ERCP進(jìn)展教學(xué)課件1.ERCP的定義ERCP即內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。它是一種將內(nèi)鏡技術(shù)與X線造影技術(shù)相結(jié)合的檢查方法，能夠清晰地顯示胰膽管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，對(duì)于膽胰疾病的診斷和治療具有重要意義。2.ERCP的歷史發(fā)展起源：1968年，McCune等首次報(bào)道了ERCP技術(shù)，當(dāng)時(shí)主要用于膽胰疾病的診斷。最初的ERCP操作技術(shù)難度大，成功率較低，且并發(fā)癥相對(duì)較多。發(fā)展階段：隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的逐漸成熟，ERCP的成功率不斷提高。20世紀(jì)70年代，開始開展內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST），這是ERCP治療領(lǐng)域的一個(gè)重要里程碑，使得ERCP從單純的診斷手段發(fā)展為診斷與治療相結(jié)合的技術(shù)?，F(xiàn)代進(jìn)展：近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ERCP技術(shù)不斷創(chuàng)新，如內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)（ERBD）等治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的ERCP等新技術(shù)的出現(xiàn)，進(jìn)一步拓展了ERCP的應(yīng)用范圍。3.ERCP操作前準(zhǔn)備患者評(píng)估詳細(xì)詢問病史，了解患者是否有膽胰疾病史、過敏史、心肺功能等情況。進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征、腹部查體等。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血淀粉酶等。進(jìn)行影像學(xué)檢查，如腹部超聲、CT、MRI等，以了解膽胰系統(tǒng)的大致情況。患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋ERCP的操作過程、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者的配合，并簽署知情同意書。患者需在操作前禁食68小時(shí)。操作前給予患者咽部局部麻醉，以減輕內(nèi)鏡插入時(shí)的不適。設(shè)備和藥品準(zhǔn)備準(zhǔn)備合適的十二指腸鏡，確保內(nèi)鏡性能良好。準(zhǔn)備造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、乳頭切開刀、擴(kuò)張球囊、支架等相關(guān)器械。準(zhǔn)備造影劑，常用的有泛影葡胺等，并進(jìn)行過敏試驗(yàn)。準(zhǔn)備必要的急救藥品和設(shè)備，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4.ERCP基本操作步驟插入內(nèi)鏡：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)口腔插入十二指腸鏡，通過食管、胃，到達(dá)十二指腸降部，找到十二指腸乳頭。插管：經(jīng)活檢孔道插入造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管前端插入乳頭開口，通常采用選擇性插管，盡量分別插入膽管或胰管。造影：注入造影劑，在X線透視下觀察膽胰管的顯影情況，并適時(shí)拍攝X線片。治療操作（如有需要）：根據(jù)患者的病情，可進(jìn)行相應(yīng)的治療操作，如EST、ENBD、ERBD等。5.ERCP在診斷方面的應(yīng)用膽管結(jié)石ERCP能夠清晰地顯示膽管內(nèi)結(jié)石的大小、數(shù)量、位置等信息。結(jié)石在造影圖像上表現(xiàn)為充盈缺損，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。與其他影像學(xué)檢查相比，ERCP對(duì)于膽管微小結(jié)石的診斷更為敏感，尤其是對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷具有重要價(jià)值。膽管腫瘤可以觀察膽管腫瘤的部位、范圍，表現(xiàn)為膽管狹窄、中斷或充盈缺損等。同時(shí)，可通過ERCP進(jìn)行活檢，獲取組織進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的性質(zhì)。胰腺疾病對(duì)于慢性胰腺炎，ERCP可顯示胰管的形態(tài)改變，如胰管擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石等。對(duì)于胰腺腫瘤，可觀察到胰管的受壓、中斷等表現(xiàn)，有助于判斷腫瘤的位置和侵犯范圍。6.ERCP在治療方面的應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）原理：通過切開十二指腸乳頭括約肌，擴(kuò)大乳頭開口，以利于結(jié)石排出或進(jìn)行其他治療操作。適應(yīng)證：主要用于膽管結(jié)石的治療，尤其是直徑較大、無(wú)法自行排出的結(jié)石；也可用于Oddi括約肌功能障礙等疾病的治療。操作要點(diǎn)：選擇合適的乳頭切開刀，在X線透視或內(nèi)鏡直視下，準(zhǔn)確切開乳頭括約肌。切開的長(zhǎng)度和深度要根據(jù)患者的具體情況掌握，避免過度切開導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）原理：將引流管經(jīng)乳頭插入膽管，另一端經(jīng)鼻腔引出體外，起到引流膽汁、減輕膽管壓力的作用。適應(yīng)證：適用于急性膽管炎、膽管結(jié)石合并梗阻、膽管腫瘤引起的梗阻性黃疸等疾病。操作要點(diǎn)：在ERCP插管成功后，將導(dǎo)絲通過造影導(dǎo)管插入膽管，然后沿導(dǎo)絲置入鼻膽管，調(diào)整鼻膽管的位置，確保引流通暢，最后將鼻膽管經(jīng)鼻腔引出并固定。內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)（ERBD）原理：將支架置入膽管狹窄部位，以保持膽管的通暢，緩解梗阻性黃疸。適應(yīng)證：主要用于膽管惡性腫瘤引起的膽管梗阻，也可用于良性膽管狹窄的治療。操作要點(diǎn)：在ERCP明確膽管狹窄部位后，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)將支架置入狹窄處，支架的選擇要根據(jù)膽管的直徑、狹窄的長(zhǎng)度等因素綜合考慮。7.ERCP并發(fā)癥及處理胰腺炎發(fā)生率：是ERCP較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%10%。原因：主要與造影劑注入壓力過高、反復(fù)插管刺激胰管等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者在操作后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰液分泌等治療，大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療后可緩解。出血發(fā)生率：發(fā)生率約為1%5%。原因：主要與EST切開部位出血、操作過程中損傷血管等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：少量出血可表現(xiàn)為黑便，大量出血可出現(xiàn)嘔血、休克等癥狀。處理：對(duì)于少量出血，可通過內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、注射止血?jiǎng)┑确椒ㄟM(jìn)行止血；對(duì)于大量出血，可能需要輸血、介入治療或手術(shù)治療。穿孔發(fā)生率：發(fā)生率約為0.5%2%。原因：主要與EST切開過度、導(dǎo)絲或器械穿透膽管或腸壁等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹膜炎體征，腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。處理：對(duì)于較小的穿孔，可采取禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液等保守治療；對(duì)于較大的穿孔或保守治療無(wú)效者，需要手術(shù)治療。膽管炎發(fā)生率：發(fā)生率約為2%5%。原因：主要與膽管引流不暢、細(xì)菌感染等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等癥狀，可伴有黃疸。處理：選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)保持膽管引流通暢，必要時(shí)可更換引流管或調(diào)整支架位置。8.ERCP新技術(shù)進(jìn)展超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的ERCP（EUSERCP）原理：超聲內(nèi)鏡能夠清晰地顯示膽胰系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行ERCP操作，可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行插管，提高操作的成功率。適應(yīng)證：適用于常規(guī)ERCP插管困難的患者，如十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)異常、膽管多次手術(shù)史等。優(yōu)點(diǎn)：提高了ERCP的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)于困難插管的患者具有重要價(jià)值。SpyGlass直視系統(tǒng)輔助ERCP原理：SpyGlass直視系統(tǒng)是一種微型內(nèi)鏡，可通過ERCP活檢孔道插入膽管，直接觀察膽管內(nèi)部情況，并可進(jìn)行活檢、碎石等操作。適應(yīng)證：用于膽管腫瘤的診斷、膽管結(jié)石的治療等。優(yōu)點(diǎn)：能夠直視膽管內(nèi)部病變，提高診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)可在直視下進(jìn)行治療操作，提高治療效果。雙鏡聯(lián)合技術(shù)原理：將ERCP與腹腔鏡等其他內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高膽胰疾病的治療效果。適應(yīng)證：適用于復(fù)雜的膽胰疾病，如膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石、膽管腫瘤等。優(yōu)點(diǎn)：可以同時(shí)處理膽囊和膽管病變，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者的住院時(shí)間。9.ERCP與其他治療方法的比較與手術(shù)治療相比優(yōu)點(diǎn)：ERCP是一種微創(chuàng)治療方法，無(wú)需開腹，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，尤其適用于年老體弱、不能耐受手術(shù)的患者。缺點(diǎn)：對(duì)于一些復(fù)雜的膽胰疾病，如膽管高位狹窄、胰腺腫瘤等，ERCP可能無(wú)法完全解決問題，仍需要手術(shù)治療。與經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）相比優(yōu)點(diǎn)：ERCP是通過自然腔道進(jìn)行操作，避免了經(jīng)皮穿刺帶來的創(chuàng)傷和出血等并發(fā)癥，同時(shí)可以進(jìn)行膽管造影和多種治療操作。缺點(diǎn)：PTCD對(duì)于膽管梗阻部位較高、ERCP插管困難的患者更為適用。10.ERCP的未來發(fā)展趨勢(shì)技術(shù)創(chuàng)新：隨著科技的不斷進(jìn)步，ERCP相關(guān)設(shè)備和技術(shù)將不斷創(chuàng)新，如更先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備、新型的治療器械等，有望進(jìn)一步提高ERCP的成功率和治療效果。多學(xué)科協(xié)作：ERCP的發(fā)展需要消化內(nèi)科、外科、影像科等多學(xué)科的協(xié)作，未來多學(xué)科團(tuán)隊(duì)將更加緊密地合作，為患者提供更全面、個(gè)性化的治療方案。遠(yuǎn)程醫(yī)療和人工智能的應(yīng)用：遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)專家對(duì)基層醫(yī)院ERCP操作的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，提高基層醫(yī)院的技術(shù)水平；人工智能技術(shù)可以輔助ERCP操作的診斷和治療決策，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性。相關(guān)題目及答案選擇題1.ERCP是指（）A.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)B.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)C.磁共振胰膽管造影術(shù)D.超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)答案：A分析：ERCP即內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，注入造影劑后X線攝片以顯示胰膽管的技術(shù)。2.ERCP最初主要用于（）A.膽胰疾病的診斷B.膽胰疾病的治療C.觀察消化道黏膜D.治療消化道出血答案：A分析：1968年首次報(bào)道ERCP技術(shù)時(shí)，主要用于膽胰疾病的診斷，后來才逐漸發(fā)展為診斷與治療相結(jié)合。3.ERCP操作前患者需禁食（）A.24小時(shí)B.46小時(shí)C.68小時(shí)D.810小時(shí)答案：C分析：ERCP操作前患者需禁食68小時(shí)，以減少胃內(nèi)食物對(duì)操作的影響。4.ERCP常用的造影劑是（）A.碘海醇B.泛影葡胺C.硫酸鋇D.歐乃派克答案：B分析：ERCP常用的造影劑是泛影葡胺，使用前需進(jìn)行過敏試驗(yàn)。5.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）的主要適應(yīng)證是（）A.膽管結(jié)石B.膽囊結(jié)石C.胰腺腫瘤D.胃潰瘍答案：A分析：EST主要用于膽管結(jié)石的治療，尤其是直徑較大、無(wú)法自行排出的結(jié)石。6.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的作用是（）A.引流膽汁，減輕膽管壓力B.治療膽管腫瘤C.觀察膽管黏膜D.擴(kuò)張膽管答案：A分析：ENBD是將引流管經(jīng)乳頭插入膽管，另一端經(jīng)鼻腔引出體外，起到引流膽汁、減輕膽管壓力的作用。7.ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約為（）A.1%3%B.3%5%C.5%10%D.10%15%答案：C分析：ERCP術(shù)后胰腺炎是較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%10%。8.ERCP術(shù)后出血的主要原因不包括（）A.EST切開部位出血B.操作過程中損傷血管C.患者凝血功能異常D.造影劑過敏答案：D分析：ERCP術(shù)后出血主要與EST切開部位出血、操作過程中損傷血管、患者凝血功能異常等因素有關(guān)，造影劑過敏一般不會(huì)導(dǎo)致出血。9.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的ERCP（EUSERCP）適用于（）A.常規(guī)ERCP插管困難的患者B.所有膽胰疾病患者C.僅用于診斷膽管結(jié)石D.僅用于治療胰腺腫瘤答案：A分析：EUSERCP適用于常規(guī)ERCP插管困難的患者，如十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)異常、膽管多次手術(shù)史等。10.SpyGlass直視系統(tǒng)輔助ERCP可以（）A.直接觀察膽管內(nèi)部情況B.治療膽囊結(jié)石C.替代ERCP操作D.僅用于診斷胰腺疾病答案：A分析：SpyGlass直視系統(tǒng)是一種微型內(nèi)鏡，可通過ERCP活檢孔道插入膽管，直接觀察膽管內(nèi)部情況，并可進(jìn)行活檢、碎石等操作。判斷題1.ERCP只能用于膽胰疾病的診斷，不能進(jìn)行治療。（）答案：錯(cuò)誤分析：ERCP最初主要用于診斷，隨著技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在已成為診斷與治療相結(jié)合的技術(shù)，可進(jìn)行EST、ENBD、ERBD等治療操作。2.ERCP操作前不需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。（）答案：錯(cuò)誤分析：ERCP操作前需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以確保操作的安全性和有效性。3.內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)（ERBD）主要用于治療膽管良性狹窄。（）答案：錯(cuò)誤分析：ERBD主要用于膽管惡性腫瘤引起的膽管梗阻，也可用于良性膽管狹窄的治療，但不是主要適應(yīng)證。4.ERCP術(shù)后發(fā)生膽管炎與膽管引流不暢、細(xì)菌感染等因素有關(guān)。（）答案：正確分析：膽管引流不暢、細(xì)菌感染等是ERCP術(shù)后發(fā)生膽管炎的主要原因。5.雙鏡聯(lián)合技術(shù)將ERCP與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，不能提高膽胰疾病的治療效果。（）答案：錯(cuò)誤分析：雙鏡聯(lián)合技術(shù)將ERCP與腹腔鏡等其他內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，可以提高膽胰疾病的治療效果。簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述ERCP操作前患者需要做哪些準(zhǔn)備。答案：患者需在操作前禁食68小時(shí)；向患者及家屬詳細(xì)解釋ERCP的操作過程、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者的配合，并簽署知情同意書；操作前給予患者咽部局部麻醉，以減輕內(nèi)鏡插入時(shí)的不適。分析：禁食是為了減少胃內(nèi)食物對(duì)操作的影響；解釋操作相關(guān)信息和簽署知情同意書是保障患者知情權(quán)和配合度；咽部局部麻醉可減輕患者痛苦。2.列