一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科妊娠期結(jié)石處理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上“妊娠期泌尿系結(jié)石”幾個(gè)大字，我想起上周急診收的那位32歲的二胎孕婦——她捂著右側(cè)腰腹蜷縮在平車上，眉頭緊蹙，額角滲著冷汗，嘴里反復(fù)念叨“寶寶會(huì)不會(huì)有事”。這個(gè)場景讓我深刻意識(shí)到：妊娠期泌尿系結(jié)石的處理，從來不是單純的“治病”，而是一場需要同時(shí)守護(hù)兩條生命的“平衡戰(zhàn)”。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，妊娠期泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為0.03%-2%，是妊娠期非產(chǎn)科急腹癥的第二位原因（僅次于闌尾炎）。不同于普通人群，孕婦的生理狀態(tài)因妊娠發(fā)生了顯著改變：孕激素水平升高導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)減弱、平滑肌松弛，增大的子宮壓迫輸尿管下段，加上孕期尿鈣排泄增加、尿pH值變化，這些因素共同構(gòu)成了結(jié)石形成的“溫床”。更棘手的是，結(jié)石引發(fā)的腎絞痛、感染或梗阻可能刺激宮縮，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；而影像學(xué)檢查的輻射風(fēng)險(xiǎn)、藥物選擇的胎兒安全性、有創(chuàng)操作的時(shí)機(jī)把控，每一步都考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)與謹(jǐn)慎。前言今天的查房，我們將以一例典型病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，抽絲剝繭地梳理妊娠期結(jié)石患者的全程照護(hù)要點(diǎn)。因?yàn)槲覀冎?，每一個(gè)“準(zhǔn)媽媽”的背后，都是一個(gè)家庭的期待，而護(hù)理工作的溫度，就藏在這些細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)與關(guān)懷里。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛收治的病例?；颊咄跖?，32歲，G2P1（孕2產(chǎn)1），現(xiàn)孕25+3周，主因“右側(cè)腰腹部絞痛6小時(shí)”急診入院。主訴：患者于凌晨2點(diǎn)無誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、肉眼血尿，自覺胎動(dòng)正常。既往體健，首次妊娠為順產(chǎn)，無結(jié)石病史。查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP128/76mmHg；右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)壓痛（+），無反跳痛；宮高24cm，腹圍88cm，胎心142次/分，未觸及規(guī)律宮縮。輔助檢查：尿常規(guī)提示白細(xì)胞15-20/HP，紅細(xì)胞30-40/HP；泌尿系超聲（經(jīng)腹+經(jīng)陰道）顯示右腎輕度積水，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張（內(nèi)徑約8mm），中段可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)（大小約6mm×5mm），后伴聲影；產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，胎盤位置正常，無羊水異常。血生化：血肌酐68μmol/L（正常范圍），C反應(yīng)蛋白12mg/L（輕度升高）。病例介紹初步診斷：右側(cè)輸尿管中段結(jié)石伴右腎積水；孕25+3周G2P1。治療經(jīng)過：入院后予左側(cè)臥位休息，生理鹽水250ml+間苯三酚80mg靜脈滴注解痙，哌替啶50mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛（與產(chǎn)科會(huì)診后評(píng)估胎兒安全性）；同時(shí)監(jiān)測胎心及宮縮，復(fù)查尿常規(guī)及血常規(guī)。目前患者疼痛緩解（VAS評(píng)分由8分降至2分），無宮縮，胎心正常，擬繼續(xù)保守治療，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)石排出情況。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位特殊患者，護(hù)理評(píng)估需要兼顧“母親-胎兒”雙視角，從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度展開。生理評(píng)估：聚焦“癥狀-胎兒-腎功能”三角疼痛評(píng)估：這是患者最主要的主訴。我們采用VAS視覺模擬評(píng)分法（0-10分），入院時(shí)評(píng)分為8分（劇烈疼痛），描述為“刀割樣、向會(huì)陰部放射”；觀察疼痛發(fā)作頻率（持續(xù)性）、與體位的關(guān)系（左側(cè)臥位稍緩解），是否伴隨尿路刺激征（無尿頻、尿急）。生命體征與泌尿系統(tǒng)狀態(tài)：重點(diǎn)監(jiān)測體溫（排除感染）、血壓（警惕疼痛應(yīng)激性升高）、尿量（每日約1500ml，色清）；復(fù)查尿常規(guī)提示白細(xì)胞較前減少（10-15/HP），但仍有紅細(xì)胞，需警惕結(jié)石移動(dòng)或黏膜損傷。胎兒監(jiān)測：每4小時(shí)聽胎心（正常110-160次/分），每日行胎心監(jiān)護(hù)1次（NST反應(yīng)型）；觸診宮底，觀察是否有規(guī)律宮縮（目前未觸及）；詢問胎動(dòng)情況（患者自述每小時(shí)胎動(dòng)約5次，與平時(shí)無差異）。腎功能監(jiān)測：血肌酐、尿素氮是關(guān)鍵指標(biāo)，本例患者目前腎功能正常，但需警惕結(jié)石梗阻加重導(dǎo)致的腎后性腎功能損傷。心理評(píng)估：焦慮源于“未知”與“責(zé)任”與王女士溝通時(shí)，她反復(fù)詢問：“打止痛藥對(duì)寶寶有影響嗎？”“結(jié)石排不出來是不是要手術(shù)？”“會(huì)不會(huì)早產(chǎn)？”這些問題折射出妊娠期患者的核心焦慮——擔(dān)心治療措施威脅胎兒安全，同時(shí)因疾病角色轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的失控感。觀察到其丈夫陪同入院，但因工作原因需輪流值班，家屬的緊張情緒也間接影響了患者的心理狀態(tài)。社會(huì)支持評(píng)估患者家庭支持系統(tǒng)較完善：配偶雖工作繁忙，但明確表示會(huì)協(xié)調(diào)時(shí)間陪伴；長輩已從外地趕來準(zhǔn)備照料。但患者本人是教師，正值學(xué)期末，擔(dān)心請(qǐng)假影響工作，這也是潛在的心理壓力源。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期結(jié)石的病因、治療及自我管理知識(shí)（患者不了解孕期為何易發(fā)結(jié)石，對(duì)“保守治療”的配合度需強(qiáng)化）。05潛在并發(fā)癥：感染（C反應(yīng)蛋白輕度升高，尿白細(xì)胞陽性）、流產(chǎn)/早產(chǎn)（疼痛可能誘發(fā)宮縮）、腎功能損傷（結(jié)石梗阻未解除）。06焦慮：與擔(dān)心治療對(duì)胎兒影響、疾病預(yù)后及工作安排有關(guān)（患者反復(fù)詢問藥物安全性、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。03有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與疼痛刺激引起的宮縮、解痙/鎮(zhèn)痛藥物潛在影響有關(guān)（哌替啶雖短期使用安全，但需警惕呼吸抑制）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01急性疼痛：與輸尿管結(jié)石刺激、平滑肌痙攣有關(guān)（VAS評(píng)分8分→2分）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)疼痛控制在VAS≤3分；患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）；住院期間無胎兒窘迫、流產(chǎn)/早產(chǎn)發(fā)生；患者掌握妊娠期結(jié)石自我管理要點(diǎn)；及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥。圍繞目標(biāo)，我們制定了以下措施：疼痛管理：安全與有效的平衡非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位（減輕子宮對(duì)右側(cè)輸尿管的壓迫），用45℃溫毛巾熱敷右側(cè)腰部（每次15分鐘，避免燙傷）；播放輕音樂分散注意力，協(xié)助按摩肩頸緩解緊張。藥物干預(yù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用間苯三酚（孕期B類藥物，安全性高）解痙，哌替啶僅在疼痛無法耐受時(shí)短期使用（本例使用1次后疼痛明顯緩解）。用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及胎兒反應(yīng)（胎心、胎動(dòng)），本例用藥后胎心145次/分，胎動(dòng)正常。心理護(hù)理：建立“信任-支持”同盟一對(duì)一溝通：晨間護(hù)理時(shí)坐在床旁，握著王女士的手說：“我理解您現(xiàn)在最擔(dān)心的是寶寶，我們用的藥都是和產(chǎn)科醫(yī)生反復(fù)核對(duì)過的，就像您守護(hù)寶寶一樣，我們也在盡力。”用共情打開溝通渠道。家屬參與：組織一次醫(yī)患溝通會(huì)，邀請(qǐng)產(chǎn)科、泌尿外科醫(yī)生共同解釋治療方案，明確告知“目前結(jié)石＜6mm，有70%自然排出可能”，緩解家屬的“手術(shù)恐懼”；指導(dǎo)其丈夫?qū)W習(xí)胎心聽診方法，參與每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)記錄，增強(qiáng)家庭照護(hù)能力。成功案例分享：分享本科室去年一位類似患者的經(jīng)歷（孕28周結(jié)石，保守治療2周后排出，足月順產(chǎn)），用真實(shí)案例增強(qiáng)患者信心。胎兒安全保障：從監(jiān)測到預(yù)防動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每2小時(shí)聽胎心1次（穩(wěn)定后改為每4小時(shí)），每日行胎心監(jiān)護(hù)2次（上午、下午各1次）；觸診宮底每4小時(shí)1次，觀察是否有規(guī)律宮縮（如出現(xiàn)宮縮≥5分鐘/次，立即通知醫(yī)生）。環(huán)境與活動(dòng)：保持病房安靜，減少刺激；指導(dǎo)患者避免突然轉(zhuǎn)身、跳躍等動(dòng)作（防止結(jié)石移位加重梗阻），可在室內(nèi)慢走促進(jìn)結(jié)石排出（需家屬陪同）。知識(shí)強(qiáng)化：用“生活化”語言傳遞關(guān)鍵信息病因教育：用比喻解釋“孕期結(jié)石易感性”：“就像水管里的水流動(dòng)變慢（孕激素讓輸尿管‘變懶’），加上子宮像小氣球慢慢變大（壓迫輸尿管下段），尿液里的‘小顆粒’（鈣鹽）就容易沉積成結(jié)石?！弊晕夜芾硪c(diǎn)：制作“每日照護(hù)清單”：①飲水：每天喝2000-2500ml（分8-10次，避免一次性大量飲水），喝溫水；②飲食：少吃菠菜、巧克力（高草酸），適當(dāng)吃柑橘（增加尿枸櫞酸）；③記錄：疼痛發(fā)作時(shí)間、程度，胎動(dòng)次數(shù)（早中晚各1小時(shí)，3次總和×4≥30次正常）。并發(fā)癥預(yù)防：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵感染預(yù)防：指導(dǎo)患者清潔會(huì)陰部（每日2次溫水清洗），避免逆行感染；監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），若T＞38.5℃或尿白細(xì)胞持續(xù)升高，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生使用孕期安全抗生素（如頭孢類）。A流產(chǎn)/早產(chǎn)預(yù)防：觀察陰道分泌物（有無血性、水樣），若出現(xiàn)“見紅”或規(guī)律宮縮（10分鐘內(nèi)≥2次），立即取左側(cè)臥位、吸氧（2L/min），遵醫(yī)囑使用硫酸鎂抑制宮縮。B腎功能保護(hù)：記錄24小時(shí)尿量（保持≥1500ml），若尿量突然減少（＜400ml/24h）或血肌酐升高，提示梗阻加重，需緊急聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否放置輸尿管支架。C06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在妊娠期結(jié)石的治療過程中，并發(fā)癥的“早識(shí)別”往往比“治療”更關(guān)鍵。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃、尿液渾濁有異味、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L、C反應(yīng)蛋白＞20mg/L。護(hù)理措施：一旦懷疑感染，立即留取清潔中段尿培養(yǎng)（避免污染），遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉1g靜脈滴注（每日1次，孕期B類藥物）；鼓勵(lì)患者多飲水（每日≥2500ml），通過“生理性沖洗”減少細(xì)菌滯留。流產(chǎn)/早產(chǎn)觀察要點(diǎn)：規(guī)律宮縮（每10分鐘≥2次，持續(xù)30秒以上）、陰道少量出血（“見紅”）、宮頸管縮短（需超聲監(jiān)測）。護(hù)理措施：發(fā)現(xiàn)宮縮后，立即讓患者左側(cè)臥位，予面罩吸氧（3L/min），遵醫(yī)囑靜脈滴注硫酸鎂（首劑4g，維持1-2g/h）；同時(shí)安撫患者情緒（“現(xiàn)在宮縮還不規(guī)律，我們一起放松，寶寶很堅(jiān)強(qiáng)”），聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診評(píng)估宮頸情況。腎功能損傷觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/24h、血肌酐＞97μmol/L（孕婦正常上限略低）、尿素氮＞4.6mmol/L。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，若尿量＜30ml/h持續(xù)2小時(shí)，立即通知醫(yī)生；限制鈉鹽攝入（每日＜5g），避免加重腎臟負(fù)擔(dān)；若保守治療無效，需做好輸尿管支架置入術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（解釋手術(shù)僅局部麻醉，輻射極小）。07健康教育健康教育出院前1天，王女士的疼痛已完全緩解（VAS0分），超聲提示右腎積水減輕，結(jié)石位置下移至輸尿管下段。此時(shí)的健康教育，不僅要“授人以魚”（告知怎么做），更要“授人以漁”（教會(huì)判斷何時(shí)就醫(yī)）。疾病知識(shí)：打破“認(rèn)知誤區(qū)”糾正“孕期不能用藥”的誤區(qū)：明確告知“必要時(shí)使用孕期安全藥物（如間苯三酚、頭孢類）利大于弊”，避免因過度恐懼藥物而延誤治療。解釋“結(jié)石排出信號(hào)”：若出現(xiàn)排尿時(shí)突然疼痛加重后緩解、尿中排出“砂粒樣”物質(zhì)，可能是結(jié)石排出的表現(xiàn)，需留取標(biāo)本送檢。自我監(jiān)測：做自己的“第一監(jiān)護(hù)人”排尿監(jiān)測：觀察尿液顏色（若出現(xiàn)肉眼血尿或尿液渾濁）、尿量（每日＜1500ml），及時(shí)反饋。03胎動(dòng)監(jiān)測：每天早中晚各數(shù)1小時(shí)，3次總和×4＜20次提示胎動(dòng)減少，需急診就醫(yī)。02疼痛監(jiān)測：記錄疼痛的時(shí)間、部位、程度（用手機(jī)拍照標(biāo)記疼痛區(qū)域），若VAS≥5分或持續(xù)超過30分鐘不緩解，立即就診。01生活指導(dǎo)：“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”飲水：每天喝2000-2500ml（約8-10杯水），分時(shí)段飲用（如晨起、餐前1小時(shí)、睡前1小時(shí)），避免夜間少飲導(dǎo)致尿液濃縮。飲食：低草酸飲食（限菠菜、甜菜、濃茶），適當(dāng)增加柑橘類水果（如橙子、柚子），因其富含枸櫞酸可抑制結(jié)石形成；控制鹽攝入（每日＜6g），減少尿鈣排泄?；顒?dòng)：避免長時(shí)間臥床（增加結(jié)石沉積風(fēng)險(xiǎn)），可每日慢走30分鐘（餐后1小時(shí)），動(dòng)作輕柔，避免突然轉(zhuǎn)身或跳躍。復(fù)診計(jì)劃：“雙向隨訪”保安全泌尿外科隨訪：2周后復(fù)查泌尿系超聲（觀察結(jié)石位置），每月復(fù)查尿常規(guī)、腎功能；若結(jié)石未排出，孕32周前評(píng)估是否需干預(yù)（避免孕晚期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。產(chǎn)科隨訪：按產(chǎn)檢計(jì)劃進(jìn)行（每2周1次），重點(diǎn)監(jiān)測胎兒發(fā)育、宮頸長度（預(yù)防早產(chǎn)）。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，看著病例本上王女士的出院記錄——“疼痛緩解，結(jié)石位置下移，胎兒情況良好”，我想起護(hù)理部主任常說的一句話：“妊娠期護(hù)理，要把‘媽媽’和‘寶寶’的需求都放進(jìn)心里。”通過這個(gè)病例，我們深刻體會(huì)到：妊娠期結(jié)石的處理，是泌尿外科、產(chǎn)科、護(hù)理多學(xué)科協(xié)作的典范。護(hù)理工作不僅要關(guān)注疼痛控制、并發(fā)癥預(yù)防這些“技術(shù)關(guān)”，更要破解患者的“心理關(guān)”—