠菌食管炎，巨細(xì)胞病毒性食管炎/腸炎，沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎表現(xiàn)：鵝口瘡，食管炎或潰瘍（伴吞咽疼痛、胸骨后燒灼感），腹瀉，體重減輕，感染性肛周炎、直腸炎診斷方式：糞檢和內(nèi)鏡檢查有助診斷其他：隱孢子蟲、肝炎病毒及巨細(xì)胞病毒感染致血清轉(zhuǎn)氨酶升高；偶有膽囊機(jī)會(huì)性感染和腫瘤3.艾滋病期（感染HIV后的終末期）（2）主要臨床表現(xiàn)②各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎和甲癬眼部：感染：巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、弓形蟲性視網(wǎng)膜炎（表現(xiàn)為眼底絮狀白斑）腫瘤侵犯：眼瞼、眼板腺、淚腺、結(jié)膜及虹膜等常受卡波西肉瘤侵犯腫瘤：卡波西肉瘤等惡性淋巴瘤六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）一般檢查血常規(guī)：白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板均可有不同程度減少尿常規(guī)：尿蛋白常陽(yáng)性（二）免疫學(xué)檢查1.CD4?T淋巴細(xì)胞檢測(cè)檢測(cè)意義：CD4?T淋巴細(xì)胞是HIV主要侵犯感染的靶細(xì)胞，HIV導(dǎo)致其進(jìn)行性減少、CD4?/CD8?比例倒置檢測(cè)方法：流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD4?T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量臨床用途：了解HIV感染者機(jī)體免疫狀況和病情進(jìn)展，確定疾病分期和治療時(shí)機(jī)，判斷治療效果和臨床合并癥2.其他免疫學(xué)指標(biāo)皮試：鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性蛋白指標(biāo)：免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高（三）血生化檢查常見異常：可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等（四）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.抗體檢測(cè)（HIV感染診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”）檢測(cè)流程：分篩查試驗(yàn)（初篩+復(fù)檢）和確證試驗(yàn)兩步01初篩/復(fù)檢：采用