梅毒的診斷及治療

梅毒臨床表現多樣“模仿大師”概述梅毒：是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，幾乎可侵犯全身各系統(tǒng)器官，臨床表現及其復雜。梅毒螺旋體病原體是密螺旋體屬中的蒼白螺旋體。梅毒螺旋體特點1、小而纖細的螺旋狀微生物長5～20μm，粗細<0.2μm，有6-12個規(guī)則的螺旋；2、運動緩慢而有規(guī)律；3、離開人體不易生存；4、不耐熱，50℃時5分鐘死亡，100℃立即死亡，但耐寒能力強；5、肥皂水及酒精等一般消毒劑能很快將其殺死。致病過程梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2～4周潛伏期→局部大量繁殖→在入侵部位發(fā)生初期損害稱為硬下疳（一期梅毒）→不經治療可自行消失→經6～8周→進入血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→不治療亦可自行消退，進入潛伏狀態(tài)→約30%—40%未經治療的梅毒患者可發(fā)展為三期梅毒→侵犯心血管、神經、骨骼等損害，發(fā)生殘疾及死完。通過輸血傳染梅毒及先天梅毒是否會出現硬下疳？傳染途徑

性接觸傳播1、為主要的傳染途徑；2、未經治療的患者在感染后的1年內最具有傳染性隨著病期的延長，傳染性越來越??；3、到感染后4年，通過性接觸一般無傳染性傳染途徑胎傳（先天）

在妊娠任何階段均可通過胎盤傳染，多發(fā)生在妊娠4月以后。未經治療者，即使已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產、死產、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親傳染途徑

產道傳播新生兒常在頭部及肩部擦傷部位發(fā)生硬下疳，屬于后天梅毒。傳染途徑其他傳播少數發(fā)生，直接接觸如接吻、哺乳等間接接觸有傳染性損害病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀及煙嘴醫(yī)務人員在接觸病人或含有螺旋體的標本偶爾輸血（早期梅毒患者作為供血者）梅毒的分期1、根據傳播途徑：后天梅毒；先天梅毒（胎傳梅毒）2、根據病程長短；早期梅毒（一期、二期、早期潛伏期梅毒）

晚期梅毒（三期、晚期潛伏期梅毒）3、梅毒亦可感染多年后無臨床癥狀，稱為潛伏梅毒。梅毒的分期（2年為界）梅毒的診斷標準梅毒診斷標準必須根據病史、癥狀、體檢和實驗室檢查結果進行綜合分析，慎重作出診斷。實驗室檢查1、梅毒螺旋體檢查：暗視野顯微鏡檢查；2、梅毒血清學試驗：(1)梅毒螺旋體抗原血清試驗：常用包括：(2)非梅毒螺旋體抗原血清試驗：常用包括：梅毒螺旋體明膠凝集試驗TPPA梅毒螺旋體血凝試驗TPHA血漿反應素環(huán)狀卡片試驗RPR甲胺紅不加熱血清試驗TRUST一期梅毒診斷要點1.流行病史：多數有不安全性行為史；或性伴感染史，或多性伴史，2.臨床表現特征：無痛性硬下疳，多發(fā)生于外生殖器，可伴有近位淋巴結炎（性交后2-4周出現，不治療可3-8周內自行消失)。3.實驗室檢測：（1）梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查：陽性或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸:陽性（2）

非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。如感染不足6周，該試驗可為陰性，應于感染6周后復查

（3）梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。如感染不足4周，該試驗可為陰性，應于感染4周后復查關鍵點：必須有硬下疳的表現！一期梅毒皮損特點1、無疼痛、瘙癢等自覺癥狀；2、觸診有軟骨樣硬度；3、未經治療在3-8周自然消退；二期梅毒診斷要點1．流行病學史：多數有不安全性行為史；或性伴感染史，或多性伴史，或有輸血史（供血者為早期梅毒病人）；2．臨床表現特征：病期在2年以內。出現多形性皮損，如暗紅斑、斑疹、斑丘疹、脫屑性斑丘疹、丘疹等；外陰及肛周扁平濕疣、濕丘疹；口腔黏膜斑，蟲蝕樣脫發(fā)等。3、實驗室檢測（1）、梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查（扁平濕疣、濕丘疹、黏膜斑等皮損取材檢查）：陽性或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸：陽性（2）、非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。（3）、梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。關鍵點：出現多形性皮損的表現，病期在2年以內!二期梅毒皮損特點1、可模擬多種皮膚病，不經治療數周或數月可自行消退。2、除扁平濕疣有癢痛感外，一般無自覺癥狀。3、首批出現早發(fā)疹數目多，多對稱性分布4、復發(fā)疹數目少，分布不對稱。5、扁平濕疣及掌跖梅毒疹是常見特征性皮損，有重要的提示診斷意義。三期梅毒診斷要點三期梅毒診斷條件：1．流行病學史：不潔性交史，早期梅毒史；2．臨床表現（1）.病期在2年以上。（2）.晚期梅毒：皮膚黏膜損害，如結節(jié)性梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔穿孔等損害；骨、眼損害，其它內臟損害。（3）.神經梅毒表現。（4）.心血管梅毒表現。三期梅毒診斷要點3.實驗室檢測1.非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。2.梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。4.腦脊液檢查：白細胞≥10×106／L，蛋白量＞500mg／L，VDRL（反應素）試驗陽性（或RPR/TRUST試驗陽性），或FTA-ABS（熒光法密螺旋體抗體吸附）試驗陽性（或TPPA/TPHA試驗陽性）。5.組織病理檢查：有三期梅毒的組織病理改變。三期梅毒診斷要點關鍵點：病期必須在2年以上，必須有晚期梅毒的臨床表現，或神經梅毒的臨床表現，或心血管梅毒的臨床表現！骨炎，關節(jié)炎樹膠腫隱性梅毒診斷要點1.病史：多數有不安全性行為史；或性伴感染史，或多性伴史，2．臨床表現：無任何臨床癥狀與體征。3.實驗室檢測1.非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。2.梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。3.腦脊液檢查：有條件時進行腦脊液檢查以排除無癥狀神經梅毒，隱性梅毒一無明顯異常。但通常情況下，醫(yī)療機構不開展此項檢測。關鍵點：無任何臨床表現，既往無梅毒診斷與治療史，梅毒血清學檢查結果陽性。胎傳梅毒診斷要點1.流行病學史：生母為梅毒患者2.臨床表現特征：（1）.早期胎傳梅毒：2歲以內發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，（2）.

晚期胎傳梅毒：2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。

（3）.隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經治療，無臨床癥狀，梅毒血清學試驗陽

性,腦脊液檢查正常，年齡小于2歲者為早期隱性胎傳梅毒，大于2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。胎傳梅毒診斷要點3、實驗室檢查：（1）.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查陽性或核酸擴增試驗陽性；

（2）.梅毒血清學試驗1、出生時非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性，抗體滴度≥母親分娩前4倍，且梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性。2、梅毒螺旋體特異性抗體19S-IgM抗體檢測：陽性3、出生時不能診斷胎傳梅毒的兒童，非梅毒螺旋體抗原血清試驗陰性或滴度未大于生母的4倍，任何一次隨訪過程中發(fā)現非梅毒螺旋體抗原血清試驗由陰轉陽，或滴度上升，梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性4、在18月齡前不能診斷胎傳梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清試驗仍為陽性生母患梅毒，經過規(guī)范的長效青霉素治療，RPR/TRUST(+),但滴度較低（1:1）所生嬰兒沒有任何癥狀和體征，RPR/TRUST(+),但滴度較低（1:4），TPPA/TPHA(+)暫不做胎傳梅毒病例報告，需進一步隨訪和評估。梅毒治療梅毒的治療治療梅毒的目的是什么？

1、使患者的損害消退并痊愈2、阻斷對性伴的傳播3、切斷垂直傳播4、預防晚期梅毒的發(fā)生。治療推薦方案：長效青霉素

早期梅毒（一期，二期及病期在2年內的隱性梅毒）芐星青霉素，240萬U，分兩側臀部肌注，每周1次，連續(xù)2-3周普魯卡因青霉素，80萬U/次，1次/日，肌注，連續(xù)10-15日治療對青霉素過敏者頭孢曲松1g，1次/日，肌注或靜滴，連續(xù)10日；或多西環(huán)素100mg，2次/日，口服，連續(xù)15日；或紅霉素/四環(huán)素（兒童、肝腎功能不全者禁用四環(huán)素）500mg，4次/日，口服，連續(xù)15日。治療晚期梅毒芐星青霉素Ｇ240萬U，分兩側臀部肌注，1次/周，連續(xù)3-4周或普魯卡因青霉素Ｇ80萬U，1次/日，肌注，連續(xù)20日也可考慮給第二療程，療程間停藥兩周治療對青霉素過敏者多西環(huán)素100mg，2次/日，連服30日或紅霉素/四環(huán)素（兒童、肝腎功能不全者禁用四環(huán)素）500mg，4次/日，口服，連續(xù)30日治療神經梅毒水劑青霉素Ｇ1800-2400萬U，靜滴（300-400萬U，靜滴，4小時1次），連續(xù)10-14日。繼以芐星青霉素Ｇ240萬U，1次/周，肌注，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素Ｇ240萬U，1次/日，肌注，同時口服丙磺舒0.5g，4次/日，連續(xù)10-14日，繼以芐星青霉素Ｇ240萬，1次/周，肌注，連續(xù)3次對青霉素過敏者頭孢曲松2g，肌注或靜滴，連續(xù)10-14日；多西環(huán)素100mg，2次/日，連服30日。紅霉素/四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)30日治療妊娠梅毒對于梅毒感染孕婦要提供在分娩前至少接受2個療程的梅毒感染規(guī)范治療，對于孕中、晚期發(fā)現的感染孕婦，應立刻給予2個療程的梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應在孕晚期進行。對臨產時發(fā)現的梅毒感染產婦也應立即給予治療。并定期隨訪至產后3年和對所生兒童必要時給予預防性治療或先天梅毒治療，并定期隨訪至18個月等重要信息。禁用四環(huán)素及多西環(huán)素使用紅霉素治療的孕婦，其所生嬰兒應用青霉素補治。所有梅毒感染孕婦的性伴侶應進行梅毒血清學檢測及梅毒治療。治療梅毒感染孕產婦所生新生兒的預防性治療方案（一）預防性治療對象1.孕期沒有接受過規(guī)范梅毒治療的產婦所生的新生兒，包括：（1）孕婦在孕期未接受過全程、足量的青霉素治療；（2）在孕期接受非青霉素方案治療的孕產婦所生兒童；（3）在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療的孕產婦所生兒童。2.出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現的兒童。（二）預防性治療方案出生后應用芐星青霉素G，5萬單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。治療先天梅毒(胎傳梅毒)（1）早期先天梅毒(2歲以內)腦脊液異常者●出生后7日內的新生兒，以5萬U／kg/次，靜脈滴注,每12小時1次；出生7天以后的嬰兒,每8小時1次，直至總療程10～14日?；颉衿蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U／kg/日，肌注，1次／日，連續(xù)10～14日。腦脊液正常者●芐星青霉素G，5萬U／kg/日，1次分兩臀肌注。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者進行治療治療2）晚期先天梅毒(2歲以上)●水劑青霉素G，20～30萬U／kg／日，每4～6小時1次，靜脈注射或肌注，連續(xù)10～14日?；?，●普魯卡因青霉素G，5萬U／kg／日，肌注，連續(xù)10～14天為一療程。可考慮給第二個療程。對較大兒童青霉素用量，不應該超過成人同期患者的治療用量?！駥η嗝顾剡^敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者，可選擇：頭孢曲松250mg，每日一次，肌內注射，連續(xù)10-14天。（可用紅霉素治療，7.5～12.5mg／kg／日，分4次口服，連服30天）。

8歲以下兒童禁用四環(huán)素。吉海反應又稱梅毒治療后增劇反應發(fā)生率一期梅毒約50%二期梅毒約75%晚期神經梅毒約75%心血管梅毒約16%妊娠梅毒可至急產定義：系梅毒患者接受高效抗梅毒螺旋體治療后，梅毒螺旋體被迅速殺死并釋放出大量異種蛋白，引起機體發(fā)生的急性超敏反應。多在用藥后數小時發(fā)生，表現為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、呼吸加快、心動過速、全身不適及原發(fā)疾病加重，嚴重時心血管梅毒患者可發(fā)生主動脈破裂。吉海反應此反應常見于早期梅毒

為減輕此反應，可于治療前口服潑尼松，每日30-40mg，分次給藥，抗梅治療后2-4天逐漸