肺動脈高壓臨床診療指南肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）作為一類以肺血管阻力進(jìn)行性升高、右心功能進(jìn)行性衰竭為核心特征的復(fù)雜疾病，其診療規(guī)范性直接影響患者預(yù)后。隨著臨床研究深入與診療技術(shù)迭代，PAH管理已從單純對癥支持轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)分型-靶向干預(yù)-全程管理”的體系化模式。本文基于國內(nèi)外最新指南（如近年發(fā)布的ESC/ERS肺動脈高壓指南、ACCF/AHA相關(guān)共識）及臨床實踐證據(jù)，梳理PAH診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為臨床決策提供參考。一、疾病認(rèn)知與分類：精準(zhǔn)診療的前提PAH定義需結(jié)合血流動力學(xué)指標(biāo)：右心導(dǎo)管檢查（RHC）中，靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg、肺血管阻力（PVR）>3Wood單位，同時排除其他肺高壓病因。臨床分類遵循“病因?qū)颉痹瓌t，近年指南將其分為5大類：（一）動脈性肺動脈高壓（PAH）包括特發(fā)性PAH、遺傳性PAH（如BMPR2、ALK1基因突變相關(guān)）、藥物/毒物誘導(dǎo)性（如安非他明、化療藥物）、結(jié)締組織病相關(guān)（如系統(tǒng)性硬化癥、紅斑狼瘡）、HIV感染相關(guān)、門靜脈高壓相關(guān)等。此類以肺小動脈重構(gòu)、管腔狹窄為核心病理改變。（二）左心疾病相關(guān)性肺高壓由左心室收縮/舒張功能障礙、瓣膜病、先天性左心疾?。ㄈ缧募〔。┑葘?dǎo)致肺靜脈壓升高，逆向傳遞至肺動脈。此類占肺高壓病因半數(shù)以上，需優(yōu)先處理左心基礎(chǔ)疾病。（三）肺部疾病和/或低氧相關(guān)性肺高壓慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、間質(zhì)性肺疾?。↖LD）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等導(dǎo)致低氧血癥，刺激肺血管收縮、重構(gòu)；高原環(huán)境、胸廓畸形也歸為此類。（四）慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）由未溶解的肺血栓栓塞（PTE）機(jī)化、肺動脈狹窄或閉塞所致，約3%的急性PTE患者會進(jìn)展為CTEPH。此類可通過肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTEA）或球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）顯著改善。（五）未明和/或多因素機(jī)制性肺高壓病因復(fù)雜或機(jī)制未明的類型，如血液系統(tǒng)疾?。ㄧ牋罴?xì)胞貧血）、代謝性疾?。ㄌ窃A積癥）、腫瘤相關(guān)性等。二、診斷流程：從疑診到確診的臨床路徑（一）臨床線索識別PAH起病隱匿，早期癥狀缺乏特異性，需警惕以下表現(xiàn)：癥狀：進(jìn)行性呼吸困難（活動后加重）、乏力、胸痛、暈厥（心輸出量不足）、咯血（肺毛細(xì)血管破裂）；體征：肺動脈瓣區(qū)第二心音（P?）亢進(jìn)、分裂，頸靜脈怒張（a波明顯），肝大、腹水、下肢水腫（右心衰竭），三尖瓣反流雜音（右心室擴(kuò)大）。（二）篩查性檢查1.心電圖（ECG）：右心室肥厚（V?導(dǎo)聯(lián)R波增高、電軸右偏）、右心房擴(kuò)大（Ⅱ?qū)?lián)P波高尖）提示右心負(fù)荷增重。2.胸部影像學(xué)：胸片：肺動脈段突出、右下肺動脈干增寬（>15mm）、右心增大；胸部CT：排查肺部疾?。ㄈ鏘LD、肺栓塞），評估肺血管形態(tài)（如CTEPH的“馬賽克征”）。3.超聲心動圖：無創(chuàng)估測肺動脈收縮壓（PASP），評估右心大?。ㄓ倚氖沂鎻埬﹥?nèi)徑>25mm）、功能（三尖瓣環(huán)收縮期位移<17mm提示右心功能減退），篩查先天性心臟病。（三）確診性檢查1.右心導(dǎo)管檢查（RHC）：金標(biāo)準(zhǔn)，需測量mPAP、PCWP、心輸出量（CO）、PVR，同時評估右心功能（如右心室舒張末壓）。操作注意：①避免容量過負(fù)荷影響PCWP測量；②結(jié)合臨床選擇是否行急性血管反應(yīng)試驗（吸入伊洛前列素等，判斷對擴(kuò)血管藥物敏感性）。2.補(bǔ)充檢查：肺功能+血氣分析：評估通氣/換氣功能，鑒別肺部疾病相關(guān)性肺高壓；CT肺動脈造影（CTPA）：診斷CTEPH的關(guān)鍵，可顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損、管腔狹窄；自身抗體檢測（抗核抗體、抗Scl-70等）：排查結(jié)締組織??；基因檢測：疑診遺傳性PAH時，檢測BMPR2、ALK1等基因；睡眠監(jiān)測：排查OSAHS。三、治療策略：分層干預(yù)與全程管理（一）基礎(chǔ)治療：改善整體狀態(tài)1.生活方式調(diào)整：避免低氧環(huán)境（如高原）、戒煙，預(yù)防呼吸道感染（每年接種流感、肺炎疫苗）；適度運(yùn)動（如平地慢走），避免劇烈運(yùn)動（加重右心負(fù)荷）；妊娠風(fēng)險高，需嚴(yán)格避孕（PAH患者妊娠死亡率超30%）。2.氧療：靜息狀態(tài)下血氧飽和度<92%時，長期家庭氧療（目標(biāo)SpO?≥92%）。3.利尿劑：呋塞米、螺內(nèi)酯等減輕右心前負(fù)荷，緩解水腫、腹水，需監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀）。4.抗凝治療：特發(fā)性PAH、遺傳性PAH、結(jié)締組織病相關(guān)PAH（無抗凝禁忌時），建議口服華法林（INR2.0~3.0）或新型口服抗凝藥（如利伐沙班，證據(jù)級別較低），降低肺血栓形成風(fēng)險。5.地高辛：心輸出量顯著降低（CO<4L/min）時，小劑量（0.125~0.25mg/d）改善右心收縮功能，需監(jiān)測心率及洋地黃濃度。（二）靶向藥物治療：針對肺血管重構(gòu)的核心干預(yù)PAH病理機(jī)制涉及內(nèi)皮素、一氧化氮、前列環(huán)素三大通路異常，靶向藥物通過調(diào)節(jié)通路延緩疾病進(jìn)展：1.內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）作用：阻斷內(nèi)皮素-1（ET-1）介導(dǎo)的肺血管收縮、增殖，代表藥物：波生坦（雙通路拮抗，需監(jiān)測肝功能，初始劑量62.5mgbid，2周后增至125mgbid）、安立生坦（單通路拮抗，肝功能影響較小，5~10mgqd）、馬西替坦（新型ERA，降低發(fā)病率/死亡率，10mgqd）。禁忌：嚴(yán)重肝功能不全（ALT>3倍正常上限）、妊娠（致畸）。2.5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE-5i）作用：抑制PDE-5，增加cGMP濃度，擴(kuò)張肺血管，代表藥物：西地那非（20mgtid）、他達(dá)拉非（40mgqd）。注意：避免與硝酸酯類合用（低血壓風(fēng)險），監(jiān)測頭痛、潮紅等血管擴(kuò)張癥狀。3.可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑（sGC-s）作用：直接刺激sGC，不依賴一氧化氮，用于PDE-5i或ERA無效的患者，代表藥物：利奧西呱（2.5~20mgtid，需逐步滴定劑量）。優(yōu)勢：對右心衰竭伴低氧血癥患者更安全。4.前列環(huán)素類藥物作用：擴(kuò)張肺血管、抑制血小板聚集，分為：靜脈制劑：依前列醇（持續(xù)靜脈輸注，需中心靜脈置管，易出現(xiàn)輸注相關(guān)并發(fā)癥）；皮下制劑：曲前列尼爾（皮下注射，局部疼痛常見）；吸入制劑：伊洛前列素（霧化吸入，6~9次/d，操作較繁瑣）。適用：重癥PAH（WHO功能分級Ⅲ~Ⅳ級），可快速改善癥狀。5.前列環(huán)素受體激動劑作用：選擇性激活前列環(huán)素受體，口服給藥，代表藥物：司來帕格（起始劑量0.6mgtid，逐步增至1.6mgtid），可顯著改善運(yùn)動耐量及生存率。（三）介入與手術(shù)治療：終末期或特定類型的選擇1.球囊房間隔造口術(shù)（BAS）：通過創(chuàng)建房間隔缺損，增加右向左分流，提高體循環(huán)血流量（以犧牲動脈血氧飽和度為代價）。適用于：①終末期PAH（WHOⅣ級）；②肺移植前過渡；③急性右心衰竭搶救。需嚴(yán)格評估風(fēng)險（如嚴(yán)重低氧血癥禁忌）。2.肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTEA）：CTEPH的首選治療，適用于：①血栓位于主肺動脈或葉/段肺動脈；②心功能尚可（WHOⅡ~Ⅲ級）。術(shù)后30天死亡率約5%~10%，長期生存率顯著優(yōu)于藥物治療。3.肺移植/心肺聯(lián)合移植：終末期PAH（藥物/介入治療無效，預(yù)期生存<1年）的最終選擇，5年生存率約50%~60%。需嚴(yán)格篩選供體，評估患者移植耐受度（如無嚴(yán)重肝腎功能障礙）。（四）并發(fā)癥管理：降低不良事件風(fēng)險1.右心衰竭：加強(qiáng)利尿（呋塞米+螺內(nèi)酯），必要時加用托伐普坦（低鈉血癥時）；血管活性藥物（如諾西那生，改善右心收縮功能）；超濾（嚴(yán)重容量過負(fù)荷時）。2.心律失常：房顫/房撲需控制心室率（地高辛、β受體阻滯劑），同時抗凝（CHA?DS?-VASc評分≥2分）；室性心律失常需警惕心源性猝死，可考慮植入ICD（證據(jù)有限）。3.出血：抗凝或靶向藥物（如司來帕格）導(dǎo)致的出血，需暫停藥物、補(bǔ)充凝血因子（如維生素K、新鮮冰凍血漿），評估再啟動時機(jī)。四、長期管理與隨訪：優(yōu)化預(yù)后的關(guān)鍵（一）隨訪頻率與內(nèi)容基礎(chǔ)隨訪：每3~6個月1次，包括：①癥狀評估（WHO功能分級）；②超聲心動圖（右心大小、功能）；③生化指標(biāo)（肝腎功能、BNP/NT-proBNP）；④6分鐘步行試驗（6MWT，評估運(yùn)動耐量，<300m提示預(yù)后差）。強(qiáng)化隨訪：調(diào)整治療方案后1~3個月內(nèi)隨訪，評估藥物反應(yīng)（如6MWT改善、BNP下降），監(jiān)測不良反應(yīng)（如ERA的肝功能異常、PDE-5i的低血壓）。（二）治療調(diào)整策略升級治療：若WHO功能分級無改善（或惡化）、6MWT縮短、BNP升高，需聯(lián)合不同通路的靶向藥物（如ERA+PDE-5i+前列環(huán)素類）。降級治療：僅適用于病情長期穩(wěn)定（WHOⅠ~Ⅱ級、PVR顯著降低）的患者，需逐步減量（如每3~6個月減停一種藥物），密切監(jiān)測病情反彈。（三）患者教育與自我管理指導(dǎo)患者記錄癥狀日記（呼吸困難、水腫變化），按時服藥（避免自行停藥）；避免使用非甾體抗炎藥（加重水鈉潴留）、避孕藥（雌激素可能加重PAH）；告知患者及家屬急救知識（如暈厥、嚴(yán)重呼吸困難時立即就醫(yī)）。五、診療展望：從精準(zhǔn)到創(chuàng)新當(dāng)前PAH診療仍面臨挑戰(zhàn)：①早期診斷率低（約半數(shù)患者確診時已為WHOⅢ~Ⅳ級）；②部分患者對靶向藥物無反應(yīng)（“難治性PAH”）；③長期預(yù)后仍不理想（5年生存率約60%~70%）。未來方向包括：新型藥物研發(fā)：如酪氨酸激酶抑制劑（抑制肺血管增殖）、線粒體代謝調(diào)節(jié)劑（改善右心功能）；基因治療：針對遺傳性PAH的基因編輯（如BMPR2基因修復(fù)）；多學(xué)科協(xié)作：心內(nèi)科、呼吸科、風(fēng)濕科、影像科等聯(lián)合，優(yōu)化診斷與治療決策；人工智能輔助：基于臨床大數(shù)據(jù)的風(fēng)險預(yù)測模型，指導(dǎo)個體化