醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范與實(shí)例護(hù)理文書作為醫(yī)療文書體系的核心組成，是護(hù)理工作全流程的客觀記錄載體，既承載著患者病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)的關(guān)鍵信息，也是醫(yī)療糾紛中界定責(zé)任、保障醫(yī)患權(quán)益的法律憑證。規(guī)范書寫護(hù)理文書，不僅能提升護(hù)理質(zhì)量的可追溯性，更能通過精準(zhǔn)的信息傳遞，為多學(xué)科協(xié)作診療提供可靠支撐。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，系統(tǒng)梳理護(hù)理文書書寫的核心規(guī)范，并通過典型實(shí)例解析，為護(hù)理人員提供兼具專業(yè)性與實(shí)用性的操作指引。一、護(hù)理文書書寫的核心規(guī)范護(hù)理文書的書寫需遵循準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性四大原則，各原則相互支撐，共同保障文書的法律與臨床價(jià)值。（一）準(zhǔn)確性：客觀真實(shí)，精準(zhǔn)描述護(hù)理文書的核心價(jià)值在于“如實(shí)反映”，任何主觀臆斷或模糊表述都可能誤導(dǎo)診療決策。例如記錄患者體溫時(shí)，需以實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)為依據(jù)（如“體溫37.5℃”而非“患者有點(diǎn)發(fā)熱”）；描述傷口情況時(shí)，應(yīng)明確記錄“左下肢切口長(zhǎng)約5cm，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫”，避免“傷口還好”等模糊表述。對(duì)于醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用，需嚴(yán)格遵循《護(hù)理學(xué)基本術(shù)語》規(guī)范，如“鼻飼”而非“插胃管喂飯”，確?？缈剖?、跨機(jī)構(gòu)的信息解讀一致性。（二）完整性：要素齊全，邏輯連貫一份規(guī)范的護(hù)理文書應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)科、死亡）的全周期信息，包括基本信息（姓名、床號(hào)、診斷等）、病情觀察（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）、護(hù)理措施（操作、用藥、健康指導(dǎo)等）、效果評(píng)價(jià)（癥狀緩解、指標(biāo)變化、患者反饋等）。以術(shù)后患者護(hù)理記錄為例，需完整記錄“10:00患者訴切口疼痛，評(píng)分4分（數(shù)字評(píng)分法），遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，10:30患者疼痛評(píng)分降至2分，主訴可耐受”，既體現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)，也包含措施與效果的閉環(huán)記錄。（三）及時(shí)性：即時(shí)記錄，動(dòng)態(tài)更新護(hù)理行為與記錄的時(shí)間差應(yīng)控制在30分鐘內(nèi)（特殊搶救場(chǎng)景可適當(dāng)放寬，但需標(biāo)注補(bǔ)記原因）。例如患者突發(fā)心律失常，需記錄“14:25患者突發(fā)心悸，心率120次/分，律不齊，立即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），報(bào)告醫(yī)師，14:30醫(yī)師到場(chǎng)，予普羅帕酮1mg靜推”，時(shí)間節(jié)點(diǎn)的精準(zhǔn)記錄能清晰呈現(xiàn)事件發(fā)展脈絡(luò)，避免因延遲記錄導(dǎo)致的信息失真。（四）規(guī)范性：格式統(tǒng)一，修改合規(guī)護(hù)理文書的格式需遵循醫(yī)院或衛(wèi)健委發(fā)布的模板，簽名需為本人親筆簽名（電子簽名需經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)證），日期時(shí)間采用“年-月-日時(shí):分”格式（如____08:30）。若需修改錯(cuò)誤記錄，應(yīng)采用“雙線劃改”（保留原記錄清晰可辨），并在修改處簽名及標(biāo)注時(shí)間，嚴(yán)禁涂抹、撕毀或重抄文書。例如原記錄“體溫38.0℃”誤寫為“39.0℃”，應(yīng)修改為“38.0℃（原39.0℃，____09:00李XX改）”。二、典型護(hù)理文書書寫實(shí)例解析（一）體溫單書寫實(shí)例患者信息：王XX，女，56歲，床號(hào)302，診斷“2型糖尿病伴肺部感染”，入院第4天。記錄內(nèi)容：日期欄：____體溫：晨6:0036.7℃（藍(lán)點(diǎn)），午14:0037.2℃（藍(lán)點(diǎn)），晚22:0036.9℃（藍(lán)點(diǎn)）脈搏：與體溫對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)分別為76次/分、82次/分、78次/分（紅點(diǎn)）呼吸：20次/分（同時(shí)間點(diǎn)用藍(lán)筆在體溫單下方標(biāo)注）出入量：前24小時(shí)尿量1800ml（記錄于“尿量”欄），鼻飼飲食500ml（記錄于“入量”欄）大便：1次（記錄于“大便”欄，符號(hào)“●”）體重：未測(cè)（標(biāo)注“臥床”）解析：體溫單需嚴(yán)格按時(shí)間點(diǎn)繪制體溫、脈搏曲線，出入量、大便等信息需與護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單相互印證，體現(xiàn)患者代謝與排泄的動(dòng)態(tài)平衡。（二）護(hù)理記錄單書寫實(shí)例（術(shù)后患者）患者信息：李XX，男，45歲，床號(hào)405，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”后第1天，診斷“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”。記錄片段：08:00患者平臥位，生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg），切口敷料干燥，無滲血滲液，訴切口隱痛（評(píng)分3分），已指導(dǎo)床上翻身方法，患者掌握。10:00遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜滴（皮試陰性），輸液過程順利，患者無不適。12:00患者主訴饑餓，予低脂流食200ml口服，無惡心嘔吐，指導(dǎo)其少量多次飲水。16:00協(xié)助患者下床活動(dòng)，步行約10米后訴頭暈，立即扶至床邊坐臥，測(cè)BP105/70mmHg，P88次/分，予吸氧（2L/min），10分鐘后癥狀緩解，BP115/75mmHg，P80次/分，告知醫(yī)師，囑繼續(xù)觀察。解析：護(hù)理記錄需圍繞“問題-措施-效果”邏輯鏈展開，既記錄基礎(chǔ)護(hù)理（翻身、飲食指導(dǎo)），也體現(xiàn)病情變化的應(yīng)急處理，時(shí)間節(jié)點(diǎn)與措施效果的對(duì)應(yīng)關(guān)系需清晰呈現(xiàn)。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單書寫實(shí)例（給藥記錄）醫(yī)囑內(nèi)容：甲鈷胺片0.5mgpotid（三餐后）執(zhí)行記錄：____07:30（早餐后）：甲鈷胺片0.5mg口服，患者自行服藥，無不適，執(zhí)行者：張XX（簽名）____12:30（午餐后）：甲鈷胺片0.5mg口服，患者服藥后訴輕微惡心，予溫水漱口，癥狀緩解，執(zhí)行者：李XX（簽名）____18:30（晚餐后）：甲鈷胺片0.5mg口服，患者無不適，執(zhí)行者：王XX（簽名）解析：醫(yī)囑執(zhí)行單需記錄每次執(zhí)行的時(shí)間、患者反應(yīng)，特殊情況（如惡心）需標(biāo)注處理措施與效果，確保用藥安全的可追溯性。（四）交接班報(bào)告書寫實(shí)例（晨間交班）交班者：夜班護(hù)士陳XX接班者：白班護(hù)士林XX報(bào)告內(nèi)容：301床張XX（腦梗死恢復(fù)期）：夜間睡眠可，今晨T36.8℃，P74次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片100mg口服（已執(zhí)行），晨間血糖6.2mmol/L，需協(xié)助洗漱、進(jìn)食，注意觀察肢體活動(dòng)情況。302床王XX（糖尿病伴感染）：夜間體溫最高37.4℃（02:00），予溫水擦浴后降至36.9℃，今晨空腹血糖7.8mmol/L，已遵醫(yī)囑予胰島素皮下注射（諾和靈R8U），呼吸道癥狀較前減輕，痰液易咳出，需加強(qiáng)口腔護(hù)理，監(jiān)測(cè)三餐后血糖。新入院患者401床劉XX（急性胰腺炎）：06:00入院，T37.9℃，P90次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，訴上腹痛（評(píng)分5分），已予禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予生長(zhǎng)抑素靜滴，需密切觀察腹痛及生命體征變化。解析：交接班報(bào)告需突出“重點(diǎn)患者、特殊事件、待辦事項(xiàng)”，語言簡(jiǎn)潔明了，為接班者提供清晰的工作指引，避免信息冗余或遺漏。三、常見問題與改進(jìn)策略（一）常見書寫問題1.記錄滯后：如搶救后2小時(shí)才補(bǔ)記護(hù)理記錄，導(dǎo)致時(shí)間節(jié)點(diǎn)混亂，關(guān)鍵細(xì)節(jié)遺忘。2.內(nèi)容空洞：護(hù)理記錄僅寫“生命體征平穩(wěn)”“遵醫(yī)囑執(zhí)行”，缺乏具體數(shù)據(jù)（如血壓值、疼痛評(píng)分）與患者反饋。3.術(shù)語誤用：將“壓瘡”記錄為“褥瘡”，“譫妄”描述為“精神不好”，影響文書的專業(yè)性與通用性。4.修改不規(guī)范：直接涂抹錯(cuò)誤內(nèi)容，或無簽名、無時(shí)間標(biāo)注，導(dǎo)致文書失去法律效力。（二）改進(jìn)策略1.分層培訓(xùn)：針對(duì)新入職護(hù)士開展“護(hù)理文書書寫基礎(chǔ)”培訓(xùn)，資深護(hù)士定期參與“案例復(fù)盤與術(shù)語更新”課程，強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)。2.質(zhì)控閉環(huán)：建立“科室-護(hù)理部”二級(jí)質(zhì)控體系，每周抽查文書，對(duì)問題案例進(jìn)行全院通報(bào)，分析原因并制定改進(jìn)措施。3.信息化賦能：推廣護(hù)理文書電子系統(tǒng)，設(shè)置“超時(shí)未記錄提醒”“術(shù)語智能校驗(yàn)”功能，自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)囑與執(zhí)行記錄，減少人為失誤。4.情景模擬：通過“搶救記錄書寫”“特殊患