《慢性心力衰竭患者容量管理護理規(guī)范》一、引言慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure，CHF）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，具有高發(fā)病率、高再住院率和高死亡率的特點。容量負荷過重是慢性心力衰竭患者病情加重和反復住院的主要原因之一，有效的容量管理對于改善患者的心功能、減輕癥狀、降低再住院率和死亡率具有至關重要的意義。容量管理是一個綜合性的過程，涉及對患者液體攝入和排出的精準調控，需要醫(yī)護人員、患者及其家屬的密切配合。本規(guī)范基于國內外最新心力衰竭管理指南（如美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）及我國《慢性心力衰竭基層診療指南》），結合臨床實踐經驗，對慢性心力衰竭患者容量管理的評估、目標、措施及健康教育等方面進行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床醫(yī)護人員提供科學、實用的指導，以實現(xiàn)慢性心力衰竭患者容量的有效管理，提高患者的生活質量和預后。二、慢性心力衰竭患者容量管理評估（一）評估時機1.首次評估：患者確診慢性心力衰竭或因心力衰竭癥狀加重入院時，應立即進行全面、系統(tǒng)的容量評估，以了解患者的基礎容量狀態(tài)，為制定個性化的容量管理方案提供依據(jù)。2.治療過程中評估：在慢性心力衰竭的治療過程中，定期（一般每周或每兩周）進行容量評估，動態(tài)監(jiān)測患者容量狀態(tài)的變化，及時調整容量管理策略，確保治療的有效性和安全性。3.病情變化時評估：當患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀加重（如呼吸困難、水腫加重、尿量減少等）、合并其他疾?。ㄈ绺腥?、心律失常等）或治療措施調整（如調整利尿劑劑量、使用新的藥物等）時，應及時進行容量評估，以準確判斷患者的容量狀態(tài)，采取相應的處理措施。（二）評估內容1.癥狀評估呼吸困難：評估患者呼吸困難的程度、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素及緩解方式。呼吸困難是慢性心力衰竭患者最常見的癥狀之一，與肺淤血和肺水腫密切相關。根據(jù)呼吸困難的程度可分為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫等。水腫：觀察患者水腫的部位、程度、范圍及發(fā)展速度。水腫是慢性心力衰竭患者容量負荷過重的另一個常見表現(xiàn)，多先從身體低垂部位開始，如足踝部、下肢，嚴重時可蔓延至全身。其他癥狀：詢問患者有無乏力、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，這些癥狀可能與胃腸道淤血和體循環(huán)淤血有關。

2.體征評估生命體征：監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率和體溫。血壓和心率的變化可以反映心臟的功能狀態(tài)和容量負荷情況，呼吸頻率增快可能提示肺淤血加重，體溫升高可能提示合并感染。肺部體征：聽診雙肺呼吸音，有無濕啰音、哮鳴音等。濕啰音是肺淤血和肺水腫的重要體征，多分布在雙肺底，隨著病情加重可蔓延至全肺野。心臟體征：檢查心臟的大小、心率、心律、心音和雜音。心臟擴大、心率增快、奔馬律等是慢性心力衰竭患者常見的心臟體征。水腫體征：評估水腫的部位、程度和性質。用手指按壓水腫部位，觀察有無凹陷，凹陷性水腫提示體液在組織間隙積聚。

3.實驗室檢查評估利鈉肽（BNP或NT-proBNP）：利鈉肽是反映心臟容量負荷和心功能狀態(tài)的重要指標。BNP或NT-proBNP水平升高與心力衰竭的嚴重程度相關，可用于心力衰竭的診斷、病情評估和預后判斷。在治療過程中，動態(tài)監(jiān)測BNP或NT-proBNP水平的變化，可以評估容量管理的效果。血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)等指標，判斷患者是否存在貧血、感染等情況，這些因素可能影響患者的心功能和容量狀態(tài)。生化指標：檢測患者的血鈉、血鉀、血肌酐、尿素氮等指標，了解患者的電解質和腎功能情況。電解質紊亂和腎功能不全可能影響利尿劑的療效和患者的容量管理。尿常規(guī)：觀察尿液的比重、酸堿度、蛋白、紅細胞、白細胞等指標，了解患者的腎臟功能和尿液生成情況。

4.影像學檢查評估胸部X線：觀察心臟的大小、形態(tài)和肺淤血情況。心臟擴大、肺淤血征象（如肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度減低，出現(xiàn)KerleyB線等）提示患者存在容量負荷過重。超聲心動圖：評估心臟的結構和功能，包括心臟各腔室的大小、心肌厚度、瓣膜功能、心臟收縮和舒張功能等。通過測量左心室射血分數(shù)（LVEF）等指標，可以判斷患者的心功能狀態(tài)，為容量管理提供重要依據(jù)。（三）評估工具1.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：根據(jù)患者的自覺癥狀和體力活動能力，將心力衰竭分為Ⅰ-Ⅳ級，用于評估患者的心功能狀態(tài)和病情嚴重程度，對容量管理方案的制定具有一定的指導意義。2.6分鐘步行試驗：讓患者在平坦的地面上盡可能快地行走6分鐘，測量行走的距離。6分鐘步行距離可以反映患者的心肺功能和運動耐力，間接評估患者的容量狀態(tài)和病情嚴重程度。三、慢性心力衰竭患者容量管理目標1.維持合適的血容量：通過精準調控液體的攝入和排出，使患者的血容量維持在一個合適的水平，既保證心臟有足夠的灌注，又避免容量負荷過重導致肺淤血和體循環(huán)淤血。2.減輕癥狀：緩解患者的呼吸困難、水腫等癥狀，提高患者的生活質量和活動耐力。3.改善心功能：通過有效的容量管理，減輕心臟的前后負荷，改善心臟的收縮和舒張功能，延緩心力衰竭的進展。4.降低再住院率和死亡率：通過優(yōu)化容量管理，減少心力衰竭的急性發(fā)作，降低患者的再住院率和死亡率，提高患者的長期預后。四、慢性心力衰竭患者容量管理措施（一）液體攝入管理1.限制液體攝入：對于有明顯液體潴留癥狀（如水腫、呼吸困難等）或血鈉水平較低（＜130mmol/L）的慢性心力衰竭患者，應嚴格限制液體攝入。一般建議每日液體攝入量控制在1500-2000ml以內，對于嚴重心力衰竭患者，每日液體攝入量可進一步控制在1000-1500ml以內。2.記錄出入量：指導患者或家屬準確記錄每日的液體攝入量（包括飲水、食物中的水分、輸液量等）和排出量（包括尿量、糞便量、嘔吐物量、出汗量等）。通過記錄出入量，可以動態(tài)監(jiān)測患者的液體平衡情況，為調整液體攝入量提供依據(jù)。3.合理分配液體攝入時間：建議患者將每日的液體攝入量均勻分配在一天中，避免在短時間內大量飲水。對于夜間有呼吸困難或水腫加重的患者，可在白天適當增加液體攝入量，夜間減少液體攝入量，以減輕夜間心臟負擔。（二）飲食管理1.限制鈉鹽攝入：鈉鹽攝入過多會導致水鈉潴留，加重心臟的容量負荷。一般建議慢性心力衰竭患者每日鈉鹽攝入量控制在2-3g以內，對于重度心力衰竭患者，每日鈉鹽攝入量可進一步控制在1-2g以內。避免食用腌制食品、咸魚、咸肉、罐頭食品等高鹽食物。2.保證營養(yǎng)均衡：鼓勵患者攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等，以維持患者的營養(yǎng)狀況和身體抵抗力。同時，注意控制總熱量的攝入，避免肥胖加重心臟負擔。3.控制碳水化合物和脂肪攝入：合理控制碳水化合物和脂肪的攝入量，避免高糖、高脂肪飲食導致體重增加和血脂升高，加重心臟負擔。建議患者選擇富含膳食纖維的食物，如全麥面包、糙米、蔬菜等，以促進腸道蠕動，預防便秘。（三）利尿劑使用管理1.合理選擇利尿劑：根據(jù)患者的病情、腎功能和液體潴留程度，合理選擇利尿劑。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內酯）。袢利尿劑作用強、起效快，是治療慢性心力衰竭患者液體潴留的首選藥物；噻嗪類利尿劑作用較弱，適用于輕度液體潴留患者；保鉀利尿劑常與其他利尿劑聯(lián)合使用，以預防低鉀血癥。2.調整利尿劑劑量：根據(jù)患者的尿量、體重變化和水腫情況，動態(tài)調整利尿劑的劑量。一般建議患者每日監(jiān)測體重，若體重在短期內（如1-2天）增加超過2kg，提示液體潴留加重，應及時增加利尿劑劑量；若尿量過多或出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應，應適當減少利尿劑劑量。3.觀察利尿劑不良反應：在使用利尿劑過程中，密切觀察患者有無不良反應，如低鉀血癥（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常等）、低鈉血癥（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡等）、高尿酸血癥（表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、痛風發(fā)作等）、耳毒性（表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降等）。定期監(jiān)測患者的血鉀、血鈉、血尿酸等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理不良反應。（四）其他治療措施1.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：這些藥物可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減輕心臟的前后負荷，改善心臟的收縮和舒張功能，同時具有一定的利尿作用，有助于減少液體潴留。2.β-受體阻滯劑：可以減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟的舒張功能，長期使用可以降低心力衰竭患者的死亡率和再住院率。在使用β-受體阻滯劑過程中，應注意監(jiān)測患者的心率和血壓，避免出現(xiàn)心動過緩、低血壓等不良反應。3.心臟再同步化治療（CRT）/植入式心律轉復除顫器（ICD）：對于部分符合適應證的慢性心力衰竭患者，CRT或ICD治療可以改善心臟的電生理和機械功能，提高心臟的泵血效率，減輕液體潴留，降低心力衰竭的死亡率和再住院率。五、慢性心力衰竭患者容量管理健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬介紹慢性心力衰竭的病因、癥狀、治療方法和預后，讓他們了解容量管理的重要性，提高患者對治療的依從性。（二）飲食指導詳細向患者及家屬講解飲食管理的原則和方法，包括限制鈉鹽攝入、保證營養(yǎng)均衡、控制碳水化合物和脂肪攝入等。指導患者如何選擇低鹽食物，如何合理搭配飲食。（三）液體攝入指導教會患者及家屬如何準確記錄出入量，如何根據(jù)病情合理控制液體攝入量。告知患者在日常生活中如何避免短時間內大量飲水，如何根據(jù)尿量和水腫情況調整液體攝入。（四）藥物使用指導向患者及家屬詳細介紹利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β-受體阻滯劑等藥物的作用、用法、用量、不良反應及注意事項。指導患者如何正確服用藥物，如何觀察藥物的療效和不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時就醫(yī)。（五）自我監(jiān)測指導教會患者及家屬如何自我監(jiān)測體重、尿量、水腫情況、呼吸困難程度等指標，以及如何根據(jù)這些指標判斷病情的變化。指導患者在病情變化時及時就醫(yī)，調整治療方案。六、總結慢性心力衰竭患者容量