一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科腎上腺切除術(shù)注意事項(xiàng)查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著樓下梧桐樹的新葉在春風(fēng)里舒展，我想起上個(gè)月剛出院的腎上腺腫瘤患者張叔——他術(shù)后第三天就能扶著助行器在走廊散步，眼里的焦慮換成了踏實(shí)的笑意。這讓我更深刻地體會(huì)到，腎上腺切除術(shù)的護(hù)理，從來不是“做完手術(shù)就萬事大吉”的簡(jiǎn)單流程，而是從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)的全周期精細(xì)管理。腎上腺作為人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，雖只有5g左右的重量，卻通過分泌皮質(zhì)醇、醛固酮、兒茶酚胺等激素，深刻影響著血壓、代謝、電解質(zhì)平衡等關(guān)鍵生理功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟（尤其是后腹腔鏡入路的普及），如今腎上腺切除術(shù)的創(chuàng)傷已大幅減小，但患者個(gè)體差異大（如嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血壓波動(dòng)、皮質(zhì)醇增多癥患者的代謝紊亂）、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如腎上腺危象、出血）仍要求我們保持高度警惕。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的一例腎上腺腺瘤患者為例，從護(hù)理視角梳理腎上腺切除圍手術(shù)期的關(guān)鍵注意事項(xiàng)，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為年輕護(hù)士們搭建一個(gè)“從理論到實(shí)踐”的橋梁——畢竟，每一次手術(shù)臺(tái)上的精準(zhǔn)操作，都需要臺(tái)下護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“未雨綢繆”。02病例介紹病例介紹先跟大家分享我們科上周剛完成手術(shù)的王女士，48歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位1月”入院?；颊呒韧w健，但近3個(gè)月自覺“容易累，偶爾頭暈”，測(cè)血壓最高150/95mmHg（既往血壓正常）。入院后查：血皮質(zhì)醇（8AM）28μg/dL（正常8-25μg/dL），醛固酮/腎素比值（ARR）35（正常<30），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；腹部增強(qiáng)CT提示右腎上腺類圓形腫塊，大小約3.2cm×2.8cm，邊界清，考慮腺瘤可能。王女士是小學(xué)老師，平時(shí)性格細(xì)膩，入院時(shí)反復(fù)問我：“護(hù)士，這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？切了腎上腺會(huì)不會(huì)影響以后生活？”她的丈夫陪床，總在手機(jī)上查“腎上腺切除后遺癥”，眼神里滿是擔(dān)憂。術(shù)前討論中，外科團(tuán)隊(duì)決定行后腹腔鏡右腎上腺切除術(shù)——這是目前創(chuàng)傷最小、恢復(fù)最快的術(shù)式，但對(duì)護(hù)理的精細(xì)化要求更高。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“既全面又精準(zhǔn)”。我把評(píng)估分為術(shù)前和術(shù)后兩個(gè)階段，每個(gè)階段都緊扣“內(nèi)分泌異?！焙汀笆中g(shù)創(chuàng)傷”兩大核心問題。術(shù)前評(píng)估：生理狀態(tài)：重點(diǎn)關(guān)注激素異常帶來的影響。王女士血壓波動(dòng)（130-150/85-95mmHg）、低鉀（3.2mmol/L）、輕度乏力，提示可能存在醛固酮分泌增多；血皮質(zhì)醇輕度升高需警惕皮質(zhì)醇節(jié)律異常（我們加做了24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，結(jié)果為120μg/24h，正常<100μg）。此外，她的心肺功能（心電圖、肺功能）、營養(yǎng)狀況（BMI23.5，正常）也需評(píng)估——低鉀可能誘發(fā)心律失常，這是術(shù)中麻醉的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。護(hù)理評(píng)估心理狀態(tài)：王女士的焦慮評(píng)分（HAMA）為16分（輕度焦慮），主要顧慮是“手術(shù)是否會(huì)留大傷疤”“激素水平會(huì)不會(huì)亂”“能不能正常上班”。她反復(fù)問：“切了一邊腎上腺，另一邊能代償嗎？”這反映出對(duì)疾病認(rèn)知的不足。社會(huì)支持：丈夫全程陪同，女兒在外地讀大學(xué)，家庭支持系統(tǒng)良好，但家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握度低，需要同步宣教。術(shù)后評(píng)估（術(shù)后24小時(shí)）：生命體征：返回病房時(shí)血壓125/80mmHg（較術(shù)前下降），心率88次/分，血氧98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。手術(shù)創(chuàng)傷：后腹腔鏡切口3個(gè)（1cm為主），敷料干燥無滲血；腹膜后引流管引出淡血性液體約80mL（術(shù)后6小時(shí)），色清亮；主訴切口疼痛VAS評(píng)分4分（可耐受）。護(hù)理評(píng)估內(nèi)分泌功能：術(shù)后6小時(shí)測(cè)隨機(jī)皮質(zhì)醇12μg/dL（較術(shù)前下降），血鉀3.5mmol/L（補(bǔ)鉀后糾正）；未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓等腎上腺危象跡象?；顒?dòng)能力：術(shù)后6小時(shí)可床上翻身，雙下肢肌力5級(jí)，無深靜脈血栓跡象。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：焦慮與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、激素水平變化及預(yù)后不確定有關(guān)（王女士反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，睡眠質(zhì)量差，術(shù)前一晚僅睡3小時(shí)）。潛在并發(fā)癥：出血、腎上腺危象、感染、腹膜后積液（后腹腔鏡術(shù)野雖小，但腎上腺血供豐富，易出血；單側(cè)切除后對(duì)側(cè)腎上腺可能暫時(shí)功能不足）。疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及CO?氣腹后肩背部牽涉痛有關(guān)（術(shù)后患者主訴切口痛及右肩酸痛）。知識(shí)缺乏（特定）與缺乏腎上腺疾病圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)有關(guān)（患者及家屬對(duì)激素替代治療、術(shù)后活動(dòng)禁忌了解不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和分層護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、個(gè)體化干預(yù)”。（一）緩解焦慮：目標(biāo)是術(shù)前焦慮評(píng)分降至≤10分，患者能復(fù)述手術(shù)流程及配合要點(diǎn)措施：①一對(duì)一宣教：用模型演示后腹腔鏡切口位置（“就三個(gè)鑰匙孔大小”），播放同類患者術(shù)后2天活動(dòng)的視頻，重點(diǎn)解釋“單側(cè)腎上腺切除后，對(duì)側(cè)會(huì)逐漸代償，大部分患者無需長期激素替代”；②家屬參與：邀請(qǐng)丈夫一起學(xué)習(xí)，解答“術(shù)后會(huì)不會(huì)變成‘激素依賴’”的疑問（解釋“只有雙側(cè)切除或術(shù)前功能亢進(jìn)明顯者才需長期替代”）；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)王女士術(shù)前晚聽輕音樂、深呼吸（我教她“4-7-8呼吸法”：吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），并聯(lián)系主管醫(yī)生查房時(shí)再次確認(rèn)手術(shù)方案，用專業(yè)權(quán)威緩解她的疑慮。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）預(yù)防并發(fā)癥：目標(biāo)是術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生出血、腎上腺危象等并發(fā)癥出血：術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率（王女士術(shù)后前6小時(shí)每30分鐘測(cè)一次），觀察引流液性狀（若引出鮮紅色液體>100mL/h或24小時(shí)>500mL，立即通知醫(yī)生）；協(xié)助患者床上活動(dòng)時(shí)避免突然用力（“翻身時(shí)手撐床，別用腹部使勁”）。腎上腺危象：這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥！重點(diǎn)觀察：①生命體征：有無低血壓（<90/60mmHg）、高熱（>38.5℃）；②消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛；③神經(jīng)癥狀：乏力、嗜睡。王女士術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充氫化可的松100mg靜脈滴注（根據(jù)激素水平調(diào)整），我們每4小時(shí)評(píng)估一次精神狀態(tài)——她術(shù)后第一天說“比術(shù)前有力氣”，是好跡象。感染：保持切口敷料干燥（王女士術(shù)后第二天換藥時(shí)，我特意讓她看切口“只有一點(diǎn)結(jié)痂，沒有紅腫”），指導(dǎo)咳嗽時(shí)按壓切口（“用枕頭頂在肚子上，能減少震動(dòng)”）；監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)體溫<38℃為吸收熱，超過需警惕感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施腹膜后積液：觀察引流管是否通暢（王女士的引流管固定在腰側(cè)，我教她“翻身時(shí)注意別壓到管子”），記錄每日引流量（術(shù)后第2天減至30mL，第3天拔管）。減輕疼痛：目標(biāo)是術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分措施：①藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后按需給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（非甾體類，減少對(duì)血壓影響）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王女士取半臥位（“這樣腹膜后積液會(huì)流向低位，減少對(duì)膈肌的刺激，肩背痛會(huì)輕些”），用暖水袋熱敷右肩（CO?氣腹殘留導(dǎo)致的牽涉痛）；③分散注意力：聊她喜歡的越?。ㄋg(shù)前說“平時(shí)愛聽《梁?！贰保?，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注。（四）知識(shí)強(qiáng)化：目標(biāo)是患者及家屬能復(fù)述術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥要點(diǎn)措施：①圖文手冊(cè)：用科室自制的“腎上腺術(shù)后小貼士”（畫著食物金字塔、活動(dòng)姿勢(shì)圖），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“術(shù)后6小時(shí)可喝溫水，排氣后從粥、面條過渡到高蛋白飲食（魚、雞蛋）”；②示范指導(dǎo)：教丈夫如何協(xié)助翻身（“一手扶腰，一手托腿，兩人同時(shí)用力”）；③提問反饋：術(shù)后第一天問王女士：“今天能吃紅燒肉嗎？”她答：“不行，要清淡，等排氣后再吃高蛋白”——這說明宣教有效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎上腺切除術(shù)的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能危及生命，需要我們“眼尖、手快、腦清”。結(jié)合王女士的情況，我總結(jié)了4類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和處理流程：出血表現(xiàn)：血壓下降、心率增快（>100次/分）、引流液突然增多（>100mL/h）或顏色變鮮紅。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度（先晶體后膠體），協(xié)助急查血常規(guī)（血紅蛋白下降>20g/L提示活動(dòng)性出血），準(zhǔn)備輸血。王女士術(shù)后6小時(shí)引流液80mL，之后每小時(shí)遞減（40mL→20mL），說明無活動(dòng)性出血。腎上腺危象（腎上腺皮質(zhì)功能不全）表現(xiàn)：最典型的是“三聯(lián)征”——低血壓（對(duì)升壓藥反應(yīng)差）、高熱（>39℃）、嚴(yán)重乏力（無法完成簡(jiǎn)單動(dòng)作如抬臂），常伴惡心、嘔吐、低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）。護(hù)理：①立即取平臥位，保暖；②快速靜脈補(bǔ)液（生理鹽水+葡萄糖），遵醫(yī)囑靜脈推注氫化可的松100mg（首劑），之后每6小時(shí)50mg；③監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每2小時(shí)測(cè)一次血鈉、血鉀）；④心理支持（患者此時(shí)常因乏力產(chǎn)生恐懼，需握住她的手說：“我們?cè)?，別害怕”）。感染表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)>38.5℃，切口紅腫、滲液，腹膜后引流液渾濁有異味。護(hù)理：加強(qiáng)切口換藥（嚴(yán)格無菌操作），留取引流液培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素（王女士術(shù)后用頭孢呋辛預(yù)防，無感染跡象）。腹膜后積液表現(xiàn)：引流管拔除后，患者訴腰背部脹痛，B超提示腹膜后液性暗區(qū)。護(hù)理：小量積液可自行吸收（指導(dǎo)患者多取半臥位）；中大量積液需在超聲引導(dǎo)下穿刺引流（提前向患者解釋“就像抽血一樣，很快”，減少緊張）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在病床邊整理行李，突然抬頭問我：“小周，我回家后能跳廣場(chǎng)舞嗎？什么時(shí)候能上班？”這正是健康教育要覆蓋的重點(diǎn)——我們需要把護(hù)理從病房延伸到家庭，幫患者建立“長期管理”的意識(shí)。術(shù)前健康教育（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）飲食：低鈉高鉀（王女士術(shù)前吃了香蕉、菠菜補(bǔ)鉀），避免咖啡、濃茶（防止血壓波動(dòng)）。呼吸訓(xùn)練：教腹式呼吸和有效咳嗽（“深吸一口氣，憋3秒，用力咳兩聲”），預(yù)防術(shù)后肺不張。術(shù)后健康教育（重點(diǎn)：促進(jìn)康復(fù)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)）活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)可床邊坐（王女士術(shù)后第一天在我的攙扶下站了5分鐘），1周內(nèi)避免提重物（“超過5斤的東西別碰”），2周后逐步增加活動(dòng)量（“從散步開始，慢慢到廣場(chǎng)舞”）。用藥：若需激素替代（王女士術(shù)后皮質(zhì)醇逐漸恢復(fù)，未長期用藥），強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥，漏服要及時(shí)補(bǔ)”。監(jiān)測(cè)：每天測(cè)血壓（王女士買了電子血壓計(jì)，我教她“早晨起床后、下午4點(diǎn)各測(cè)一次，記在本子上”），觀察有無乏力、惡心（提示腎上腺功能不足）。出院后健康教育（重點(diǎn)：定期隨訪，長期管理）復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查腎上腺激素（皮質(zhì)醇、醛固酮）、電解質(zhì)，3個(gè)月復(fù)查腹部CT（看術(shù)區(qū)恢復(fù)情況）。預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)高熱、持續(xù)低血壓、劇烈腰痛，立即就診。08總結(jié)總結(jié)看著王女士出院時(shí)輕快的腳步，我想起護(hù)士長常說的：“腎上腺切除的護(hù)理，是‘內(nèi)分泌知識(shí)+外科護(hù)理’的雙重考驗(yàn)?！睆男g(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂到術(shù)后預(yù)防腎上腺危象，從緩