一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”08總結(jié)目錄2025骨科查房骨折合并術(shù)后惡心嘔吐查房處理課件01前言前言作為一名在骨科病房工作了十年的護(hù)士，我常說：“骨折手術(shù)是‘救命的第一步’，術(shù)后康復(fù)才是‘重塑生活的長(zhǎng)征’?！倍谶@條“長(zhǎng)征”中，術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）就像一塊隱蔽的“絆腳石”——它看似常見，卻能讓患者痛苦不堪：吃不下飯、睡不好覺，甚至因反復(fù)嘔吐拉扯傷口，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。去年冬天，我曾管過一位72歲的股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后第三天因惡心嘔吐拒絕進(jìn)食，家屬急得直掉眼淚：“醫(yī)生說要補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)才能長(zhǎng)骨頭，可他一吃就吐，這可怎么辦？”那時(shí)我便深刻意識(shí)到：處理PONV絕不是“打一針止吐藥”這么簡(jiǎn)單，它需要從評(píng)估到干預(yù)的全鏈條關(guān)注，更需要站在患者角度理解這份不適背后的身心負(fù)擔(dān)。今天，我們就以近期病房里一位典型病例為切入點(diǎn)，從“觀察-評(píng)估-干預(yù)-預(yù)防”的全流程，聊聊骨科骨折術(shù)后惡心嘔吐的查房處理。02病例介紹病例介紹晨間查房時(shí)，3床的張阿姨正蜷縮在病床上，床頭的彎盤里有少量淺褐色胃內(nèi)容物。她看見我們，勉強(qiáng)扯出一個(gè)笑容：“護(hù)士，我從昨晚開始就想吐，翻個(gè)身都難受……”張阿姨，68歲，因“左股骨頸骨折”于昨日上午在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)前無消化道疾病史，無暈動(dòng)癥或藥物過敏史；術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉時(shí)間110分鐘，術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，藥物為芬太尼+托烷司瓊）。術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)流質(zhì)飲食，自述“喝了小半碗小米粥”，2小時(shí)后出現(xiàn)惡心，夜間嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)或膽汁。今晨查房時(shí)，她主訴“胃里像揣了個(gè)亂跳的球”，惡心視覺模擬評(píng)分（VAS）6分（0分為無，10分為無法忍受），心率98次/分，血壓135/85mmHg，腸鳴音減弱（2次/分）?！拔依习檎f可能是麻醉藥的問題，可我以前拔牙打麻藥也沒這么難受啊……”張阿姨的困惑，正是我們需要系統(tǒng)分析的起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要解決張阿姨的問題，首先得“抽絲剝繭”找原因。我們從以下維度展開評(píng)估：病史與治療背景患者因素：68歲女性（女性PONV發(fā)生率高于男性）、非吸煙（吸煙者PONV風(fēng)險(xiǎn)較低）、既往無PONV史（但年齡＞50歲是保護(hù)因素，需結(jié)合其他因素）。手術(shù)因素：骨科手術(shù)（尤其是髖部手術(shù)）因創(chuàng)傷大、術(shù)中牽拉腹膜后組織可能刺激迷走神經(jīng)；麻醉方式為腰硬聯(lián)合（椎管內(nèi)麻醉PONV風(fēng)險(xiǎn)低于全身麻醉，但聯(lián)合使用阿片類藥物會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)）；PCIA中芬太尼為阿片類藥物，是PONV的明確誘因。癥狀特征評(píng)估時(shí)間：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食后出現(xiàn)，夜間加重——需區(qū)分是麻醉殘余效應(yīng)（多發(fā)生于術(shù)后2小時(shí)內(nèi)）還是胃腸功能未恢復(fù)、鎮(zhèn)痛藥物副作用。1程度：惡心VAS6分，嘔吐2次/夜，無膽汁（提示嘔吐未涉及十二指腸），無腹痛（排除腸梗阻）。2誘因：翻身時(shí)加重——可能與體位變動(dòng)刺激胃腸蠕動(dòng)有關(guān)；進(jìn)食后誘發(fā)——提示胃排空延遲。3生理指標(biāo)評(píng)估010203生命體征：心率偏快（98次/分），可能與嘔吐導(dǎo)致輕度脫水或焦慮有關(guān)；血壓正常，無休克表現(xiàn)。電解質(zhì)：急查血?dú)怙@示血鉀3.4mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉132mmol/L（正常135-145），提示輕度低鉀低鈉血癥（嘔吐導(dǎo)致體液丟失）。胃腸功能：腸鳴音減弱（正常4-5次/分），腹部軟，無壓痛反跳痛——符合術(shù)后胃腸功能抑制表現(xiàn)。心理社會(huì)因素張阿姨拉著我的手說：“我生怕吐的時(shí)候扯到傷口，夜里都不敢翻身，越緊張?jiān)较胪隆苯箲]情緒（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）會(huì)通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑加重惡心，形成“焦慮-惡心-更焦慮”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐導(dǎo)致體液丟失、術(shù)后進(jìn)食不足有關(guān)（依據(jù)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，心率增快）。舒適的改變：惡心嘔吐與阿片類鎮(zhèn)痛藥物副作用、術(shù)后胃腸功能抑制有關(guān)（依據(jù)：惡心VAS6分，嘔吐2次/夜）。焦慮與惡心不適、擔(dān)心影響康復(fù)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“不敢翻身、害怕影響傷口”）。潛在并發(fā)癥：誤吸與嘔吐時(shí)體位不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：患者夜間獨(dú)自臥床，嘔吐時(shí)可能誤吸）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“24小時(shí)核心目標(biāo)”：惡心VAS評(píng)分≤3分，嘔吐次數(shù)≤1次/日；血鉀、血鈉恢復(fù)正常；焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）；無誤吸發(fā)生。具體措施如下：控制惡心嘔吐：多維度干預(yù)環(huán)境與體位：將張阿姨的病床調(diào)至30半臥位（減少胃內(nèi)容物反流），關(guān)閉門窗避免過堂風(fēng)（冷風(fēng)刺激可能誘發(fā)惡心），移除病房?jī)?nèi)鮮花（異味刺激）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑停用PCIA中的芬太尼（換用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布），加用5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊8mg靜脈注射（半衰期長(zhǎng)，對(duì)阿片類誘發(fā)的PONV效果好）；肌注胃復(fù)安10mg促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（注意觀察錐體外系反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張阿姨用生姜片含服（生姜中的姜辣素可抑制嘔吐中樞）；播放輕音樂（選擇她喜歡的民歌）轉(zhuǎn)移注意力；用溫?zé)崦恚?0℃）順時(shí)針按摩上腹部（促進(jìn)胃排空）。糾正體液失衡：精準(zhǔn)補(bǔ)液靜脈補(bǔ)充：0.9%氯化鈉500ml+10%氯化鉀10ml（緩慢靜滴，每小時(shí)≤1g鉀）；同時(shí)口服補(bǔ)液鹽（每500ml溫水加1包，少量多次飲用，每次10-20ml）。飲食過渡：暫停流質(zhì)飲食，改為每2小時(shí)含服5ml溫水（濕潤(rùn)口腔，避免刺激胃）；待惡心緩解后，先試飲米湯（50ml/次），觀察30分鐘無嘔吐再增量。緩解焦慮：建立信任關(guān)系“張阿姨，您昨晚沒睡好，我們都心疼。其實(shí)您的情況很常見，我們調(diào)整了止痛藥，再用點(diǎn)止吐藥，下午肯定能舒服些?！薄每隙ㄐ哉Z言降低不確定感。示范“嘔吐時(shí)的正確體位”：“如果想吐，您就側(cè)過身，我?guī)湍鷫|個(gè)枕頭，這樣吐出來的東西不會(huì)嗆到氣管?！薄ㄟ^具體指導(dǎo)減少恐懼。請(qǐng)家屬參與：“叔叔，您可以多和阿姨聊聊孫子的趣事，她一開心，胃里的‘小脾氣’也會(huì)跟著消呢?！薄蒙鐣?huì)支持系統(tǒng)。預(yù)防誤吸：細(xì)節(jié)守護(hù)床頭備吸引器（處于備用狀態(tài)）、彎盤、紗布；夜間留陪人（指導(dǎo)家屬觀察張阿姨睡眠時(shí)的呼吸音，如有頻繁吞咽動(dòng)作需喚醒）。嘔吐后立即用生理鹽水棉球清潔口腔（避免異味殘留誘發(fā)再次嘔吐），檢查口角有無殘留嘔吐物。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PONV看似“小問題”，但處理不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：誤吸：最危急的并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔吐時(shí)突然嗆咳、呼吸急促、血氧飽和度下降（＜95%）。01處理：立即頭偏向一側(cè)，用紗布包裹手指清除口腔嘔吐物；若發(fā)生誤吸，配合醫(yī)生行氣管插管或支氣管鏡吸痰。02查房時(shí)我們特意檢查了張阿姨床頭的吸引器，確認(rèn)負(fù)壓正常，管道無折疊——細(xì)節(jié)決定安全。03電解質(zhì)紊亂：最隱蔽的“陷阱”表現(xiàn)：除了血鉀、血鈉降低，還可能出現(xiàn)低氯性堿中毒（呼吸淺慢、手足麻木）。處理：每4小時(shí)復(fù)查指尖血鉀（家用血糖儀改裝的電解質(zhì)檢測(cè)儀），若＜3.0mmol/L需緊急靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%）。切口愈合不良：最直接的“連鎖反應(yīng)”表現(xiàn)：嘔吐時(shí)腹壓增高，可能導(dǎo)致切口滲血、裂開（尤其張阿姨是人工股骨頭置換，切口位于髖部，張力較大）。處理：指導(dǎo)她嘔吐時(shí)用手按壓切口（我們示范了“雙手交叉按壓切口”的動(dòng)作）；觀察切口敷料有無滲液，若滲血增多及時(shí)通知醫(yī)生。07健康教育：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”健康教育：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”下午查房時(shí)，張阿姨已經(jīng)能靠在床頭喝小半碗米湯，她拉著我的手說：“護(hù)士，下次要是再做手術(shù)，我可得提前知道怎么防著點(diǎn)這惡心?！弊プ∵@個(gè)時(shí)機(jī)，我們?yōu)樗图覍僮隽酸槍?duì)性宣教：術(shù)后自我管理“術(shù)后6小時(shí)內(nèi)盡量平臥位，頭偏向一側(cè)；6小時(shí)后可以搖高床頭30，但翻身時(shí)動(dòng)作要慢——就像您現(xiàn)在這樣，扶著床欄慢慢轉(zhuǎn)?！薄帮嬍骋驖u進(jìn)’：先喝水，再喝米湯，第三天可以喝雞湯（撇去浮油），千萬別急著吃雞蛋、牛奶（容易脹氣）?！彼幬镏R(shí)“您現(xiàn)在用的帕瑞昔布是‘非阿片類止痛藥’，惡心的副作用小，但可能會(huì)傷胃，所以我們會(huì)同時(shí)給您吃奧美拉唑護(hù)胃?！薄叭绻麓巫≡?，記得告訴醫(yī)生您這次有PONV史——醫(yī)生會(huì)提前用止吐藥預(yù)防?！彪S訪與預(yù)警“出院后如果在家出現(xiàn)‘吐得厲害、喝不進(jìn)水、手腳發(fā)麻’，一定要立刻來醫(yī)院——?jiǎng)e想著‘忍忍就好’?！薄拔覀兘o您留了病房電話，白天8點(diǎn)到17點(diǎn)都有人接，有問題隨時(shí)問?！?8總結(jié)總結(jié)看著張阿姨今天晨間查房時(shí)能笑著說“胃里踏實(shí)多了”，我想起護(hù)理前輩常說的一句話：“護(hù)理的溫度，藏在對(duì)‘小癥狀’的認(rèn)真里?！惫钦坌g(shù)后惡心嘔吐，看似是“術(shù)后反應(yīng)”，實(shí)則是患者生理、心理、治療因素交織的“綜合信號(hào)”。從評(píng)估時(shí)的“多問一句”（“您嘔吐前有沒有聞到什么味道？”），到干預(yù)時(shí)的“多做一步”（“我?guī)湍窗磧?nèi)關(guān)穴試試”），再到宣教時(shí)