1居家心臟康復護理指引本文件規(guī)定了居家心臟康復護理的檔案管理、護理評估、運動康復指導、用藥管理、危險因素管理、社會心理評估與支持、健康教育、居家康復管理和人員能力建設的總體原則，康復對象為具有心血管疾病或危險因素的人群。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構醫(yī)務人員、健康照護師及從事居家心臟康復護理的相關人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，標注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CARM011-2023《心臟康復技術指導規(guī)范》T/GDNAS021-2022《急性冠脈綜合征介入治療術后心臟康復護理》中國康復醫(yī)學會心血管預防與康復專業(yè)委員會《穩(wěn)定性冠心病康復治療與護理實踐中國專家共識（2023）》3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1心臟康復cardiacrehabilitation指應用運動、藥物、精神心理、營養(yǎng)及行為干預戒煙限酒等綜合性醫(yī)療手段，使心血管疾病患者獲得正常或者接近正常的生活狀態(tài)，降低心血管事件再發(fā)和猝死風險，盡早恢復體力和回歸社會。3.2居家心臟康復home-basedcardiacrehabilitation主要或完全在傳統心臟康復中心之外的場所，包括家庭或其他非臨床環(huán)境，如社區(qū)中心、健身俱樂部和公園等，給患者提供系統、全面和個性化的服務，包括醫(yī)療評估、開具運動處方、修正心血管危險因素、健康教育及行為咨詢等。3.3運動處方exerciseprescription由經過認證的醫(yī)療專業(yè)人員，基于個體健康狀況、體能水平、疾病史、體適能目標和個體偏好科學制定的，具有個性化、計劃性和周期性的身體活動方案。運動處方明確規(guī)定了運動的類型、強度、時間、頻率、總量和進階方式，旨在安全有效地改善或維持健康體適能（包括心肺耐力、肌肉力量與耐力、柔韌性、身體成分），預防或管理慢性疾病，促進整體健康。4縮略語下列縮略語適用于本文件。CR：心臟康復（CardiacRehabilitation）HBCR：居家心臟康復（Home-basedCardiacRehabilitation）5居家心臟康復護理內容25.1建立心臟康復檔案5.1.1建檔對象：初次進行心臟康復的人員應建立心臟康復檔案，并在康復過程中逐步完善，在每次隨訪后應及時對信息進行更新。5.1.2檔案內容：包括一般信息、疾病診斷、心臟檢查情況、運動習慣、運動能力評估及運動處方、認知能力評估、二級預防藥物清單、飲食與營養(yǎng)狀況評估及干預措施、心理狀態(tài)及干預記錄、煙草依賴評估及干預記錄、睡眠狀況、社交應對習慣、心臟康復認知情況、隨訪記錄、心血管事件與突發(fā)事件情況等。5.2護理評估5.2.1危險因素篩查，評估患者現有生活習慣，識別不良生活方式和行為習慣，包括煙酒嗜好、不合理飲食結構、超重肥胖、缺乏運動、不良睡眠習慣、心理情緒問題、血脂異常、血糖異常、高血壓等心血管危險因素，針對存在的危險因素進行干預和動態(tài)管理。5.2.2運動能力評估包括心肺功能評估、肌肉適能評估、柔韌性評估、平衡功能評估，協調功能評估。（1）心肺功能評估可采用6分鐘步行試驗（附錄1）、2分鐘踏步實驗、200米快速步行試驗進行評估；（2）肌肉適能評估可采用握力測試、爬梯試驗、測力計評估肌力；（3）柔韌性評估可采用座椅前伸試驗、抓背實驗等進行評估；（4）協調功能評估可采用指鼻試驗、直線行走測試等進行評估。5.2.3心血管疾病患者實施康復前應進行運動風險評估，確定危險分層為低危、中危、高危。5.2.4評估時機包括初始基線評估、每次實施居家心臟康復前評估、針對新發(fā)或異常體征/癥狀的臨機評估、康復治療周期內每月應進行評估、康復結束后進行結局評估。5.2.5初次進行居家心臟康復的人員應經過院內Ⅱ期康復，或經醫(yī)生評估身體狀況已達居家康復條件。5.2.6運動能力評估需在具備資質的醫(yī)療機構完成，評估后由醫(yī)生出具運動處方。5.3運動康復鍛煉5.3.1運動康復應按照運動處方實施，照護人員協助并督促執(zhí)行。5.3.2康復環(huán)境應適宜運動，康復者穿著運動裝與運動鞋，佩戴運動手環(huán)、運動手表、心率帶或其他具有監(jiān)測功能的醫(yī)療器械監(jiān)測運動心率。5.3.3每次運動前應評估心率、血壓、血糖、脈氧飽和度情況。5.3.4根據運動康復危險分層，確定運動監(jiān)護等級，觀察康復者運動過程中的癥狀，對中、高?；颊叩倪\動訓練應進行醫(yī)學監(jiān)護，包括佩戴心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測設備進行監(jiān)護。5.3.5運動形式以改善心肺能力的有氧運動為主，如步行、慢跑、太極拳、八段錦、游泳、踏步機、功率車等，輔助進行抗阻訓練、柔韌性訓練、平衡訓練、呼吸肌訓練。5.3.6對于臥床患者，推薦進行臥位運動，如呼吸手法訓練、腹式呼吸訓練、呼吸操、踝泵運動、關節(jié)鍛煉、抗自重肌肉鍛煉、臥位抗阻力運動等。5.3.7運動開始前應進行熱身運動，根據運動處方維持運動時間和頻率，每次運動時間20~60分鐘（含5~10min熱身與整理運動），每周運動≥5次。5.3.8運動進行過程中選擇適宜方法確定運動強度，控制運動處于適宜強度。（1）無氧閾法：運動強度控制在最大攝氧量60%左右；（2）心率儲備法：控制運動靶心率在心率儲備的60~80%；（3）Borg自覺疲勞評分（附錄2）：勞累評分11（稍微輕松）到14（有點累）之間為適宜。5.3.9運動結束后進行整理運動，整理運動結束后評估心率、血壓、呼吸恢復情況。5.3.10運動進行6~8周后可逐漸增加運動強度和運動時間，每月復測運動試驗，調整運動處方，進行36次運動康復后，每年復測運動試驗，調整運動處方。35.3.11注意事項（1）設置應急處置預案，包括心血管突發(fā)事件應急預案、老年跌倒應急預案；（2）運動過程中出現以下危險信號應立即停止運動，必要時立即就醫(yī)：a.自覺胸悶、胸痛、心悸、心慌、呼吸困難、頭暈、出汗、疲勞等；b.出現關節(jié)、肌肉疼痛或運動損傷；c.血壓≥180mmHg，或運動中收縮壓不升或降低＞10mmHg；d.脈氧飽和度≤90%；e.心電圖顯示ST段壓低或嚴重心律失常。5.4用藥管理5.4.1了解康復者用藥方案、采用用藥依從性量表（MMAS-8，附錄C）評估服藥依從性，協助并督促執(zhí)行藥物處方。遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行停藥、增減藥物劑量或換藥，可設置服藥提醒，如使用藥盒或手機鬧鐘等方式避免漏服。5.4.2熟悉心血管藥物適應癥與禁忌癥，掌握藥物使用方法、劑量和保存方法。按用藥要求監(jiān)測藥物不良反應，出現藥物不良反應后及時正確處理。（1）血管活性類藥物用藥后觀察心率、血壓等變化；（2）抗凝藥物觀察出血情況、監(jiān)測凝血指標。5.4.3定期復查，按時復診，由醫(yī)生評估治療效果，調整用藥方案。5.5居家營養(yǎng)管理5.5.1營養(yǎng)評估：采用營養(yǎng)不良通用篩查量表（MUST，附錄D）、營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002，附錄E）評估是否存在營養(yǎng)不良。5.5.2居家飲食與營養(yǎng)指導（1）營養(yǎng)指導遵循的一般原則a.確定每日膳食總能量；b.確定每日蛋白質需要量；c.營養(yǎng)素比例合適；d.保證充足的維生素、礦物質；e.合理的飲食模式。（2）根據患者飲食習慣、文化及喜好，選擇低鹽、低脂的具有心血管保護作用的飲食，控制每日鹽攝入量≤6g，減少高膽固醇、高糖食物攝入，避免動物內臟、肥肉等，烹飪用油選擇植物油，避免豬油及反式脂肪酸，限制酒精攝入，盡量少喝或不喝。5.6危險因素管理5.6.1體重管理：建議超重和肥胖者適當減重，推薦控制BMI在18.5~24.0kg/m2，男性腰圍≤90cm，女性腰圍≤85cm。5.6.2戒煙指導：評估吸煙史，測評康復者煙草依賴程度，提供戒煙咨詢和戒煙計劃，避免暴露于煙草環(huán)境中。5.6.3血壓、血糖、血脂管理。（1）血壓管理：a.65歲以上老年人群，舒張壓＞85mmHg、收縮壓＞130mmHg和服用降血壓藥物的人群，應成為重點監(jiān)測管理對象。b.居家血壓監(jiān)測是風險管理中較為經濟的方式，居家血壓測量應選擇固定時間，每日早上、晚上測量血壓并記錄，居家運動前后以及運動高峰時也應測量血壓。c.血壓計可選取準確、穩(wěn)定的儀器，必要時可拿到各級醫(yī)療機構進行血壓測量設備數值校對。d.患者血壓建議控制在120/80mmHg，若血壓超過130/85mmHg則需增強其他危險因素的管理，指導患者到醫(yī)院調整藥物，并規(guī)律服藥。4（2）血糖管理：a.血糖監(jiān)控可幫助醫(yī)生及時調整藥物，同時指導患者調整生活方式和飲食。b.長期血糖監(jiān)控中，應盡量使用同一型號的血糖儀，定時測量并記錄。c.若血糖控制良好，每1-3個月應檢測糖化血紅蛋白。目標空腹血糖達到5.0-7.0mmol/L，糖化血紅蛋白低于6.5％。（3）血脂管理：a.血脂的管理與飲食、運動、睡眠的綜合生活方式改善相關，應幫助患者在居家期間建立良好習慣，必要時可結合體重管理，以使血脂達到目標值。b.每隔1-3個月檢測血脂五項。c.臨床上診斷為動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病等患者均屬極高危人群。5.7社會心理評估與支持5.7.1了解社會心理影響因素，包括文化背景、職業(yè)困擾、家庭支持、自我效能等，鼓勵家庭成員共同參與。5.7.2采用焦慮/抑郁自評量表了解康復者情緒變化情況，初步識別患者是否存在精神、心理障礙，對有焦慮、抑郁傾向者，可配合心理治療師通過認知行為療法、減壓正念冥想、生物反饋治療等手段為其提供心理支持。5.7.3睡眠指導：針對睡眠障礙患者進行睡眠質量評估，了解睡眠習慣，確定失眠原因，遵醫(yī)囑使用助眠藥物。5.8健康教育5.8.1健康教育的實施應參考康復者居家康復進程，結合其自身病情與個體化需求進行。教育實施后重視評估教育效果，及時優(yōu)化調整教育計劃。5.8.2教育內容：（1）心血管疾病的危險因素、預防、治療及預后；（2）居家心臟康復的內容、適應證、禁忌證、益處與注意事項；（3）目前存在的危險因素及管理目標；（4）目前服用藥物的種類、作用及副作用、服藥方法；（5）運動處方的執(zhí)行計劃、方法及注意事項；（6）基于營養(yǎng)評估的個體化營養(yǎng)處方落實指導；（7）情緒狀態(tài)及睡眠的篩查、評估與管理；（8）戒煙的益處和方法，戒煙處方如何落實；（9）康復過程中危險信號的自我識別、應對與急救技能等。5.9居家康復管理5.9.1管理形式：居家康復管理可采用現場或遠程（如電話、微信、APP等）等方式進行。5.9.2隨訪要求：出院后建議1月內應完成首次隨訪，高?；颊呓ㄗh出院后7天內完成首次隨訪。隨訪頻率至少每月1次，持續(xù)3個月；此后每3個月1次，一般持續(xù)1年；有條件的每年進行心血管綜合評估，實現長期管理。5.9.3隨訪與訪視內容包括：（1）有無藥物不良反應，是否自行停藥；（2）運動處方的執(zhí)行及質量；（3）心理狀態(tài)及睡眠；（4）戒煙進展及有無復吸；5（5）血脂、血糖、血壓等危險因素是否控制和達標；（6）門診就診和再住院情況；（7）指導心絞痛癥狀的識別和應急處理、家庭急救等。5.9.4隨訪后及時向患者反饋，引導維持健康生活方式，糾正不良行為習慣。5.9.5定期回顧隨訪數據并錄入數據庫，系統評價心臟康復效果，持續(xù)優(yōu)化康復方案。6人員能力建設6.1從事居家心臟康復護理人員需接受心臟康復護理相關培訓，經考核合格后上崗。6.2心臟康復護理從業(yè)人員需接受急救培訓，掌握心肺復蘇等急救技能。6（規(guī)范性）6分鐘步行試驗記錄單姓名性別年齡身高（cm）體重（kg）主要疾病今日已服用藥物觀察指標心率（次/min）血壓（mmHg）氧飽和度（%）Borg自覺疲勞評分是否吸氧,吸氧流量（L/min）測試前6min終止時走廊長度6min步行距離測試中是否出現不適□是：□胸痛；□難以忍受的呼吸困難；□心悸；□嚴重頭暈甚至黑矒；□面色蒼白；□發(fā)力；□下肢不適；□腳步蹣跚；□其他（詳細描述）是否中途休息？□是：休息次數；累計休息時間：min；休息時心率；血壓mmHg；脈氧飽和度%休息的原因是否提前終止試驗？□是：實際測試時間min；提前終止時的心率；血壓mmHg；脈氧飽和度%提前終止的原因試驗日期報告者報告者7（規(guī)范性）Borg自覺疲勞評分量表（6-20分）評分（分）自覺疲勞程度6安靜，不費力7極其輕松89很輕松輕松有點困難非常困難極其困難精疲力竭8用藥依從性量表（MMAS-8）項目判斷1.您是否有時忘記服藥？2.在過去的兩周內，是否有1天或幾天您忘記服藥？3.治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量？4.當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？5.昨天您服用藥物了嗎？6.當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥？7.您是否覺得堅持治療計劃很困難？8.您覺得要記起按時按量服藥很難嗎？□偶爾0.75分□有時0.5分□經常0.25分□所有時間0分得分評分結果判讀MMAS-8量表總得分為以上8個問題得分之和，分值范圍為0-8分，得分越高表示用藥依從性越好：8分表示依從性好6-7分表示依從性中等<6分表示依從性差9（規(guī)范性）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）姓名：性別：年齡：評分項目分值體質指數（BMI）>20.0kg/m218.5-20.0kg/m2<18.5kg/m2體重下降程度過去3-6月體重下降＜5%過去3-6月體重下降5-10%過去3-6月體重下降＞10%疾病原因導致近期禁食時間總分評分結果判讀0分：低營養(yǎng)風險狀態(tài)，需定期進行重復篩查；1分：中等營養(yǎng)風險狀態(tài)；2分：高營養(yǎng)風險狀態(tài)；>2分：營養(yǎng)風險較高，需要由專業(yè)營養(yǎng)師制定營養(yǎng)治療方案。（規(guī)范性）營養(yǎng)風險篩