一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)畸形查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下穿戴整齊的規(guī)培護士和年輕醫(yī)生，指尖輕輕叩了叩投影屏上“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)畸形”的標題。這是骨科病房最常見的慢性病之一，卻也是最讓患者痛苦的“隱形枷鎖”——它不像骨折那樣來勢洶洶，卻像細水長流般啃噬著關(guān)節(jié)功能：從一次未規(guī)范治療的扭傷，到反復(fù)磨損的軟骨，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動受限，甚至喪失勞動能力。記得上個月夜班，48床的王阿姨扶著助行器來找我，她揉著變形的右膝說：“小陳護士，我這腿怎么越來越‘羅圈’了？走路疼得夜里睡不著?！彼劾锏臒o助讓我揪心——創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不是“老年病”，它更像一場“延遲的風(fēng)暴”，年輕時的外傷、不科學(xué)的運動、長期負重，都是埋下的伏筆。據(jù)《2024中國骨科疾病流行病學(xué)報告》顯示，我國創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率已達3.2%，其中合并關(guān)節(jié)畸形的比例超40%，且患者年齡呈現(xiàn)“年輕化”趨勢。前言今天的查房，我們就以17床李師傅的病例為切入點，從“看得到的畸形”到“看不見的痛苦”，從護理評估到全程干預(yù)，一起梳理這類患者的護理邏輯。畢竟，對他們而言，“止痛”只是第一步，“讓關(guān)節(jié)‘活’過來，讓生活‘立’起來”才是終極目標。02病例介紹病例介紹17床李師傅，58歲，建筑工人，主因“右膝關(guān)節(jié)疼痛10年，畸形伴活動受限2年”于2025年3月12日入院?，F(xiàn)病史：10年前搬運鋼筋時右膝被重物撞擊，當時X線提示“右膝軟組織挫傷”，未住院治療，僅自行外敷膏藥。此后每遇陰雨天或勞累后右膝隱痛，休息可緩解；2年前疼痛加重，夜間痛醒，膝關(guān)節(jié)逐漸“向內(nèi)翻”（肉眼可見膝內(nèi)翻畸形），行走距離從500米縮短至50米，需拄拐。近1月疼痛VAS評分（視覺模擬評分）7-8分，口服“布洛芬”效果漸差，遂來我院。既往史：否認高血壓、糖尿病，吸煙20年（10支/日），偶爾飲酒。病例介紹查體：體溫36.5℃，血壓130/80mmHg；右膝關(guān)節(jié)呈“O型腿”畸形（膝內(nèi)翻約15），局部皮溫稍高，髕周壓痛（++），浮髕試驗（+）（關(guān)節(jié)腔少量積液），膝關(guān)節(jié)活動度：伸直0（正常0），屈曲僅30（正常135），股四頭肌萎縮（右腿周徑較左腿細3cm）。輔助檢查：右膝X線（3月13日）：關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)明顯變窄（外側(cè)間隙正常），脛骨內(nèi)側(cè)髁骨贅形成，髁間嵴增生；MRI（3月14日）：軟骨厚度變?。∕ankin評分4分，提示中度損傷），滑膜增厚，少量關(guān)節(jié)腔積液；血常規(guī)、CRP正常（排除感染）。診斷：右膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級）；右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形（膝內(nèi)翻15）。病例介紹治療方案：暫予保守治療（待評估手術(shù)指征）：①非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid）；②關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，共5次）；③股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；④支具矯正（夜間佩戴膝內(nèi)翻矯正支具）。03護理評估護理評估“看完病例，大家想想：護理評估需要從哪些維度切入？”我轉(zhuǎn)向規(guī)培護士小張。她猶豫了一下：“應(yīng)該包括身體狀況、心理狀態(tài)，還有生活能力？”“沒錯，但要更細?！蔽曳_李師傅的護理記錄，逐條梳理——1.健康史評估：重點追溯“外傷-修復(fù)-進展”鏈條。李師傅的關(guān)鍵節(jié)點是“10年前外傷未規(guī)范治療”，這直接導(dǎo)致軟骨損傷未及時干預(yù)，逐漸發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎；職業(yè)因素（長期負重）加速了關(guān)節(jié)磨損；吸煙史可能影響局部血運，延緩修復(fù)。2.身體狀況評估：疼痛評估：采用“PQRST”法（誘因、性質(zhì)、程度、放射、緩解因素）。李師傅疼痛為“持續(xù)性鈍痛，活動后加重，夜間靜息痛明顯”，VAS評分7分（中度疼痛），需警惕“痛覺過敏”（長期疼痛導(dǎo)致神經(jīng)敏感性增高）。護理評估關(guān)節(jié)功能評估：通過“主動+被動活動度”測量（伸直0，屈曲30），結(jié)合ADL量表（日常生活能力）：穿衣、如廁需他人協(xié)助，提示“重度功能障礙”。畸形評估：膝內(nèi)翻15（正常0），需觀察雙下肢力線（站立位雙踝間距約10cm），評估畸形對步態(tài)的影響（跛行明顯，步幅縮短）。并發(fā)癥預(yù)警：股四頭肌萎縮（廢用性）、關(guān)節(jié)腔積液（浮髕試驗+），提示“肌肉失代償”和“滑膜炎癥活躍”。3.心理社會評估：李師傅入院時沉默寡言，家屬（妻子）抱怨：“他總說‘治不好，別花錢’?！蓖ㄟ^SDS抑郁量表初篩，得分為52分（輕度抑郁），主要因“喪失勞動能力”“拖累家庭”產(chǎn)生負罪感；社會支持方面，女兒在外地工作，妻子需兼顧家務(wù)和照顧，壓護理評估力較大?！霸u估就像‘拼圖’，每一個細節(jié)都指向潛在問題。”我指著李師傅的MRI片：“看這里，軟骨磨損集中在內(nèi)側(cè)，這解釋了為什么他會出現(xiàn)膝內(nèi)翻——關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力增大，導(dǎo)致脛骨逐漸向內(nèi)傾斜，形成惡性循環(huán)?！?4護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02急性/慢性疼痛（與關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎癥、畸形導(dǎo)致的應(yīng)力集中有關(guān)）——依據(jù)：VAS評分7分，夜間痛醒，口服布洛芬效果減弱。03軀體活動障礙（與關(guān)節(jié)畸形、活動度受限、肌肉萎縮有關(guān)）——依據(jù)：膝關(guān)節(jié)屈曲僅30，ADL評分45分（重度依賴）。04自理能力缺陷（如廁、穿衣、行走）（與關(guān)節(jié)活動受限、疼痛有關(guān)）——依據(jù)：需他人協(xié)助完成日常生活。05焦慮/抑郁（與疾病預(yù)后不確定、勞動能力喪失、經(jīng)濟壓力有關(guān)）——依據(jù)：SDS評分52分，患者自述“活著沒勁兒”。護理診斷潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、壓瘡（與活動減少、長期制動有關(guān)）——依據(jù)：股四頭肌萎縮，每日臥床時間＞12小時?！霸\斷不是簡單的羅列，要抓住‘因果鏈’。”我在白板上畫了箭頭：“疼痛→活動減少→肌肉萎縮→關(guān)節(jié)更不穩(wěn)→疼痛加重→焦慮……這是一個‘惡性循環(huán)’，護理的關(guān)鍵就是‘打斷鏈條’，從疼痛管理和功能鍛煉入手?！?5護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（1月）-長期（3月）”分層目標，并匹配具體措施：目標1：1周內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，夜間睡眠不受干擾措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布（餐后服用，監(jiān)測胃腸道反應(yīng)），疼痛加劇時予外用雙氯芬酸凝膠（避開皮膚破損處）；物理鎮(zhèn)痛：急性期（關(guān)節(jié)積液）予冰敷（每次15分鐘，間隔2小時），緩解期予超短波治療（每日1次，20分鐘）；體位管理：臥床時抬高患肢（高于心臟20cm），膝下墊軟枕（避免長期屈膝加重畸形）；護理目標與措施認知行為干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因，幫助識別“觸發(fā)點”（如李師傅發(fā)現(xiàn)晨起疼痛最重，與夜間關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)）。目標2：1月內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲度增加至60，股四頭肌肌力提高1級（MMT分級從3級到4級）措施：漸進式功能鍛煉：①早期（1-2周）：股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/組，3組/日）；踝泵運動（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日）；②2周后：CPM機輔助屈曲（從30開始，每日增加5，耐受為止）；③4周后：坐位垂腿（利用重力被動屈曲，腳綁1kg沙袋，10分鐘/次，2次/日）；支具輔助：夜間佩戴膝內(nèi)翻矯正支具（需每日檢查皮膚壓痕，避免壓瘡）；護理目標與措施運動監(jiān)護：鍛煉前評估疼痛（VAS＞5分暫停），鍛煉后冰敷10分鐘（減輕炎癥）。目標3：2周內(nèi)實現(xiàn)“部分自理”（獨立完成穿衣、如廁）措施：環(huán)境改造：病房加裝扶手（如廁區(qū)、床邊），提供長柄鞋拔、穿衣輔助器；分步驟訓(xùn)練：穿衣時“先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；先脫健側(cè)，后脫患側(cè)”；如廁時使用加高坐便器（減少屈膝角度）；家屬培訓(xùn)：指導(dǎo)妻子協(xié)助轉(zhuǎn)移技巧（用“滑板”輔助從床到輪椅，避免拖拽患肢）。目標4：2周內(nèi)焦慮評分（SDS）降至50分以下，患者主動表達治療意愿措施：護理目標與措施共情溝通：晨間護理時主動詢問：“李師傅，昨晚睡好了嗎？今天感覺腿有勁兒點沒？”（避免空洞安慰）；成功案例激勵：播放同病房術(shù)后患者康復(fù)視頻（強調(diào)“疼痛可控，功能可恢復(fù)”）；家庭支持：組織家屬座談會，講解“患者心理狀態(tài)對康復(fù)的影響”，指導(dǎo)妻子多鼓勵（如：“今天您走了5步，比昨天進步！”）；社會資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)殘聯(lián)，評估是否符合“輔助器具免費申領(lǐng)”政策（減輕經(jīng)濟壓力）。目標5：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生（關(guān)節(jié)僵硬＜30，D-二聚體＜0.5mg/L，皮膚完整）措施：護理目標與措施關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：每日被動活動關(guān)節(jié)（由治療師完成），避免長期固定一個姿勢（每2小時翻身/調(diào)整體位）；DVT預(yù)防：低分子肝素4000IUqd（監(jiān)測凝血功能），氣壓治療（每日2次，30分鐘/次）；壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，骨突處（內(nèi)外踝、髕骨）貼泡沫敷料，每日檢查皮膚（重點看支具壓迫處）。“措施要‘量身定制’?！蔽曳隼顜煾档腻憻捰涗洷恚骸八蛱旃伤念^肌收縮完成了12次/組，比前天多2次，這就是進步。護理不是‘執(zhí)行醫(yī)囑’，而是‘陪伴患者跨過每一個小臺階’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并畸形的患者，就像“老化的機器”，每個零件都可能“罷工”。我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：關(guān)節(jié)腔感染（最危險）觀察要點：體溫＞38.5℃，關(guān)節(jié)紅腫熱痛加?。ㄆ兀緦?cè)2℃），關(guān)節(jié)液渾濁（正常為清亮或淡黃色）；護理：嚴格無菌操作（關(guān)節(jié)腔注射后按壓5分鐘），監(jiān)測CRP、白細胞（若升高需警惕），一旦懷疑感染，立即停用激素（李師傅未用），配合抽取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)。深靜脈血栓（最隱匿）觀察要點：患肢腫脹（周徑較健側(cè)增粗＞2cm），皮膚發(fā)紅，Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）陽性；護理：除了藥物和氣壓治療，要指導(dǎo)患者“不蹺二郎腿，不穿過緊襪子”，下床時穿醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-20mmHg）。關(guān)節(jié)僵硬（最常見）010203觀察要點：關(guān)節(jié)活動度持續(xù)下降（如1周內(nèi)屈曲度減少5），晨起“晨僵”時間＞30分鐘（正常＜15分鐘）；護理：增加CPM機使用時間（從每日2次增至3次），睡前予熱敷（40℃濕毛巾，10分鐘），緩解僵硬后再做被動活動?！吧现?3床的大爺就是因為忽視了‘晨僵’，3天沒活動，關(guān)節(jié)從能屈50變成只能屈35?！蔽抑钢o理記錄：“并發(fā)癥的關(guān)鍵在‘早發(fā)現(xiàn)’——護士的眼睛要比儀器更‘敏銳’。”07健康教育健康教育出院前一天，我坐在李師傅床邊，把“康復(fù)手冊”遞給他：“大叔，您記著，回家不是治療結(jié)束，是另一場‘持久戰(zhàn)’的開始?！苯】到逃昂唵巍⒕唧w、可操作”，我們分4個維度展開：1.疾病知識：用通俗語言解釋“為什么會畸形”（外傷→軟骨磨損→關(guān)節(jié)力線改變→內(nèi)側(cè)壓力大→越來越“羅圈”），強調(diào)“規(guī)范治療能延緩進展，不是‘治不好’”。2.用藥指導(dǎo)：塞來昔布：餐后服用，不能“疼了才吃”（需規(guī)律用藥維持血藥濃度），出現(xiàn)黑便、胃痛立即停藥；玻璃酸鈉：每周注射1次，共5次，注射后24小時避免沾水；禁用偏方（如“中藥熱敷燙出水皰”會加重感染風(fēng)險）。健康教育3.康復(fù)鍛煉：家庭版鍛煉計劃：①股四頭肌收縮（3組/日，15次/組）；②直腿抬高（患肢抬離床面15cm，保持10秒，10次/組，2組/日）；③靠墻靜蹲（背部貼墻，膝蓋不超過腳尖，堅持30秒/次，5次/日）；注意事項：鍛煉后疼痛＞2小時（VAS＞4分）需減量；避免爬樓梯、蹲起（增加關(guān)節(jié)壓力）；4.生活方式：體重管理：李師傅BMI27.5（超重），目標減5kg（每減1kg，膝關(guān)節(jié)壓力減少4kg）；健康教育護具使用：行走時佩戴護膝（選擇帶鋼條支撐的），夜間繼續(xù)用矯正支具（每天至少8小時）；復(fù)診計劃：1月后復(fù)查X線（看關(guān)節(jié)間隙變化）、3月后評估手術(shù)指征（若保守?zé)o效需考慮截骨或置換）。“大叔，您女兒不是給您買了智能手環(huán)嗎？”我指著他手腕：“每天走步控制在2000步以內(nèi)（以不疼為限），步數(shù)達標了拍個照發(fā)給我，咱們線上隨訪?！崩顜煾敌α耍骸靶￡愖o士，我一定好好練，爭取下次來不用拄拐?！?8總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，我望著窗外李師傅在妻子攙扶下練習(xí)走路的身影——他