老年跌倒骨折護(hù)理查房一、前言隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人群體的健康問題日益凸顯。在眾多老年健康風(fēng)險(xiǎn)中，跌倒是最常見且最具威脅性的意外事件之一。數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人每年約有1/3發(fā)生跌倒，其中因跌倒導(dǎo)致骨折的比例高達(dá)10%-15%。這些骨折不僅包括常見的髖部、腕部、脊柱骨折，更可能引發(fā)長期臥床、失能甚至死亡等嚴(yán)重后果。老年跌倒骨折的特殊性在于，其發(fā)生往往是生理、病理、環(huán)境等多因素疊加的結(jié)果：骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，肌肉萎縮和平衡能力減退增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、帕金森?。┘八幬锔弊饔茫ㄈ珂?zhèn)靜類藥物）進(jìn)一步削弱了身體調(diào)控能力，而居家環(huán)境中的障礙物、地面濕滑等則成為直接誘因。更關(guān)鍵的是，骨折后的護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程——從疼痛管理到功能恢復(fù)，從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要細(xì)致入微的專業(yè)照護(hù)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師、家屬）的共同參與，能夠系統(tǒng)梳理患者問題，制定個(gè)性化護(hù)理方案，并在動(dòng)態(tài)評估中調(diào)整措施。本次查房以1例老年跌倒致髖部骨折患者為切入點(diǎn)，圍繞“評估-診斷-干預(yù)-評價(jià)”的護(hù)理邏輯展開，旨在為同類患者的護(hù)理提供參考，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員對老年骨折患者全周期管理的認(rèn)知。二、病例介紹本次查房的患者為72歲女性，張某（化名），因“在家中衛(wèi)生間滑倒后右髖部疼痛、活動(dòng)受限3天”入院。（一）現(xiàn)病史患者入院前3天晨起如廁時(shí)，因地面未擦干滑倒，右側(cè)髖部著地，當(dāng)時(shí)即感劇烈疼痛，無法站立行走，由家屬攙扶至床上休息后未做特殊處理。次日疼痛未緩解，且右下肢出現(xiàn)腫脹，家屬察覺異常后送至我院急診。急診X線檢查提示“右股骨頸骨折（GardenⅢ型）”，遂以“右股骨頸骨折”收入骨科病房。（二）既往史患者有10年高血壓病史，長期規(guī)律服用氨氯地平（5mg/日），血壓控制在130-140/70-80mmHg；5年前診斷為2型糖尿病，目前飲食控制聯(lián)合二甲雙胍（0.5gbid），空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-9mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦梗死等病史；無藥物過敏史。（三）個(gè)人及社會(huì)史退休前為小學(xué)教師，性格開朗，日常生活自理（買菜、做飯、打掃）；與老伴同住，子女均在外地工作，平時(shí)由老伴照顧；居家環(huán)境為老式居民樓，衛(wèi)生間無扶手，地面為普通瓷磚，無防滑墊。（四）入院查體T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/75mmHg；神清，痛苦面容；右下肢呈外旋畸形（約45°），右髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右下肢主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。浑p肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛；雙下肢無靜脈曲張，左下肢活動(dòng)正常。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白112g/L（偏低）；血生化：白蛋白35g/L（略低），總鈣2.1mmol/L（正常低限），空腹血糖6.5mmol/L；D-二聚體0.5mg/L（略高）；骨密度檢測（腰椎+髖部）：T值-2.8，提示骨質(zhì)疏松；骨盆CT三維重建：右股骨頸骨折，斷端移位明顯。（六）治療方案入院后完善術(shù)前檢查（排除手術(shù)禁忌），于入院第3天在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后返回病房，給予頭孢呋辛預(yù)防感染、帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛、低分子肝素抗凝、碳酸鈣D3補(bǔ)鈣等治療，目前術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，右下肢外展中立位皮牽引固定。三、護(hù)理評估護(hù)理評估是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，需從生理、心理、社會(huì)多維度全面分析患者需求。結(jié)合張某的病情，我們從以下方面進(jìn)行了系統(tǒng)評估：（一）生理評估疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS），患者靜息時(shí)VAS評分為4分，翻身或移動(dòng)右下肢時(shí)達(dá)7分，主訴“像有根針在骨頭里扎”，夜間因疼痛影響睡眠（入睡困難，每2-3小時(shí)醒1次）。

營養(yǎng)狀況：身高158cm，體重52kg（BMI20.8，正常范圍），但白蛋白35g/L（正常35-50g/L）、血紅蛋白112g/L（正常女性120-150g/L）提示存在輕度營養(yǎng)不良，與長期飲食控制（糖尿病飲食）、骨折后食欲下降有關(guān)。

皮膚狀況：全身皮膚完整，無壓瘡，但因術(shù)后需臥床，右髖部切口周圍皮膚紅腫（直徑約3cm），皮溫略高（36.8℃），需警惕感染；骶尾部、足跟部皮膚菲薄，局部受壓后易出現(xiàn)紅斑（Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分12分，屬于中風(fēng)險(xiǎn)）。

活動(dòng)能力：術(shù)后右下肢需保持外展中立位，主動(dòng)活動(dòng)僅能完成踝泵運(yùn)動(dòng)（足背伸、跖屈），床上翻身需家屬協(xié)助，日常生活能力（ADL）評分為45分（重度依賴）。

排泄功能：術(shù)后未解大便（已3天），主訴腹脹；小便自解，無尿頻、尿急、尿痛。（二）心理評估患者入院后表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，多次詢問“什么時(shí)候能走路？”“會(huì)不會(huì)殘疾？”，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)時(shí)會(huì)小聲嘆氣；對手術(shù)效果擔(dān)憂（“換了人工關(guān)節(jié)還能和以前一樣嗎？”），同時(shí)因子女不在身邊感到孤獨(dú)（“老伴年紀(jì)大了，我怕他照顧不好我”）。（三）社會(huì)支持評估家屬方面：老伴68歲，有高血壓病史（平時(shí)服藥控制），體力有限，對護(hù)理知識了解不足（如不會(huì)正確翻身、不知道如何觀察切口）；子女每周視頻聯(lián)系1-2次，經(jīng)濟(jì)條件良好，支持積極治療。

環(huán)境方面：居家衛(wèi)生間存在高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（無扶手、地面易濕滑），需指導(dǎo)改造；社區(qū)未提供上門護(hù)理服務(wù)，出院后主要依賴家庭照護(hù)。（四）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)合老年骨折患者常見并發(fā)癥，重點(diǎn)評估深靜脈血栓（D-二聚體升高、術(shù)后臥床）、肺部感染（長期臥床、咳嗽反射減弱）、壓瘡（Braden評分12分）、尿路感染（術(shù)后活動(dòng)減少、會(huì)陰部清潔難度增加）風(fēng)險(xiǎn)均為中高風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與右股骨頸骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、局部組織受壓、營養(yǎng)不良（低白蛋白血癥）有關(guān)。

軀體活動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛、肌肉萎縮有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡、尿路感染。

焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、缺乏疾病相關(guān)知識、家庭照護(hù)能力不足有關(guān)。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與糖尿病飲食限制、骨折后食欲下降、蛋白質(zhì)及鈣攝入不足有關(guān)。

知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉、預(yù)防跌倒、家庭護(hù)理相關(guān)知識。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了具體的護(hù)理目標(biāo)及實(shí)施措施，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評估與個(gè)性化調(diào)整。（一）急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)VAS評分降至3分以下，夜間睡眠不受疼痛干擾。措施：

-藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥）聯(lián)合鹽酸曲馬多（弱阿片類），觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛緩解情況（如VAS評分是否下降2分以上），注意胃腸道反應(yīng)（惡心、便秘）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用（頭暈）。

-非藥物鎮(zhèn)痛：①體位護(hù)理：保持右下肢外展15°-20°中立位，膝下墊軟枕（高度10-15cm），避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；②物理干預(yù)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)切口周圍予冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和疼痛；48小時(shí)后改為熱敷（溫度40-45℃，避免燙傷）促進(jìn)血液循環(huán)；③分散注意力：播放患者喜愛的戲曲（術(shù)前溝通得知患者愛聽越?。笇?dǎo)家屬陪聊回憶過往趣事，降低疼痛敏感度。（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；切口無感染跡象（紅腫消退，無滲液）。措施：

-壓瘡預(yù)防：①體位管理：每2小時(shí)翻身1次（健側(cè)臥位與平臥位交替），翻身時(shí)保持右下肢與軀體同步轉(zhuǎn)動(dòng)（“軸式翻身”），避免拖、拉、推；②減壓工具：骶尾部、足跟部使用泡沫敷料（如水膠體敷料），床墊更換為充氣式防壓瘡床墊；③皮膚觀察：每日2次檢查受壓部位皮膚（重點(diǎn)骶尾、髖部、足跟），記錄顏色、溫度變化，若出現(xiàn)紅斑則縮短翻身間隔至1小時(shí)；④營養(yǎng)支持：增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如雞蛋、魚肉、豆制品），遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod），提升皮膚修復(fù)能力。

-切口護(hù)理：每日2次觀察切口敷料（有無滲血、滲液），用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚（范圍距切口5cm），保持干燥；若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大（>5cm）或有膿性分泌物，立即報(bào)告醫(yī)生。（三）軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)可在助行器輔助下床邊站立；術(shù)后2周內(nèi)可獨(dú)立完成短距離（5-10米）行走。措施：

-早期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后24小時(shí)開始）：①踝泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者主動(dòng)背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)（像踩剎車一樣），每組20次，每天5-6組，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；②股四頭肌等長收縮：繃緊大腿肌肉（膝蓋下壓床面），保持5秒后放松，每組15次，每天4組，預(yù)防肌肉萎縮；③臀部肌肉收縮：收縮肛門及臀部肌肉，保持3秒后放松，每組10次，每天3組，增強(qiáng)核心肌群力量。

-漸進(jìn)式活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第3天（疼痛緩解后），協(xié)助患者坐起（床頭搖高30°-45°），雙腿下垂于床沿（每次5-10分鐘，每天2次），觀察有無頭暈（防體位性低血壓）；術(shù)后第5天，使用助行器輔助站立（家屬/護(hù)士在旁保護(hù)），每次30秒-1分鐘，逐漸延長至5分鐘；術(shù)后第7天，在病房內(nèi)進(jìn)行短距離行走（步幅不宜過大，避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲）。（四）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、尿路感染發(fā)生。措施：

-深靜脈血栓（DVT）：①機(jī)械預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每天2次，每次30分鐘；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（中壓，膝下型）；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IUqd），監(jiān)測凝血功能（INR維持在1.5-2.5）；③觀察指標(biāo)：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值>2cm或出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高、疼痛，立即報(bào)告醫(yī)生。

-肺部感染：①呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（用鼻深吸氣，鼓腹，用口緩慢呼氣，縮唇如吹口哨），每天3次，每次10分鐘；②咳嗽排痰：術(shù)后6小時(shí)開始，協(xié)助患者按壓切口（雙手墊軟枕按壓），深吸氣后用力咳嗽（有效咳嗽），必要時(shí)霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；③環(huán)境管理：保持病房濕度50%-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免冷空氣直吹患者。

-尿路感染：①會(huì)陰護(hù)理：每日2次用溫水清洗會(huì)陰部（從前向后），大便后及時(shí)清潔；②飲水指導(dǎo)：每日飲水量1500-2000ml（心腎功能正常情況下），避免憋尿；③觀察尿液：注意顏色（澄清淡黃色）、氣味（無異味），若出現(xiàn)尿頻、尿急或尿液渾濁，及時(shí)留取尿常規(guī)。（五）焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分<50分），能主動(dòng)配合治療護(hù)理。措施：

-心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“怕拖累家人”“擔(dān)心手術(shù)效果”），用成功案例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有位70歲的奶奶做了同樣的手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)能自己買菜了”）；解釋手術(shù)原理（“人工股骨頭是鈦合金的，很耐用，正常活動(dòng)沒問題”），降低認(rèn)知偏差。

-家庭支持：指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理技能（如翻身、拍背），并肯定其照護(hù)價(jià)值（“您每天陪她聊天，她心情好多了，恢復(fù)也會(huì)更快”）；聯(lián)系子女增加視頻頻率（建議每天1次），讓患者感受到家庭支持。（六）營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：住院期間白蛋白升至38g/L以上，血紅蛋白升至120g/L，體重穩(wěn)定。措施：

-飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化食譜（兼顧糖尿病與骨折需求）：早餐：牛奶200ml+煮雞蛋1個(gè)+全麥面包1片；午餐：清蒸魚（100g）+豆腐湯（200ml）+雜糧飯（50g）+炒菠菜（200g）；加餐：無糖酸奶100g；晚餐：雞胸肉（80g）+南瓜粥（150ml）+涼拌黃瓜（150g）。

-營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑口服維生素D（800IU/日）促進(jìn)鈣吸收，若食欲差可短期使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如整蛋白型營養(yǎng)粉，每次25g沖飲，每天2次）。（七）知識缺乏目標(biāo)：出院前掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)、家庭防跌倒措施及自我監(jiān)測方法。措施：

-一對一宣教：用圖片+示范講解康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作（如踝泵運(yùn)動(dòng)的正確姿勢），強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)，不急于求成”；演示家庭環(huán)境改造（衛(wèi)生間安裝扶手、地面鋪防滑墊、移除過道雜物）。

-發(fā)放手冊：制作圖文版《老年骨折康復(fù)指南》，包含“每日活動(dòng)時(shí)間表”“疼痛管理小技巧”“異常情況識別（如切口紅腫、下肢腫脹）”等內(nèi)容，方便家屬查閱。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年骨折患者因生理功能衰退、術(shù)后臥床等因素，易發(fā)生多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察并提前干預(yù)。結(jié)合張某的情況，我們總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及護(hù)理對策：（一）深靜脈血栓形成（DVT）觀察要點(diǎn)：①雙下肢是否對稱（周徑差>2cm）；②患肢皮膚是否發(fā)紅、皮溫是否升高（比對健側(cè)）；③患者是否主訴“小腿發(fā)緊、脹痛”（Homan征：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。

護(hù)理對策：除前述預(yù)防措施外，若懷疑DVT，立即制動(dòng)患肢（避免按摩、熱敷以防血栓脫落），通知醫(yī)生行下肢血管超聲檢查；確診后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如華法林），監(jiān)測INR值，觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便）。（二）肺部感染觀察要點(diǎn)：①體溫是否升高（>37.5℃）；②咳嗽性質(zhì)（是否有痰，痰量、顏色）；③呼吸頻率（>20次/分）、是否有呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺）。

護(hù)理對策：若出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃痰，立即留取痰培養(yǎng)+藥敏；指導(dǎo)患者深呼吸后咳嗽（每2小時(shí)1次），必要時(shí)使用吸痰器；避免受涼（增減衣物時(shí)遮擋胸背部）。（三）壓瘡觀察要點(diǎn)：①受壓部位皮膚是否出現(xiàn)紅斑（指壓不褪色）；②皮膚是否破損（表皮脫落、出現(xiàn)水皰）；③深部組織是否受損（潰瘍形成、可見皮下脂肪）。

護(hù)理對策：一旦發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（紅斑），立即使用泡沫敷料保護(hù)，縮短翻身間隔至1小時(shí)；若出現(xiàn)水皰（Ⅱ期），用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋銀離子敷料（抗菌）；若潰瘍形成（Ⅲ-Ⅳ期），需請傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，進(jìn)行清創(chuàng)、負(fù)壓吸引等處理。（四）尿路感染觀察要點(diǎn)：①排尿時(shí)是否有燒灼感；②尿液是否渾濁、有異味；③尿常規(guī)是否提示白細(xì)胞升高（>5個(gè)/HP）。

護(hù)理對策：鼓勵(lì)患者多飲水（白天每2小時(shí)喝1杯溫水），避免長時(shí)間留置導(dǎo)尿（張某術(shù)后未插尿管，需表揚(yáng)其“能自己解小便，真厲害”）；若出現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星），并堿化尿液（口服碳酸氫鈉）。七、健康教育健康教育是促進(jìn)患者康復(fù)、降低再跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們針對張某的需求，從“院內(nèi)-出院-長期”三個(gè)階段制定了教育內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)家屬參與和可操作性。（一）院內(nèi)教育（術(shù)后至出院前）康復(fù)訓(xùn)練：示范并指導(dǎo)患者及老伴完成踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等基礎(chǔ)動(dòng)作，要求家屬每日監(jiān)督練習(xí)（“您記著，上午和下午各做2組，每組20次”）。

疼痛管理：教會(huì)患者使用VAS評分自我評估（“您覺得疼的時(shí)候，在紙上畫條線，0是不疼，10是最疼，畫個(gè)點(diǎn)告訴我”），并告知何時(shí)需要報(bào)告護(hù)士（“如果疼得睡不著，或者吃了藥還疼，一定要說”）。

切口護(hù)理：演示如何觀察敷料（“如果看到紗布上有滲血，像硬幣那么大，就要找護(hù)士”），指導(dǎo)保持切口干燥（“洗澡時(shí)用防水貼蓋住，不要搓揉”）。（二）出院教育（出院當(dāng)天）藥物指導(dǎo)：詳細(xì)說明每種藥物的作用、劑量、時(shí)間（“鈣片要在飯后吃，和降壓藥隔開1小時(shí)；抗凝藥每天固定時(shí)間打，最好早上8點(diǎn)”），強(qiáng)調(diào)不能自行停藥（“尤其是抗凝藥，停了容易長血栓”）。

飲食指導(dǎo)：發(fā)放“高鈣飲食清單”（牛奶、蝦皮、芝麻、深綠色蔬菜），提醒避免高糖、高鹽（“雖然您有糖尿病，但骨折后也要保證營養(yǎng)，水果可以吃蘋果、梨，每次100g”）。

活動(dòng)指導(dǎo)：明確3個(gè)月內(nèi)避免的動(dòng)作（“不要蹺二郎腿，不要彎腰撿東西，坐椅子要選高一點(diǎn)的（超過膝關(guān)節(jié)）”），建議使用助行器（“剛開始走路一定要用，等穩(wěn)當(dāng)了再換成拐杖”）。（三）長期教育（出院后1-3個(gè)月）家庭環(huán)境改造：指導(dǎo)家屬重點(diǎn)改造衛(wèi)生間（安裝L型扶手、地面鋪防滑墊）、臥室（床高以坐時(shí)膝關(guān)節(jié)90°為宜，床旁放夜燈）、客廳（