一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科超聲引導(dǎo)下診療查房課件01前言前言站在治療室的超聲機(jī)前，看著屏幕上動(dòng)態(tài)的影像引導(dǎo)穿刺針精準(zhǔn)抵達(dá)目標(biāo)位置，我總會(huì)想起十年前剛?cè)胄袝r(shí)的場(chǎng)景——那時(shí)候做深部膿腫穿刺全憑經(jīng)驗(yàn)和手感，患者疼得直哆嗦，我們也捏著一把汗。如今，超聲引導(dǎo)技術(shù)像給醫(yī)生裝上了“透視眼”，讓普通外科的診療從“經(jīng)驗(yàn)摸索”邁入“精準(zhǔn)導(dǎo)航”時(shí)代。2025年的今天，超聲引導(dǎo)下診療已深度融入普通外科日常：從肝膿腫、胰腺假性囊腫的穿刺引流，到甲狀腺結(jié)節(jié)、腹腔腫瘤的活檢，再到肝癌微波消融等微創(chuàng)治療，其實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)，不僅提升了診療效率，更讓患者少受了許多罪。作為臨床護(hù)理人員，我們既是操作的“協(xié)作者”，也是患者的“守護(hù)者”——從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后觀察，從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們以更專業(yè)的視角去應(yīng)對(duì)。今天，我將以本科室近期一例“超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)”的完整護(hù)理過(guò)程為例，和大家共同梳理超聲引導(dǎo)下診療的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，58歲，因“反復(fù)高熱伴右上腹隱痛1周”于2025年3月12日收入我科。患者既往有糖尿病史8年，血糖控制欠佳（入院時(shí)空腹血糖8.9mmol/L）。入院前在外院抗感染治療（頭孢曲松）5天，體溫仍波動(dòng)于38.5-39.5℃，疼痛無(wú)緩解。入院查體：T39.2℃，P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，精神萎靡，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+）；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89%，CRP125mg/L；腹部超聲提示：肝右葉可見(jiàn)一7.2cm×6.5cm低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)散在液性暗區(qū)，考慮肝膿腫；增強(qiáng)CT進(jìn)一步確認(rèn)膿腫位置（右前葉V段），鄰近無(wú)大血管及膽道走行。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，考慮患者糖尿病基礎(chǔ)導(dǎo)致感染控制困難，膿腫體積大（＞5cm），具備超聲引導(dǎo)下穿刺引流指征。3月15日上午，在超聲科與普外科聯(lián)合操作下，成功完成肝膿腫穿刺置管引流術(shù)——超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，18G穿刺針沿預(yù)設(shè)路徑精準(zhǔn)刺入膿腔中心，抽出巧克力色膿液約120ml，置管后接負(fù)壓引流袋，過(guò)程順利，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第3天復(fù)查超聲：膿腔縮小至3.1cm×2.8cm，引流液每日約20ml；體溫峰值降至37.8℃；第7天拔管，復(fù)查血常規(guī)、CRP正常，10天后康復(fù)出院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位超聲引導(dǎo)下診療的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。生理評(píng)估感染指標(biāo)：入院時(shí)高熱（39.2℃）、WBC及CRP顯著升高，提示嚴(yán)重感染；糖尿病史（空腹血糖8.9mmol/L）可能影響免疫功能，需警惕感染擴(kuò)散。局部體征：右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛，結(jié)合超聲提示膿腫位置深在（距體表約4cm），穿刺難度中等，但需注意避免損傷右側(cè)膈?。ǔ曪@示膿腫上緣距膈肌2.3cm，安全距離足夠）。操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：穿刺路徑需避開(kāi)肝內(nèi)血管（超聲造影確認(rèn)無(wú)血流信號(hào)），但患者呼吸運(yùn)動(dòng)可能影響穿刺精準(zhǔn)度（術(shù)前需訓(xùn)練呼吸配合）。心理評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)念叨：“穿刺會(huì)不會(huì)穿破肝？”“引流管要帶多久？”家屬也頻繁詢問(wèn)“能不能一次性治好”。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（臨界值50分），提示輕度焦慮，主要源于對(duì)超聲引導(dǎo)技術(shù)的不了解和對(duì)疼痛的恐懼。社會(huì)支持患者為退休工人，子女均在本地工作，家屬全程陪同，經(jīng)濟(jì)狀況良好，但缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，需加強(qiáng)健康宣教。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后2小時(shí)重點(diǎn)觀察：穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血（敷料干燥）、引流液性狀（初始為膿性，后漸轉(zhuǎn)淡）、生命體征（T38.5℃，較前下降）；術(shù)后24小時(shí)關(guān)注：體溫變化（峰值37.8℃）、引流是否通暢（每日引流量＞20ml）、患者主訴（右上腹隱痛減輕）；術(shù)后3天評(píng)估：血糖控制（空腹7.2mmol/L）、膿腔縮小情況（超聲復(fù)查）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于上述評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：B體溫過(guò)高：與肝膿腫感染及毒素吸收有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至正常范圍）。C急性疼痛：與膿腫壓迫肝包膜及穿刺操作刺激有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分）。D焦慮：與疾病不確定性及對(duì)超聲引導(dǎo)操作的認(rèn)知不足有關(guān)（目標(biāo)：操作前SAS評(píng)分≤45分）。E有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病基礎(chǔ)、穿刺可能帶入細(xì)菌及引流不暢有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無(wú)腹腔/全身感染加重）。F知識(shí)缺乏：缺乏超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)的配合要點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)（目標(biāo)：出院前掌握傷口護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)及復(fù)診指征）。05護(hù)理目標(biāo)與措施體溫過(guò)高的護(hù)理措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄熱型（患者呈弛張熱）；體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_(kāi)穿刺部位），冰袋置于腹股溝等大血管處（避免凍傷）；遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（注意與抗生素的配伍禁忌）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（術(shù)后第2天血鈉132mmol/L，予口服補(bǔ)鹽液糾正）。評(píng)價(jià)：術(shù)后第3天體溫穩(wěn)定在36.5-37.3℃，WBC降至10.2×10?/L。急性疼痛的護(hù)理措施：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（術(shù)前NRS6分，術(shù)后2小時(shí)4分）；指導(dǎo)患者取右側(cè)半臥位（減少肝包膜牽拉）；播放輕音樂(lè)分散注意力，疼痛＞4分時(shí)遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（30分鐘后NRS降至2分）；向患者解釋“穿刺后輕微隱痛是組織修復(fù)的正常反應(yīng)”，緩解其心理負(fù)擔(dān)。評(píng)價(jià)：術(shù)后24小時(shí)NRS評(píng)分1分，患者主訴“基本不疼了”。焦慮的護(hù)理措施：操作前帶患者參觀超聲治療室，介紹超聲機(jī)“能看清膿腫和針的位置，就像打游戲時(shí)的導(dǎo)航地圖”；用模型演示穿刺過(guò)程（“針會(huì)沿著超聲顯示的安全路線走，就像走斑馬線”）；邀請(qǐng)已康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也怕，做完才發(fā)現(xiàn)就像被蚊子叮了一下”）；允許家屬陪同至操作室門口（患者握住家屬的手說(shuō)“我不怕了”）。評(píng)價(jià)：操作前SAS評(píng)分42分，患者表示“知道怎么回事，放心多了”。感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)防控措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（穿刺包雙人核對(duì)有效期，消毒范圍15cm×15cm）；保持引流袋低于膿腔（防止逆流），每日更換引流袋時(shí)用碘伏消毒接口；監(jiān)測(cè)血糖（三餐前+睡前，予胰島素調(diào)整至空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；觀察腹部體征（無(wú)肌緊張、反跳痛），復(fù)查降鈣素原（PCT）從入院時(shí)3.2ng/ml降至0.5ng/ml。評(píng)價(jià)：住院期間未出現(xiàn)腹痛加重、高熱反復(fù)等感染擴(kuò)散跡象。知識(shí)缺乏的干預(yù)措施：制作“超聲引導(dǎo)穿刺小手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“呼吸配合”（穿刺時(shí)需屏氣5秒）、“引流管保護(hù)”（避免打折、牽拉）；術(shù)后用手機(jī)拍攝引流管固定方法視頻（“這樣繞圈貼膠布最穩(wěn)”）；出院前考核患者：“如果引流液突然變多、變渾濁怎么辦？”患者回答：“馬上聯(lián)系醫(yī)生?！痹u(píng)價(jià)：出院時(shí)患者能獨(dú)立完成穿刺點(diǎn)敷料觀察，掌握血糖監(jiān)測(cè)及復(fù)診時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理超聲引導(dǎo)雖精準(zhǔn)，但并發(fā)癥仍需警惕。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：出血觀察：穿刺后30分鐘內(nèi)每15分鐘觸診腹部（有無(wú)壓痛、反跳痛），監(jiān)測(cè)血壓（本例BP穩(wěn)定在120-135/75-85mmHg）；觀察引流液顏色（初始為膿性，若出現(xiàn)血性液＞50ml/小時(shí)需警惕）。護(hù)理：穿刺點(diǎn)加壓包扎2小時(shí)（本例無(wú)滲血）；指導(dǎo)患者24小時(shí)內(nèi)避免劇烈咳嗽（予鎮(zhèn)咳藥）；若發(fā)生出血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助超聲復(fù)查明確出血點(diǎn)，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下止血。鄰近器官損傷觀察：術(shù)后注意患者有無(wú)胸痛、呼吸困難（警惕膈肌損傷），有無(wú)腹痛、血尿（警惕腎臟損傷）。本例患者術(shù)后未訴特殊不適，呼吸平穩(wěn)。護(hù)理：術(shù)前超聲精準(zhǔn)定位（測(cè)量膿腫與膈肌、腎臟距離），術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（本例18-20次/分）、尿液顏色（正常）。引流不暢觀察：每日記錄引流量（本例術(shù)后第1天120ml，第2天50ml，第3天20ml），若引流量突然減少需檢查管路（有無(wú)折疊、堵塞）。護(hù)理：指導(dǎo)患者變換體位（左側(cè)臥位促進(jìn)低位引流）；用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力過(guò)大可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散）；若堵塞，及時(shí)更換引流管（本例未發(fā)生）。感染復(fù)發(fā)觀察：出院后1個(gè)月內(nèi)隨訪體溫、腹痛情況（本例患者1個(gè)月后復(fù)查超聲無(wú)膿腫殘留）。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)足療程使用抗生素（本例共用藥14天），控制血糖（糖化血紅蛋白＜7%），避免免疫力低下（注意休息，均衡飲食）。07健康教育健康教育超聲引導(dǎo)下診療的效果，離不開(kāi)患者的全程配合。我們的健康教育需“分階段、個(gè)性化”：術(shù)前教育配合要點(diǎn)：“穿刺時(shí)要聽(tīng)醫(yī)生指令，讓您屏氣就屏氣，別咳嗽，否則針可能偏。”禁食要求：“術(shù)前4小時(shí)別吃東西，避免操作時(shí)嘔吐?！辈僮髂康模骸俺暷軒歪t(yī)生看到膿腫的位置，穿刺引流能把膿液排出來(lái)，比單純輸液好得快?！毙g(shù)后教育活動(dòng)指導(dǎo)：“24小時(shí)內(nèi)別劇烈活動(dòng)，翻身時(shí)手扶住引流管，別拽著它。”飲食指導(dǎo)：“多吃雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜，血糖高的話少吃甜的，我們有糖尿病飲食單?！眰谧o(hù)理：“敷料濕了或滲液多要及時(shí)找護(hù)士換，回家后2天換一次，別沾水?！?30102出院教育復(fù)診指征：“如果發(fā)燒、肚子又疼，或者引流口流膿，馬上來(lái)醫(yī)院?！遍L(zhǎng)期管理：“糖尿病藥按時(shí)吃，監(jiān)測(cè)血糖記在本子上，下次帶來(lái)給醫(yī)生看?！?8總結(jié)總結(jié)站在患者出院時(shí)的病房里，看著空蕩蕩的床位和桌上那束家屬送的鮮花，我深刻體會(huì)到：超聲引導(dǎo)下診療不僅是技術(shù)的進(jìn)步，更是“以患者為中心”理念的落地——它讓治療更精準(zhǔn)，讓患者