醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患

者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守

的一系列制度。為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全,

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，結(jié)合我

院質(zhì)量安全工作實(shí)際，對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)

化和規(guī)范，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施細(xì)則

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)

師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助

檢查，作出初步診斷和處理，并做好病歷記錄。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)

積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療同

時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

（三）診斷為非本科疾患，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，同意接收

后，及時(shí)轉(zhuǎn)入其他科室診療。

（四）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，不得以任何

理由拒絕對(duì)患者救治，延誤搶救時(shí)機(jī)。

（五）涉及多科室的危重患者，在未明確由哪一科室主管之前，

除首診科室負(fù)責(zé)診治外，首診科室、首診醫(yī)師和相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)

行急危重癥患者搶救制度，協(xié)同搶救，并做好病歷記錄。

（六）首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前原則上不得

轉(zhuǎn)院。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排

醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。如因床位、設(shè)備和技術(shù)條件限制需轉(zhuǎn)院治療者，

應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員親自查看患者，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)于需

要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并與接

收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均做好交代和妥善

安排。

（七）首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

（八）首診醫(yī)師在診治患者過程中，特別是對(duì)于急危重癥患者，

要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科（或總值班）協(xié)調(diào)組織相關(guān)

人員會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理

由推諉或拒絕。

二、三級(jí)查房制度實(shí)施細(xì)則

（-）我院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。

三個(gè)不同級(jí)別（即一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）醫(yī)師中，三級(jí)醫(yī)師可以為正（副）

主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不

限于主治醫(yī)師，一級(jí)醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。

（二）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)當(dāng)有下級(jí)醫(yī)師及護(hù)理人員參加。查房

前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)

告及必需的檢查檢驗(yàn)器材等。必要時(shí)事前查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，以提高

查房質(zhì)量。

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（三）查房時(shí)一，主管醫(yī)師簡要匯報(bào)病例、當(dāng)前病情，并提出需要

解決的問題。上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下

一步診療意見。

（四）急危重癥患者，入院24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房；一般患

者入院后，三級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過入院72小時(shí)。

（五）上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由上級(jí)醫(yī)師親自書寫，也可由下級(jí)醫(yī)

師書寫，但查房醫(yī)師必須審核、修改后簽字。

（六）三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

1.查房頻次：科主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查

房。三級(jí)醫(yī)師，每周至少查房2次；二級(jí)醫(yī)師，每周至少查房3次；

一級(jí)醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也

可由值班醫(yī)師代查。對(duì)于急、危、重癥等特殊患者，適當(dāng)增加查房頻

次。

2.三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)

培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例，審查新

入院及急、危、重癥患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療、

新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、

指導(dǎo)實(shí)踐；利用典型、特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)

診療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。

3.二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有一級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)

習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超

過入院48小時(shí)一；對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方

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案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對(duì)新入院、

診斷不明或治療效果不好的患者，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因；

對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出切實(shí)可行的處理措

施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房；疑難或特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)

責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度

及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正；注意聽取醫(yī)護(hù)人

員和患者對(duì)診療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)

助科主任或上級(jí)醫(yī)師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；協(xié)助護(hù)士長

做好病房管理。

4.一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：對(duì)危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后

患者進(jìn)行重點(diǎn)查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)

責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各

種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診

斷要點(diǎn)、治療原則、療效判定，分析檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一

步檢查或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并

開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者及

家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

（七）護(hù)理部、藥劑科應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理、藥師查房計(jì)劃。查房重點(diǎn)

突出，具有專業(yè)特點(diǎn)，要圍繞新技術(shù)、新項(xiàng)目開展，要注重總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

教訓(xùn)，通過查房，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理、藥事管理水平。

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三、會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

（一）凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、涉及其它學(xué)科或?qū)I(yè)

的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

（二）會(huì)診醫(yī)師須做到：

1.詳細(xì)閱讀病歷，充分了解患者病情，親自診查患者，提出需要

補(bǔ)充和完善的必要檢查。

2.會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)、規(guī)范書寫會(huì)診記錄，提出具體診療意見和治

療方案。申請(qǐng)科室應(yīng)詳細(xì)填寫會(huì)診申請(qǐng)，內(nèi)容包括患者情況、邀請(qǐng)會(huì)

診理由及會(huì)診需要解決的問題以及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師、邀請(qǐng)會(huì)診日期、時(shí)

間；受邀科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問并書寫查看患者詢問的病史、具體

查體所見、會(huì)診診斷、會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間

及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

3.對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)本科上

級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會(huì)診。

4.會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。

5.嚴(yán)禁醫(yī)師不親自診查患者，電話會(huì)診。

（三）院內(nèi)會(huì)診。

院內(nèi)會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普

通））、全院會(huì)診和急診會(huì)診。

1.科內(nèi)會(huì)診

對(duì)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，可由主管醫(yī)師主動(dòng)提出，

醫(yī)療組長或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)一步會(huì)診、討論、

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統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)

準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

2.科間會(huì)診

(1)門診會(huì)診：門診就診患者根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)

專科門診者，接診醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的癥狀、體征、既

往病史、初步診斷、會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在

門診病歷上，并簽署全名和日期。屬本科疾病的，由會(huì)診醫(yī)師處理；

不屬于本科疾病的，可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診：住院患者根據(jù)病情，需要申請(qǐng)其他科室會(huì)診協(xié)

助治療或明確診斷。申請(qǐng)科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，明確會(huì)診目的

及要求，提供簡要病史、癥狀、體征、必要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果；原則

上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診

意見，共同研究治療方案。被邀請(qǐng)科室安排熟悉本專業(yè)理論及技術(shù)操

作，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、態(tài)度認(rèn)真的總住院或二級(jí)及以上醫(yī)

師，在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，如遇疑難或復(fù)雜

病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會(huì)診，盡快提出會(huì)診意見，并書寫

會(huì)診記錄。不得敷衍了事，不得推諉扯皮延誤治療。

(3)科室會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師直至科

主任。如仍不能達(dá)成一致，上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

3.全院會(huì)診

對(duì)危、重、疑難、特殊病例或涉及多學(xué)科需院內(nèi)多個(gè)科室會(huì)診的,

必須先行科室內(nèi)討論，明確會(huì)診理由和會(huì)診目的后，由科室向醫(yī)務(wù)科

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提出申請(qǐng)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家并根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診科室需要參與會(huì)診；

申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將患者病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；申請(qǐng)會(huì)診科

室的主任或醫(yī)療組長須參加會(huì)診討論。

4.急診會(huì)診

（1）對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患

者，由經(jīng)治（主管）醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師

同意，并在申請(qǐng)單上注明“急”字；申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)爭分奪秒采取最基本

的搶救措施對(duì)患者施救。特殊情況下可電話邀請(qǐng)，并做好記錄。

⑵會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到急會(huì)診請(qǐng)求后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行

會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難或復(fù)雜病

例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會(huì)診，及時(shí)出具診療意見。申請(qǐng)醫(yī)

師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及患者搶救工作。

5.院外（含遠(yuǎn)程）會(huì)診

院外（含遠(yuǎn)程）會(huì)診分為邀請(qǐng)外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診和本

院醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

（1）邀請(qǐng)外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

①診療過程中，本院暫時(shí)不能診斷的疑難病例或患者要求等原

因，需要邀請(qǐng)外院專家（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，應(yīng)向患者或家屬說明會(huì)診

目的、會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者或家屬同意后，經(jīng)科主任同意，報(bào)

醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（突發(fā)災(zāi)害性事件醫(yī)療除外）。

②請(qǐng)外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，需向邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)出《會(huì)診

邀請(qǐng)函》，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)專業(yè)及技術(shù)職稱、

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會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科公章。用電話

或者電子郵件、微信等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

③有下列情形之一的，不得提出（遠(yuǎn)程）會(huì)診邀請(qǐng)：會(huì)診邀請(qǐng)超

出我院診療科目或者超出本院執(zhí)業(yè)范圍的；我院的技術(shù)力量、設(shè)備、

設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)

師執(zhí)業(yè)范圍的。

④邀請(qǐng)外院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，需提前準(zhǔn)備如下資料：病歷摘要,

各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查及影像報(bào)告單（電子版或復(fù)印件），各種影像和病理資

料。遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)間確定后，醫(yī)務(wù)科及時(shí)通知主管醫(yī)師，攜帶必要的檢

查資料，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)遠(yuǎn)程會(huì)診室，做好會(huì)診準(zhǔn)備。

⑤邀請(qǐng)外院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，先由主管醫(yī)師匯報(bào)病例，回答專

家提問，可結(jié)合臨床進(jìn)行咨詢討論，必要時(shí)請(qǐng)患者參與。

⑥主管醫(yī)師參考專家的會(huì)診意見，結(jié)合本院實(shí)際和患者病情進(jìn)

展，確定選擇具體實(shí)施的診治方案，按要求記錄整理會(huì)診資料及意見

并歸入病案中保存。

（2）本院醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診遵

循《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《白銀市第一人民醫(yī)院會(huì)診工作

管理辦法》或遠(yuǎn)程會(huì)診有關(guān)規(guī)定。

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四、分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施細(xì)則

（一）各臨床科室根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力，由醫(yī)護(hù)

人員共同確定護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)患者病情和自理能力的變化，及時(shí)動(dòng)

態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

（二）主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，及時(shí)作好

相應(yīng)標(biāo)記，并開展不同級(jí)別和不同專科的護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)心和

愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

（三）護(hù)理級(jí)別

1.依據(jù)患者病情和（或）自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二

級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。

2.分級(jí)方法

（1）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

⑵根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級(jí)。

（3）醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理級(jí)

別。

（4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理

級(jí)別。

3.分級(jí)依據(jù)及護(hù)理要求

（1）特級(jí)護(hù)理

①符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：維持生命、實(shí)施搶救性治

療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)

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護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患

者。

②護(hù)理要求：

A.專人晝夜觀察病情，24小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃；

將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置在搶救室，備好急救藥品和物品，

落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。

B.全面做好護(hù)理評(píng)估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。

C.嚴(yán)密觀察患者病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

D.正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

E.按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄出入液量。

F.做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥。包括臥位合理，舒適

安全，符合治療需要；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護(hù)

理，每日給予口腔護(hù)理2-3次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗

臉，保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生;

床上溫水擦浴每2-3日1次；協(xié)助患者翻身，至少2小時(shí)一次（病情

危重限制翻動(dòng)者例外），仔細(xì)觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好床

旁交接班；做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o(hù)理常規(guī)執(zhí)行,

及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，

防止誤吸、嗆咳等；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清

潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次。

G.對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施床頭交接班。

H.使用特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

10

⑴一級(jí)護(hù)理

①符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者;手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格

臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。

②護(hù)理要求。

A.患者嚴(yán)格臥床休息。

B.每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征。

C.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施,并觀察用藥后反應(yīng)。

D.按病情需要，配備急救用藥。

E.根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好各項(xiàng)護(hù)理并記錄。

F.按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，有效預(yù)防

并發(fā)癥；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日2次;

保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；做好

大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次；

做好飲食管理和生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者進(jìn)食水及服藥。

G.做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

H.使用一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

⑵二級(jí)護(hù)理

①符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診

斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定、仍需臥床,

且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中

度依賴的患者。

11

②護(hù)理要求

A.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

B.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

C.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

D.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

E.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

F.使用二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

⑶三級(jí)護(hù)理

①病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，

可確定為三級(jí)護(hù)理。

②護(hù)理要求

A每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

B根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

C根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

D提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

E.使用三級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

4.自理能力分級(jí)

采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大

便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)

行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、

輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)。

12

五、值班和交接班制度實(shí)施細(xì)則

（一）各臨床、醫(yī)技、護(hù)理以及提供診療支持的后勤保障部門等

實(shí)行二十四小時(shí)值班制，各科室、各部門應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、

值班人員資質(zhì)和人數(shù)。

（二）醫(yī)院實(shí)行行政總值班制度。總值班由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格

的院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)職能部門人員擔(dān)任。

（三）值班人員應(yīng)提前到崗，與前一班值班人員進(jìn)行工作交接，

并在交班記錄本書寫交接班內(nèi)容，共同簽字確認(rèn)。各級(jí)值班人員值班

期間應(yīng)保持通訊暢通。

（四）臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作，根據(jù)科室臨床工作需要

設(shè)一、二線值班醫(yī)師，可根據(jù)科室床位規(guī)模和收治患者情況，單獨(dú)或

聯(lián)合值班；臨床科室可根據(jù)本專業(yè)工作需要，安排三級(jí)醫(yī)師擔(dān)任三線

值班。臨床各科室、醫(yī)技、護(hù)理以及提供診療支持的后勤保障部門應(yīng)

及時(shí)將本科室排班表抄報(bào)相應(yīng)主管部門備案，主管部門定期向全院公

布值班和總值班情況。

（五）臨床值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受前一班各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)

療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危重患

者等重點(diǎn)患者，應(yīng)做好床旁交接班。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在交接班記錄本

記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（六）臨床各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院患者情況，危重患者的

病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)患者情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班

13

本，并做好口頭交班。下一班接班醫(yī)師未到時(shí)、上一班交班醫(yī)師不得

離開崗位。

1.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處

理，對(duì)急診入院的患者及時(shí)檢查，書寫病歷及各項(xiàng)醫(yī)療文書，給予必

要的醫(yī)療處理。若需緊急救治，應(yīng)積極參與。值班開展的所有診療活

動(dòng)要按照規(guī)定及時(shí)記入病歷。

2.值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告制度，對(duì)危重患者及時(shí)請(qǐng)示

上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)不能自行解決的疑難問題必須

及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

3.值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開。患者或家屬反

映病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以解答或處理，必要時(shí)查看患者。護(hù)理人員請(qǐng)查

看患者時(shí)，應(yīng)立即前往巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。一

線值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時(shí)一，必須向二線醫(yī)師及值班護(hù)士說明

去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡(luò)，完成任務(wù)后及時(shí)返回。各級(jí)值班醫(yī)師

值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。

4.值班醫(yī)師在交班前，要認(rèn)真完成書面交接班記錄，重點(diǎn)記錄危

重患者的病情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查

及處理，手術(shù)患者情況，死亡患者搶救和其他事項(xiàng)。

5.病區(qū)每日晨會(huì)集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加。

一線值班醫(yī)師要匯報(bào)新收（包括轉(zhuǎn)入）患者數(shù)量及病情概要，包

括簡要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷等；新收危重患者主要

病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸、注意

14

事項(xiàng)、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病

情變化、處理經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、注意事項(xiàng)等；原有普通患者的特殊情況；

圍手術(shù)期患者情況，含術(shù)后患者、當(dāng)天擬手術(shù)患者情況等。值班醫(yī)師

要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他

需要說明的事項(xiàng)。重點(diǎn)情況應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師特別說明。二線值班醫(yī)師對(duì)

一線值班醫(yī)師交班內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或更正，簡要分析危重患者病情。科

主任根據(jù)交接班情況，予以點(diǎn)評(píng)和布置工作。

6.醫(yī)師要嚴(yán)格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值

班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報(bào)科主任同意后方可換班，并向醫(yī)

務(wù)科做好備案。

7.藥房、檢驗(yàn)、放射、超聲等臨床輔助科室，須根據(jù)情況安排好

值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

8.非本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，如試用期、進(jìn)修及實(shí)習(xí)期的醫(yī)務(wù)人員

不允許獨(dú)立值班，不允許獨(dú)立從事臨床診療工作。

六、疑難病例討論制度實(shí)施細(xì)則

（一）疑難病例范圍包括：門診患者就診3次未確定診斷者、住院

患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)

重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；

疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；病情復(fù)雜、涉及多

個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病

例；涉及重大疑難手術(shù)的病例；涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉

15

及重大手術(shù)治療者；非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危

及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向

以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。

（二）疑難病例討論應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)科組織開展討論。討論會(huì)原

則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或院

外人員參加。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人為二級(jí)醫(yī)師。

（三）討論時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)告病例、提出討論目的及意見；上

級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情；參加討論人員逐級(jí)提出診療意見；

主持人做病例討論總結(jié)，并根據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論

內(nèi)容記錄在《疑難病例討論記錄本》中，主持人審核簽字。

（四）疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)于當(dāng)天書寫疑難病例討

論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論做出總結(jié)和提出下一步診療方

案，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。

（五）如科室討論后診斷仍不明確，需提請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診

或院外會(huì)診進(jìn)行討論。

七、急危重癥患者搶救制度實(shí)施細(xì)則

（一）急、危、重癥患者范圍包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:

病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p

害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

（二）急、危、重患者的搶救工作，一般由科主任或三級(jí)醫(yī)師負(fù)

責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師不在時(shí)，由級(jí)別最高的醫(yī)

16

師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或三級(jí)醫(yī)師，特殊患者或需

多學(xué)科協(xié)同搶救的患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同

搶救。

（三）對(duì)急、危、重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口

推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科

病情的邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

（四）參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，

各司其職，堅(jiān)守崗位，要服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，對(duì)搶救患

者有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者。

（五）參加搶救工作的護(hù)理人員執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)

密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；

執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)無誤后執(zhí)行，所用藥品的

空安甑經(jīng)二人核對(duì)后方可棄用，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

（六）需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或主管副

院長等組織搶救，并指定主持搶救人員。參加多學(xué)科搶救患者的各科

醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于患者搶救。

（七）對(duì)于病情危重患者要填寫病危（病重）通知單，及時(shí)、認(rèn)

真向患者家屬講明病情及預(yù)后，取得家屬的配合并簽字。病危通知單

要一式兩份，一份放入病歷中，一份交患者家屬。

（八）群體性事件、突發(fā)事件或特殊人群的急危重癥患者，除積

極進(jìn)行搶救以外，要執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，工作時(shí)間應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或

17

保衛(wèi)科報(bào)告，非工作時(shí)間向醫(yī)院總值班報(bào)告，相關(guān)部門根據(jù)情況必要

時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和公安部門。

（九）醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶

救設(shè)備和藥品可用。搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室

及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作需要，要給予充分支持和保證。

（十）急危重癥患者按照急診綠色通道管理制度實(shí)行優(yōu)先救治。

（十一）急危重癥患者需要轉(zhuǎn)院的，經(jīng)科主任同意后通過醫(yī)務(wù)科

聯(lián)系，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步救治。

（十二）搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)

間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度實(shí)施細(xì)則

（一）除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院手術(shù)病

例均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討

論。

（二）醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)分級(jí)管理目錄。根據(jù)臨

床科室技術(shù)能力、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)難度及患者病情將術(shù)前討論的范圍

劃分為手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論及多學(xué)科

討論等。各臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍

并報(bào)醫(yī)務(wù)科審定、備案。

（三）二級(jí)及以下級(jí)別手術(shù)的術(shù)前討論一般由三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師組

織手術(shù)組、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)或病區(qū)內(nèi)討論；患者病情較重、三級(jí)及以上級(jí)別

18

手術(shù)，應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師及以上人員組織在病區(qū)內(nèi)、全科或多學(xué)科范圍內(nèi)

討論。重大疑難、新開展手術(shù)、特殊情況、風(fēng)險(xiǎn)較高病例，應(yīng)由科主

任或三級(jí)醫(yī)師組織手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加討論，必

要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。邀請(qǐng)外院專家作為術(shù)者

的，術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。

（四）討論內(nèi)容包括：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥;

患者全身情況及重要臟器功能評(píng)價(jià)；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、用藥、

耗材、血源等；手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措

施；麻醉方式、鎮(zhèn)痛選擇；術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和處理；與患者

及家屬的溝通情況等。

（五）術(shù)前討論要及時(shí)進(jìn)行，術(shù)前討論后因病情發(fā)生變化暫停手

術(shù)者術(shù)前應(yīng)再次進(jìn)行討論，做好記錄，并隨同病歷歸檔。

九、死亡病例討論制度實(shí)施細(xì)則

（-）科室對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，分析原因、總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

（二）死亡病例討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例必

須在有尸檢報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行再次討論。

（三）死亡病例討論必須由科主任主持，科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參加，

必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。

（四）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病例；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師

匯報(bào)搶救經(jīng)過；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的

19

問題；其他醫(yī)務(wù)人員分別對(duì)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)和不足進(jìn)行分析；科主

任、三級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足等進(jìn)行全面、深

入分析，提出改進(jìn)意見和措施。

（五）死亡病例討論結(jié)束后，由主管醫(yī)師按照病歷書寫規(guī)范要求

及時(shí)書寫死亡病例討論記錄，由主持人審核簽字確認(rèn)。

（六）死亡病歷討論情況還須記入《死亡病例討論本》中，每次

死亡病例討論內(nèi)容，由科室指定醫(yī)師歸納記錄，妥善保存。

（七）科室定期對(duì)死亡討論病歷匯總分析，報(bào)送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科

及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

十、查對(duì)制度實(shí)施細(xì)則

（-）臨床及相關(guān)科室

1.開具醫(yī)囑/處方/進(jìn)行診療操作時(shí)一，應(yīng)查對(duì)患者身份，至少使用

兩種身份標(biāo)識(shí)，如姓名、年齡、住院號(hào)等。床號(hào)不能作為患者身份確

認(rèn)的標(biāo)識(shí)。

2.處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑開具是否規(guī)范，確認(rèn)無誤后執(zhí)行并簽

名。有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。

3.各科室在執(zhí)行治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行掃描條碼確認(rèn)。

4.配置藥品時(shí)，配置前檢查藥品名稱、劑量和質(zhì)量，有無變質(zhì)、

變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號(hào)。若存在疑問或不符合要

求，不得使用。配置后檢查藥物性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。

20

5.用藥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。其中，“三查”是指給

藥前、給藥中、給藥后進(jìn)行檢查；“七對(duì)”是對(duì)姓名、住院號(hào)、藥名、

劑量、濃度、時(shí)間、方法進(jìn)行核對(duì)。

⑴凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，試驗(yàn)結(jié)果

應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用；

⑵對(duì)患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；

⑶藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對(duì)后給藥；

（4）搶救時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。

⑸使用麻醉藥品、I類精神藥品等特殊藥品時(shí)、按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.輸血時(shí)，輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護(hù)人員按照“三查八對(duì)”

制度，準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息?！叭椤奔床檠旱挠行?、血

液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損?！鞍藢?duì)”即對(duì)姓名、床號(hào)、住

院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液

的型號(hào)種類、血量。輸血時(shí)須注意觀察，確保輸血安全。

7.其他診療操作時(shí)，查對(duì)患者身份、診療操作項(xiàng)目、部位、用品

等。

（二）手術(shù)室或介入導(dǎo)管室

1.接患者時(shí)，要查對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院

號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等。

2.患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，執(zhí)行手術(shù)

安全核查制度。

21

3.凡涉及體腔或深部組織的手術(shù)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要在術(shù)前

與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士核對(duì)后，填寫病理

單送檢。

5.對(duì)手術(shù)使用的各種體內(nèi)植入物，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行

逐一核查。

6.查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（三）藥學(xué)部門

1.調(diào)劑處方時(shí)，查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、

劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合

理性，對(duì)臨床診斷。

2.發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法

與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)

藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注

意事項(xiàng)。

（四）輸血科

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)時(shí)，執(zhí)行兩人“雙查雙簽”，一人工

作時(shí)重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血者共同查對(duì)姓名、性別、科室、床號(hào)、住院

號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）包裝（血站名稱及其許可證

號(hào)，獻(xiàn)血者的編號(hào)或條形碼、血型，血液種類和劑量，采血日期及時(shí)

間，有效日期及時(shí)間，血袋編號(hào)或條形碼，存儲(chǔ)條件）、血液外觀。

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（五）檢驗(yàn)科

1.采集標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)患者身份、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2.接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號(hào)）、標(biāo)

本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符以及評(píng)價(jià)標(biāo)

本質(zhì)量。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

（六）病理科

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號(hào)）、標(biāo)

本、固定液。

2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

（七）醫(yī)學(xué)影像科（含電生理、影像中心、超聲醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)等

科室）

1.檢查時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目，姓名、年齡、科室、片號(hào)、部位、目

的。

2.治療時(shí)，查對(duì)治療項(xiàng)目，姓名、年齡、科室、部位、條件、時(shí)

間、角度、劑量。

3.使用造影劑時(shí)，執(zhí)行藥品查對(duì)制度。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

（A）消毒供應(yīng)中心

23

1.回收器械包時(shí)，查對(duì)器械、器具的名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。

2.滅菌后物品卸載時(shí)，查對(duì)包外膠帶變色與批量監(jiān)測(cè)是否合格、

包外信息（器械包名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌鍋號(hào)、鍋次、包

裝者）是否齊全，查對(duì)滅菌是否合格（壓力、溫度、時(shí)間等滅菌參數(shù)、

包外指示物及批量監(jiān)測(cè)），核查有無濕包及破損，有則不應(yīng)儲(chǔ)存與發(fā)

放。

3.發(fā)放器械包時(shí)，查對(duì)器械包所屬科室名稱，確認(rèn)無菌物品的有

效性及包裝完好性。滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、

失效日期、滅菌器編號(hào)、滅菌批次及包裝者姓名等內(nèi)容，滅菌效果的

監(jiān)測(cè)符合規(guī)范要求。核查封包是否嚴(yán)密，保持閉合完好性。

4.發(fā)放植入物時(shí)，還應(yīng)查對(duì)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，合格后方可發(fā)放。緊

急情況下滅菌植入物時(shí)一，使用含第5類化學(xué)指示物的生物PCD進(jìn)行監(jiān)

測(cè)，化學(xué)指示物合格可提前放行，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知通報(bào)使

用部門。

十一、手術(shù)安全核查制度實(shí)施細(xì)則

（-）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前

和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的

工作。

（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

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（三）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核

查。

（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或護(hù)士主持，三方共

同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1.麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與

標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立

情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)

植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2.手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備

情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3.患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)

手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等

內(nèi)容。

4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無

誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者

情況，下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

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（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院

患者《手術(shù)安全核查表》保存至少十五年。

（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全

核查制度的第一責(zé)任人。

（十）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況進(jìn)

行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)施細(xì)則

（一）手術(shù)分級(jí)

根據(jù)國家衛(wèi)健委制定的手術(shù)分級(jí)目錄建立符合我院實(shí)際情況的

手術(shù)分級(jí)參考目錄，并納入手麻系統(tǒng)管理。根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、

風(fēng)險(xiǎn)性、難易程度和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)：

1.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)。

2.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高的

手術(shù)。

3.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度，有一定

風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。

4.一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低，風(fēng)險(xiǎn)較低的手術(shù)。

（二）手術(shù)（操作）醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)依據(jù)《醫(yī)療權(quán)限授予與管理實(shí)施細(xì)

則》、《醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度》、《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)

授權(quán)管理制度》等，對(duì)手術(shù)（操作）醫(yī)師實(shí)行準(zhǔn)入與動(dòng)態(tài)管理。

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2.在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師可以越級(jí)進(jìn)

行手術(shù)，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

3.對(duì)符合條件的，由醫(yī)師提交手術(shù)（操作）資格申請(qǐng)，經(jīng)科室討

論、科主任審批同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核后交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員

會(huì)審批。

（三）醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)管理

1.醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每2年進(jìn)行一次授權(quán)。

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師開展相關(guān)級(jí)別手術(shù)（操作）的情況監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)

價(jià)，對(duì)每名醫(yī)師開展手術(shù)（操作）情況，包括手術(shù)（操作）例數(shù)、圍

手術(shù)期死亡情況、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、非計(jì)劃重返情況、隨訪

情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)同一類型手術(shù)（操作）一年

內(nèi)出現(xiàn)2次及以上技術(shù)能力問題造成醫(yī)療缺陷或糾紛時(shí)，暫停該醫(yī)師

該類型手術(shù)資格，造成嚴(yán)重后果的應(yīng)降一級(jí)手術(shù)操作資質(zhì)，直至取消

手術(shù)（操作）資格；重新恢復(fù)手術(shù)（操作）級(jí)別，需個(gè)人和科室提出

申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)考核后裁定。

（四）手術(shù)（操作）醫(yī)師技術(shù)檔案

醫(yī)師開展手術(shù)（操作）級(jí)別、定期評(píng)估授權(quán)情況進(jìn)入HRP系統(tǒng)，

納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案管理。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程

序。

27

（二）實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，科室討論通過，科主任審閱并簽字

同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（三）醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員

會(huì)進(jìn)行討論，審議通過后方可立項(xiàng)實(shí)施。屬于限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技

術(shù)，由醫(yī)務(wù)科按有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門備案；禁止開展國家或省禁

止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。

（四）新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置

預(yù)案。主管醫(yī)師必須向接受新技術(shù)和（或）新項(xiàng)目的患者履行相應(yīng)的

告知義務(wù)。

（五）科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可

能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。過程中所遇到的

各種問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反映。

（六）科室應(yīng)每季度向醫(yī)務(wù)科提交評(píng)估總結(jié)報(bào)告，內(nèi)容要包含新

技術(shù)核心項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等相關(guān)指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行

全程監(jiān)管。

（七）對(duì)不能按期完成的新技術(shù)新項(xiàng)目，項(xiàng)目主要完成人更換或

其他原因?qū)е滦录夹g(shù)和新項(xiàng)目無法繼續(xù)進(jìn)行的，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)向醫(yī)療

技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)詳細(xì)說明原因，由委員會(huì)決定延期、暫?；?/p>

終止。

（八）新技術(shù)和新項(xiàng)目按期完成，科室向醫(yī)務(wù)科提交相關(guān)材料，

由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)組織審批，審批通過后轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療

技術(shù)進(jìn)行管理。

28

十四、危急值報(bào)告制度實(shí)施細(xì)則

（一）危急值項(xiàng)目和范圍

檢驗(yàn)科、影像中心、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科、心電圖室等應(yīng)明確危

急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍，并定期調(diào)整。確定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍時(shí)一，

應(yīng)考慮不同專業(yè)科室對(duì)相關(guān)急危重癥搶救的需求，須經(jīng)臨床評(píng)定認(rèn)

可，并在全院范圍內(nèi)公開。

（二）危急值報(bào)告登記制度

醫(yī)院建立危急值報(bào)告登記制度，規(guī)范報(bào)告流程，統(tǒng)一制定《危急

值報(bào)告登記本》，各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室應(yīng)詳細(xì)記錄危急值處

理過程和相關(guān)信息。

醫(yī)院危急值報(bào)告采用電話、短信、醫(yī)生工作站提醒三種方式發(fā)送,

信息系統(tǒng)完整保留危急值報(bào)告、接收、確認(rèn)記錄。如檢查檢驗(yàn)科室在

規(guī)定時(shí)限內(nèi)未收到“危急值接收確認(rèn)信息”，應(yīng)立即進(jìn)行電話報(bào)告。

危急值報(bào)告“確認(rèn)接受時(shí)限”由臨床組織評(píng)定，最長不超過30分鐘。

（三）外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或病理檢查存在危急值項(xiàng)目的，由合作方

電話通知檢驗(yàn)科、病理科，相關(guān)科室按照醫(yī)院危急值處理流程進(jìn)行處

理，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)

接收危急值。

（四）“危急值”發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)、復(fù)檢、報(bào)告

1.檢驗(yàn)科、影像中心、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科、心電圖室等工作人

員應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“危急值”。

29

2.發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查結(jié)果符合危急值報(bào)告范圍時(shí)，檢驗(yàn)檢查人員應(yīng)立

即確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備是否正常，檢驗(yàn)檢查過程是否符合操作規(guī)范，

操作是否正確，質(zhì)控是否在控；相關(guān)信息（包括患者姓名、科室、住

院（門診）號(hào)、診斷、標(biāo)本、檢測(cè)檢查項(xiàng)目等）是否有誤，儀器傳輸

是否有誤；檢測(cè)的原始標(biāo)本采集是否合格且儲(chǔ)存條件、儲(chǔ)存時(shí)間是否

正確。

3.在確認(rèn)檢驗(yàn)檢查過程中各環(huán)節(jié)無異常，檢測(cè)檢查系統(tǒng)處于正常

狀態(tài)后，對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本若室內(nèi)質(zhì)控在控情況下，應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，

必要時(shí)須重新采集標(biāo)本。

4.對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本復(fù)檢結(jié)果無誤后或非檢驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”報(bào)告，

實(shí)行雙人雙簽字確認(rèn)，立刻通過電話報(bào)告患者就診科室的相關(guān)人員。

并將“危急值”信息進(jìn)行專冊(cè)登記記錄，在檢查檢驗(yàn)報(bào)告單“危急值”

項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章，報(bào)告單上標(biāo)注“已通知”字樣。鼓勵(lì)

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息系統(tǒng)報(bào)告“危急值”。檢驗(yàn)科、病理科應(yīng)

妥善保留標(biāo)本以便備查。

危急值報(bào)告流程。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院患者檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目“危急值”報(bào)告流程。

（五）門診患者危急值報(bào)告流程

門診在接到“危急值”報(bào)告時(shí)、報(bào)告接收人應(yīng)當(dāng)復(fù)讀、確認(rèn)危急

值結(jié)果，并在《危急值結(jié)果報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者唯一性識(shí)別

信息、危急值項(xiàng)目名稱及危急值、報(bào)告接收時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告

30

人所在部門名稱及報(bào)告人識(shí)別信息、接收人所在部門名稱及接收人識(shí)

別信息等。報(bào)告接收人應(yīng)及時(shí)通知該患者的接診醫(yī)師。

接診醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)

告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部或醫(yī)務(wù)科報(bào)告,

值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)幫助尋找該患者，并負(fù)

責(zé)跟蹤落實(shí)。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集

有問題時(shí)，應(yīng)立即與檢驗(yàn)或檢查科室溝通，決定是否重新采集標(biāo)本送

檢或進(jìn)行復(fù)查，對(duì)于需要復(fù)檢的項(xiàng)目，盡快安排復(fù)檢；如檢查結(jié)果與

病情相符或?qū)?fù)查結(jié)果無異議，接診醫(yī)師應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相

應(yīng)措施。必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。接診醫(yī)師應(yīng)將對(duì)“危

急值”報(bào)告的處理過程記錄到門診病歷中?！拔＜敝怠眻?bào)告接收人負(fù)

責(zé)跟蹤落實(shí)，并做好相應(yīng)登記。

（六）住院患者危急值報(bào)告流程

臨床科室接收到“危急值”報(bào)告后，報(bào)告接收人應(yīng)當(dāng)復(fù)讀、確

認(rèn)危急值結(jié)果，并在《危急值結(jié)果報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者唯一

性識(shí)別信息、、危急值項(xiàng)目名稱及危急值、報(bào)告接收時(shí)間（精確到分鐘）、

報(bào)告人所在部門名稱及報(bào)告人識(shí)別信息、接收人所在部門名稱及接收

人識(shí)別信息等。報(bào)告接收人應(yīng)及時(shí)通知該患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)

師。

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果

與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)立即與檢驗(yàn)或檢

查科室溝通后，決定是否重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查，若需要復(fù)檢

31

應(yīng)盡快安排復(fù)檢；若結(jié)果與臨床病情相符或復(fù)查結(jié)果無異議，主管醫(yī)

師或值班醫(yī)師應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告

上級(jí)醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)將對(duì)“危急值”報(bào)告的處

理過程記錄到病程記錄中?！拔＜敝怠眻?bào)告接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，并

做好相應(yīng)登記。

（七）危急值項(xiàng)目和范圍的修訂或新增。

1.臨床科室擬修訂“危急值”項(xiàng)目和范圍或申請(qǐng)新增“危急值”

項(xiàng)目，按照規(guī)定程序向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。

2.醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)臨床科室和檢查檢驗(yàn)科室研究討論，形成一致

意見。

3.擬修訂或新增的危急值項(xiàng)目和范圍要在全院范圍內(nèi)公開。

十五、病歷管理制度實(shí)施細(xì)則

（-）所有接診（復(fù)診、初診）均應(yīng)建立并書寫病歷，客觀、真

實(shí)、完整記錄診療活動(dòng)全過程。

（二）醫(yī)院對(duì)病歷建立唯一的患者ID編號(hào)，病案號(hào)是患者在本院

就診病歷檔案唯一及永久性編號(hào)。

（三）醫(yī)院建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳

輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

（四）各部門和科室嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、

真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

32

（五）我院門診電子病歷在信息系統(tǒng)保存。院前急救和急診病歷

由急診科保存。住院病歷由病案室負(fù)責(zé)收集、整理和保管工作，患者

住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一、集中管理。

（六）各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷

病歷書寫規(guī)范》等規(guī)定書寫病歷，不斷加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重

點(diǎn)是病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提

供支持。

（七）病案室在患者出院（死亡）后7個(gè)工作日內(nèi)回收病歷，并

在醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的外觀質(zhì)量檢查，完成病案的編碼、歸檔、

上架等工作。。

（八）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)

控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；借閱病案

要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、

檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一般不予外借，持介紹信,

經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

（九）各部門和科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理相關(guān)制度。病歷封存或

提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

（十）本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等

特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的此

類患者病歷。

33

(十一)我院門診病歷由患者自行保管。住院病歷至少保存30

年。涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》

《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施細(xì)則

(-)醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，建

立抗菌藥物分級(jí)管理目錄，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、

不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、

限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

(二)分級(jí)原則

1.非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，

對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

2.限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)

細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

3.特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

(1)具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

(2)需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

(3)療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物

(三)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)

用管理辦法》，在省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄基

34

礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，制定我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并定期開展

抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

（四）各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格按照抗

菌藥物目錄使用抗菌藥物，不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥

物。

（五）分級(jí)管理授權(quán)

1.高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥

物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制

使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可

授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可

獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

2.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化

管理的培訓(xùn)，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。

3.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高全

院抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用水平。

（六）醫(yī)院建立抗菌藥物動(dòng)態(tài)授權(quán)機(jī)制，定期開展抗菌藥物處方

點(diǎn)評(píng)。

（七）分級(jí)管理使用原則

1.各臨床科室和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指

證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥

物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗

菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。

35

2.各臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌

藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，可以根據(jù)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)

測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)

結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

3.各臨床科室和醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥

物比例；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用；特殊使用級(jí)抗菌藥物不

得在門診使用；臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指

證，提出會(huì)診申請(qǐng)，填寫《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診單》，

經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具

有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，藥房核對(duì)《特殊使用級(jí)抗菌藥物領(lǐng)藥單》

與電子醫(yī)囑后方可發(fā)藥。

4.特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員由具有抗菌

藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、

藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

5.因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥

物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于用藥24小

時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

6.醫(yī)院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本院及臨床各專業(yè)

科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用

趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

藥劑科對(duì)含酶抑制劑復(fù)合制劑實(shí)行專檔管理。

36

（八）抗菌藥物分級(jí)管理考核

1.醫(yī)院定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)

評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核

依據(jù)。

2.對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出

警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

3.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物重點(diǎn)藥物

監(jiān)控，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如預(yù)防使用、治療藥物選擇、聯(lián)合使用、給藥

方法及療程、特殊使用級(jí)抗菌藥物審批）的管理，要強(qiáng)化碳青霉烯類

抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。對(duì)于存在性價(jià)比

低、療效無優(yōu)勢(shì)、耐藥率高、安全隱患較大、或者違規(guī)使用等情況的

抗菌藥物及時(shí)進(jìn)行清退或更換。

十七、臨床用血審核制度實(shí)施細(xì)則

（-）醫(yī)院嚴(yán)格貫徹落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物

安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，對(duì)

血液資源加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

（二）醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)本院臨床合理用血管理工

作。臨床用血管理委員會(huì)履行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》賦予的

職責(zé)。

37

（三）輸血科在醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的督導(dǎo)下，完成血液的

預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫等日常工作。依據(jù)庫存預(yù)警信息及時(shí)

啟動(dòng)血液庫存預(yù)警應(yīng)急機(jī)制，每年根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院血液庫存量進(jìn)

行科學(xué)、合理調(diào)整。按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，完成輸血前各項(xiàng)檢驗(yàn)及交叉

配血試驗(yàn)，確保臨床用血安全。

（四）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)

用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血

等。

（五）醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格履行輸血前告知義務(wù)。輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師

必須與患者或家屬談話，告知輸血的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事宜，簽署《輸血治

療知情同意書》并入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者需要緊急輸

血時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科、總值班或主管院長同意備案并記入病歷。緊急用

血時(shí)按照緊急用血管理制度執(zhí)行。

（六）輸血前，均應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，

連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

（七）臨床用血量審批及權(quán)限需按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血

管理辦法》嚴(yán)格執(zhí)行。

（八）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血雙方

執(zhí)行查對(duì)制度。

（九）輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護(hù)人員按照“三查八對(duì)”制度。

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

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（十）輸血時(shí)須注意觀察，確保輸血安全。疑為溶血性或細(xì)菌污

染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸