2025醫(yī)保知識(shí)試題附帶答案一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案，以下哪項(xiàng)不屬于目錄調(diào)整的核心原則？A.?；?、可持續(xù)B.強(qiáng)基層、促均衡C.控費(fèi)用、提質(zhì)量D.重創(chuàng)新、惠民生答案：B解析：2025年醫(yī)保目錄調(diào)整明確堅(jiān)持“?；?、可持續(xù)”“控費(fèi)用、提質(zhì)量”“重創(chuàng)新、惠民生”三大核心原則，“強(qiáng)基層、促均衡”為基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)，非目錄調(diào)整直接原則。2.參保人張三（北京職工醫(yī)保）因突發(fā)疾病在上海某三級(jí)醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其醫(yī)療費(fèi)用如何處理？A.不可報(bào)銷，需回參保地手工報(bào)銷B.可直接結(jié)算，但報(bào)銷比例降低10%C.需先自費(fèi)結(jié)算，30日內(nèi)補(bǔ)辦備案后全額報(bào)銷D.可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致答案：B解析：2025年政策進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程，未備案的急診住院費(fèi)用可直接結(jié)算，但支付比例在原基礎(chǔ)上降低10%（不同統(tǒng)籌區(qū)可能略有差異），鼓勵(lì)參保人優(yōu)先備案。3.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，以下哪類費(fèi)用可使用個(gè)人賬戶支付？A.配偶在藥店購買的保健品B.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診掛號(hào)費(fèi)C.子女在私立醫(yī)院的整形美容費(fèi)用D.本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)年費(fèi)答案：B解析：改革后個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用（如門診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)等），但不可用于保健品、非醫(yī)療性消費(fèi)（如整形）或購買商業(yè)保險(xiǎn)（特殊政策允許的普惠型保險(xiǎn)除外）。4.某醫(yī)院2025年采用DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式結(jié)算住院費(fèi)用，其核心是？A.按項(xiàng)目付費(fèi)，逐筆核算B.按床日付費(fèi)，日均定額C.按病種分組，打包付費(fèi)D.按服務(wù)人數(shù)，總額預(yù)付答案：C解析：DRG支付方式以疾病診斷、治療方式等為依據(jù)，將病例分入不同組（DRG組），每組對(duì)應(yīng)固定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)結(jié)余留用、超支自負(fù)，核心是“按病種分組打包付費(fèi)”。5.2025年某試點(diǎn)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)），其資金主要來源不包括？A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)B.財(cái)政補(bǔ)貼C.參保人個(gè)人繳費(fèi)D.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利答案：D解析：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金主要通過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)（約50%）、財(cái)政補(bǔ)貼（約30%）、個(gè)人繳費(fèi)（約20%）籌集，強(qiáng)調(diào)“政府引導(dǎo)、社會(huì)參與”，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可參與經(jīng)辦，但不直接作為資金來源。6.2025年某藥品通過國(guó)家集中帶量采購中選，其“中選價(jià)格”是指？A.企業(yè)申報(bào)的最低有效報(bào)價(jià)B.醫(yī)保部門核定的成本價(jià)C.市場(chǎng)平均零售價(jià)的50%D.上一年度醫(yī)院采購價(jià)的80%答案：A解析：集中帶量采購遵循“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”原則，中選價(jià)格為企業(yè)在采購文件規(guī)定范圍內(nèi)自愿申報(bào)的最低有效報(bào)價(jià)，經(jīng)評(píng)審后確定，醫(yī)保部門不直接核定價(jià)格。7.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制重點(diǎn)覆蓋的人群是？A.健康年輕職工B.高血壓、糖尿病患者C.住院手術(shù)患者D.體檢人群答案：B解析：門診共濟(jì)保障機(jī)制重點(diǎn)將高血壓、糖尿病等門診慢特病及多發(fā)病、常見病納入保障范圍，提升基層門診報(bào)銷比例，減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。8.參保人李四使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，以下哪項(xiàng)不是其合法載體？A.身份證B.醫(yī)保電子憑證二維碼C.社會(huì)保障卡（實(shí)體卡）D.微信小程序中的醫(yī)保碼答案：A解析：醫(yī)保電子憑證的合法載體包括醫(yī)保電子憑證二維碼（可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶“醫(yī)保碼”等渠道獲?。?、社會(huì)保障卡（實(shí)體卡），身份證不直接作為醫(yī)保電子憑證載體。9.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作中，“兩試點(diǎn)”指？A.智能監(jiān)管試點(diǎn)、信用評(píng)價(jià)試點(diǎn)B.跨省結(jié)算試點(diǎn)、藥品集采試點(diǎn)C.門診共濟(jì)試點(diǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)D.DRG支付試點(diǎn)、DIP支付試點(diǎn)答案：A解析：2025年醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)推進(jìn)“智能監(jiān)管試點(diǎn)”（運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查違規(guī)行為）和“信用評(píng)價(jià)試點(diǎn)”（建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人信用檔案），“一示范”指“綜合監(jiān)管示范城市”創(chuàng)建。10.2025年某罕見病用藥申請(qǐng)納入醫(yī)保目錄，需滿足的核心條件是？A.價(jià)格全球最低B.企業(yè)承諾捐贈(zèng)10%藥品C.臨床必需、療效確切、價(jià)格可承受D.已進(jìn)入歐美國(guó)家醫(yī)保目錄答案：C解析：罕見病用藥納入醫(yī)保目錄需符合“臨床必需、療效確切、價(jià)格可承受”原則，綜合考慮疾病嚴(yán)重性、藥物可及性及基金承受能力，不強(qiáng)制要求全球最低價(jià)或國(guó)際參考。二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.以下屬于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的是？A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.商業(yè)健康保險(xiǎn)D.大病保險(xiǎn)答案：ABD解析：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保（統(tǒng)稱基本醫(yī)保），大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的延伸和補(bǔ)充（屬基本醫(yī)保體系內(nèi)）；商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充性保險(xiǎn)，不屬于基本醫(yī)保。2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋的費(fèi)用類型包括？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：ABC解析：2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍已擴(kuò)展至住院、普通門診、門診慢特病（如高血壓、糖尿病、腫瘤放化療等），體檢費(fèi)用因?qū)俜侵委熜灾С?，暫不納入。3.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括？A.本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥品費(fèi)用B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的牙科補(bǔ)牙費(fèi)用（非美容性）C.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用D.子女在定點(diǎn)藥店購買的體溫計(jì)費(fèi)用答案：ABD解析：個(gè)人賬戶可支付本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買藥品、醫(yī)療器械（如體溫計(jì)）、醫(yī)用耗材的費(fèi)用，以及政策范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如補(bǔ)牙）；體檢費(fèi)用屬非治療性支出，不可用個(gè)人賬戶支付。4.DRG/DIP支付方式改革的主要目標(biāo)包括？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.優(yōu)化醫(yī)療資源配置D.提高參保人個(gè)人繳費(fèi)比例答案：ABC解析：DRG/DIP改革通過“打包付費(fèi)”引導(dǎo)醫(yī)院合理診療，控制費(fèi)用增長(zhǎng)；通過結(jié)余留用激勵(lì)醫(yī)院提升服務(wù)效率和質(zhì)量；通過分組管理優(yōu)化資源配置。提高個(gè)人繳費(fèi)比例與支付方式改革無直接關(guān)聯(lián)。5.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)行為包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛列診療項(xiàng)目套取基金B(yǎng).參保人冒用他人醫(yī)?？ň驮\C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品）D.醫(yī)院合理控制住院天數(shù)答案：ABC解析：監(jiān)管重點(diǎn)包括虛構(gòu)服務(wù)、冒用他人身份、串換藥品等欺詐騙保行為；“合理控制住院天數(shù)”是DRG支付下的正常管理行為，不屬違規(guī)。三、判斷題（共5題，每題2分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人私有財(cái)產(chǎn)，可自由繼承或用于非醫(yī)療消費(fèi)。（）答案：×解析：個(gè)人賬戶資金屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成部分，專項(xiàng)用于醫(yī)療保障相關(guān)支出，不可視為私有財(cái)產(chǎn)，雖可按規(guī)定繼承，但不得用于非醫(yī)療消費(fèi)（如購買生活用品）。2.參保人辦理跨省異地就醫(yī)備案后，備案長(zhǎng)期有效，無需重新申請(qǐng)。（）答案：√解析：2025年政策優(yōu)化備案管理，普通異地就醫(yī)備案（如異地安置退休人員）長(zhǎng)期有效；臨時(shí)就醫(yī)備案（如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）一般設(shè)定1年有效期，到期后可續(xù)辦。3.國(guó)家集中帶量采購中選藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%配備使用，不得采購非中選藥品。（）答案：×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)先采購和使用中選藥品，原則上中選藥品采購量不低于同通用名藥品的70%，剩余30%可采購非中選的同通用名藥品（如原研藥、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥）。4.門診共濟(jì)保障機(jī)制僅覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用不可報(bào)銷。（）答案：×解析：2025年門診共濟(jì)保障已擴(kuò)展至符合條件的定點(diǎn)零售藥店，參保人在藥店購買門診慢特病用藥、常見病處方藥等，可按規(guī)定報(bào)銷。5.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，一人一碼，不可轉(zhuǎn)借他人使用。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證與參保人身份綁定，僅限本人使用，轉(zhuǎn)借他人導(dǎo)致基金損失的，需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。四、案例分析題（共2題，每題22.5分，共45分）案例一：異地就醫(yī)未備案的費(fèi)用報(bào)銷問題參保人王女士（上海職工醫(yī)保）2025年5月隨子女居住北京，6月突發(fā)急性膽囊炎在北京某三級(jí)醫(yī)院住院治療，因情況緊急未提前辦理異地就醫(yī)備案，住院總費(fèi)用3.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用3.2萬元。已知上海職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線1500元，報(bào)銷比例85%（本地）；未備案異地住院報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（即75%）。問題：1.王女士未備案的情況下，能否直接結(jié)算住院費(fèi)用？2.若直接結(jié)算，她需自付多少費(fèi)用？3.為避免類似情況，王女士可通過哪些渠道辦理異地就醫(yī)備案？答案：1.可以直接結(jié)算。2025年政策允許未備案的急診住院費(fèi)用直接結(jié)算，但報(bào)銷比例降低。2.計(jì)算過程：-可報(bào)銷費(fèi)用=（目錄內(nèi)費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（32000-1500）×75%=30500×75%=22875元-自付費(fèi)用=總費(fèi)用-可報(bào)銷費(fèi)用=38000-22875=15125元（注：若目錄外費(fèi)用6000元需全部自付，實(shí)際自付為6000+（32000-1500-22875）=6000+7625=13625元，具體以當(dāng)?shù)卣邔?duì)目錄外費(fèi)用的處理為準(zhǔn)，此處按簡(jiǎn)化計(jì)算。）3.備案渠道：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“隨申辦”（上海）/“京通”（北京）等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話/線上窗口、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口。案例二：定點(diǎn)藥店違規(guī)使用醫(yī)?；?025年7月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)管系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)，某定點(diǎn)藥店近3個(gè)月醫(yī)?？ㄏM(fèi)記錄中，“維生素C片”“鈣片”等藥品銷量異常增長(zhǎng)，且購藥時(shí)間集中在周末，單次購買數(shù)量遠(yuǎn)超常規(guī)用量。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，該藥店實(shí)際銷售的是蛋白粉、按摩儀等非醫(yī)保商品，通過虛構(gòu)藥品名稱、數(shù)量套取醫(yī)?；?，涉及金額12萬元。問題：1.該藥店的行為屬于哪種類型的欺詐騙保？2.醫(yī)保部門可對(duì)其采取哪些處罰措施？3.參保人若發(fā)現(xiàn)類似行為，可通過哪些途徑舉報(bào)？答案：1.屬于“串換藥品”“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”的欺詐騙保行為。藥店將非醫(yī)保商品（蛋白粉、按摩儀）替換為醫(yī)保藥品（維生素C、鈣片），并虛構(gòu)購藥記錄套取基金。2.處罰措施包括：