一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者醫(yī)療心理優(yōu)化問題課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我總能聽見兩種聲音：一種是監(jiān)護(hù)儀規(guī)律的滴答聲，另一種是患者輕輕的嘆息。作為從業(yè)十余年的骨科護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚骨折術(shù)后患者的“難”——他們不僅要承受手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛和康復(fù)訓(xùn)練的生理壓力，更要面對(duì)“能否恢復(fù)正常生活”的心理煎熬。記得去年冬天，一位72歲的股骨頸骨折患者術(shù)后第三天，握著我的手哭著說：“閨女，我是不是要癱在這兒了？”那一刻我突然意識(shí)到：我們治的不僅是骨頭，更是“人”——一個(gè)會(huì)焦慮、會(huì)恐懼、會(huì)對(duì)未來失去信心的“人”。2025年，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的普及，骨科術(shù)后管理已從“保命”轉(zhuǎn)向“保功能、保生活質(zhì)量”。但臨床數(shù)據(jù)顯示，約40%的骨折術(shù)后患者存在中重度焦慮，25%出現(xiàn)抑郁傾向，這些心理問題不僅延長(zhǎng)康復(fù)周期，還可能誘發(fā)深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。醫(yī)療心理優(yōu)化，早已不是“附加項(xiàng)”，而是決定手術(shù)成敗的“必答題”。今天，我想以近期管床的一例典型病例為切入點(diǎn)，和大家聊聊如何從“醫(yī)療+心理”雙維度，為骨折術(shù)后患者搭建一條溫暖的康復(fù)之路。02病例介紹病例介紹先說說我科2床的王阿姨——這是我今年印象最深的患者之一。68歲，退休教師，平素體健，愛好廣場(chǎng)舞，3周前因雨天滑倒致左側(cè)股骨粗隆間骨折，急診行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)（股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定）。術(shù)后第5天轉(zhuǎn)入我科康復(fù)治療時(shí)，她的狀態(tài)讓我揪心：12心理狀態(tài)：查房時(shí)眼神閃躲，回答問題簡(jiǎn)短（“還行”“不疼”）；夜間睡眠淺，家屬反映她常半夜醒來說“腿里像有螞蟻爬”；術(shù)前最愛看的廣場(chǎng)舞視頻，現(xiàn)在碰都不碰，反復(fù)說“老了，跳不動(dòng)了”。3生理狀態(tài)：體溫36.8℃，心率88次/分（靜息狀態(tài)），左髖部切口II/甲愈合，局部無紅腫滲液；疼痛VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）4分（活動(dòng)時(shí)6分）；左下肢肌力3級(jí)（Lovett分級(jí)），可在助行器輔助下短距離行走，但因怕疼不敢負(fù)重。病例介紹社會(huì)支持：獨(dú)子在外地工作，兒媳每天白天來陪2小時(shí)，老伴因高血壓需長(zhǎng)期服藥，照顧能力有限；王阿姨是家里“主心骨”，突然從“照顧者”變成“被照顧者”，自我價(jià)值感嚴(yán)重受挫。這樣的病例在骨科太常見了——身體創(chuàng)傷是“顯性”的，心理創(chuàng)傷是“隱性”的，但兩者相互糾纏：疼痛加劇焦慮，焦慮放大疼痛；不敢活動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮，肌肉萎縮又加重“廢用”恐懼。要解決王阿姨的問題，必須“雙管齊下”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王阿姨的情況，我們進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是后續(xù)干預(yù)的“地圖”。評(píng)估分三部分：生理評(píng)估——明確康復(fù)“硬件”基礎(chǔ)生命體征：血壓135/85mmHg（正常），血氧飽和度98%（正常），心肺功能無異常；傷口與疼痛：切口愈合良好，無感染跡象；疼痛主要集中在活動(dòng)時(shí)，與肌肉牽拉、患者過度緊張有關(guān)（觸診時(shí)患者左下肢肌肉僵硬）；功能狀態(tài)：左髖活動(dòng)度（屈曲70、外展20），股四頭肌肌力3級(jí)，踝泵運(yùn)動(dòng)完成度60%（因怕疼中斷）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：D-二聚體1.2μg/mL（輕度升高），下肢靜脈超聲未見血栓，但存在“制動(dòng)-血液高凝”風(fēng)險(xiǎn)；Braden壓瘡評(píng)分16分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。心理評(píng)估——解碼情緒“軟件”信號(hào)認(rèn)知偏差：將“現(xiàn)在走不快”等同于“永遠(yuǎn)走不了”，將“疼痛”等同于“手術(shù)失敗”；應(yīng)對(duì)方式：消極回避（拒絕看康復(fù)訓(xùn)練視頻）、過度依賴（要求護(hù)士每小時(shí)檢查一次腿）。訪談發(fā)現(xiàn)核心焦慮點(diǎn)：“走不了路拖累家人”“成了廢人”“手術(shù)白做了”；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）48分（臨界值）；社會(huì)支持評(píng)估——挖掘康復(fù)“外部動(dòng)力”家庭角色：王阿姨術(shù)前負(fù)責(zé)全家飲食、老伴用藥管理，突然失能導(dǎo)致家庭功能紊亂；經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用，無經(jīng)濟(jì)壓力，但“花錢治病”的愧疚感明顯；社會(huì)關(guān)系：廣場(chǎng)舞隊(duì)友曾來探視，但王阿姨拒絕交流，怕“被同情”；照護(hù)者能力：老伴僅能協(xié)助翻身，兒媳缺乏康復(fù)知識(shí)（如錯(cuò)誤認(rèn)為“不動(dòng)才安全”）。評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：王阿姨的問題不是單一的“術(shù)后疼痛”或“活動(dòng)受限”，而是“生理不適+心理恐懼+社會(huì)角色失衡”的疊加。要優(yōu)化她的醫(yī)療體驗(yàn)，必須從這三個(gè)維度“破局”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01軀體活動(dòng)障礙（與骨折術(shù)后限制、疼痛恐懼有關(guān)）：依據(jù)左下肢肌力3級(jí)，主動(dòng)活動(dòng)意愿低，助行器使用不規(guī)范。03有廢用綜合征的風(fēng)險(xiǎn)（與活動(dòng)減少、肌肉萎縮有關(guān)）：依據(jù)股四頭肌肌力3級(jí)，踝泵運(yùn)動(dòng)完成度低，D-二聚體輕度升高。05急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、肌肉痙攣有關(guān)）：依據(jù)VAS評(píng)分4-6分，活動(dòng)時(shí)肌肉僵硬，睡眠受影響。02焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、家庭角色改變有關(guān)）：依據(jù)SAS評(píng)分52分，情緒低落，回避社交。04知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)、疼痛管理知識(shí)）：依據(jù)患者及家屬對(duì)“早期活動(dòng)必要性”“疼痛正常性”認(rèn)知不足。06護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛導(dǎo)致不敢活動(dòng)，活動(dòng)減少誘發(fā)廢用風(fēng)險(xiǎn)，廢用風(fēng)險(xiǎn)又加劇焦慮，焦慮反過來放大疼痛感知——形成惡性循環(huán)。我們的目標(biāo)，就是“拆環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3+2”干預(yù)模式：3項(xiàng)核心生理干預(yù)（鎮(zhèn)痛、活動(dòng)、防廢用）+2項(xiàng)心理社會(huì)干預(yù)（情緒疏導(dǎo)、家庭支持），目標(biāo)是2周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，左下肢肌力提升至4級(jí)，SAS評(píng)分≤45分，患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。急性疼痛管理：從“對(duì)抗”到“合作”認(rèn)知教育：和她一起看疼痛科普視頻，解釋“術(shù)后3-7天疼痛是正常修復(fù)過程，不是手術(shù)失敗”，糾正“忍痛=堅(jiān)強(qiáng)”的錯(cuò)誤認(rèn)知。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛多依賴藥物，但王阿姨因擔(dān)心“止痛藥成癮”拒絕使用阿片類藥物。我們改用“多模式鎮(zhèn)痛”：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)腹式呼吸（疼痛時(shí)深吸氣4秒、屏氣2秒、慢呼氣6秒，降低交感神經(jīng)興奮性）；播放王阿姨喜歡的越劇（音樂療法），轉(zhuǎn)移注意力；藥物鎮(zhèn)痛：口服塞來昔布（非甾體抗炎藥）聯(lián)合局部冷敷（術(shù)后72小時(shí)后改為熱敷），降低炎癥因子釋放；3天后，王阿姨主動(dòng)說：“原來疼的時(shí)候深呼吸真管用，沒那么慌了?！盫AS評(píng)分降至3分（活動(dòng)時(shí)5分），夜間睡眠延長(zhǎng)至5小時(shí)。軀體活動(dòng)障礙：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”王阿姨不敢活動(dòng)的核心是“怕疼、怕斷釘”。我們用“漸進(jìn)式+可視化”訓(xùn)練：基礎(chǔ)訓(xùn)練：從床上踝泵運(yùn)動(dòng)開始（每天3組，每組10次，家屬監(jiān)督），完成后獎(jiǎng)勵(lì)“康復(fù)積分”（積分可兌換和廣場(chǎng)舞隊(duì)友視頻的機(jī)會(huì)）；負(fù)重訓(xùn)練：第4天扶床站立（家屬在旁保護(hù)），第6天用助行器走5米（護(hù)士示范正確姿勢(shì)：抬頭、挺胸、步幅15cm），過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過靜息心率+20次/分）；效果可視化：每天記錄“行走距離”“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”，畫成折線圖貼在床頭。王阿姨看到“第5天走3米→第7天走10米”的變化，眼睛亮了：“原來我能行！”焦慮干預(yù)：從“孤立”到“連接”心理問題需要“情感錨點(diǎn)”。我們做了三件事：個(gè)體疏導(dǎo)：用“認(rèn)知行為療法（CBT）”糾正偏差——“您現(xiàn)在走10米，1個(gè)月后能走100米，這不是廢人，是正在康復(fù)的強(qiáng)者”；群體支持：組織“骨折康復(fù)茶話會(huì)”，請(qǐng)術(shù)后3個(gè)月已恢復(fù)的李奶奶分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)比您還怕，現(xiàn)在能抱孫子了”）；家庭賦能：教老伴給王阿姨按摩小腿（促進(jìn)血液循環(huán)+肢體接觸安撫），和兒媳約定每天視頻10分鐘（兒子在外地，兒媳分享孫子學(xué)走路的視頻：“奶奶加油，寶寶等您教跳舞呢”）。第8天查房時(shí)，王阿姨主動(dòng)打開手機(jī)：“小周護(hù)士，你看我隊(duì)友昨天發(fā)的廣場(chǎng)舞視頻，等我能走了，得追上她們的進(jìn)度！”廢用綜合征預(yù)防：從“制動(dòng)”到“動(dòng)起來”01肌肉訓(xùn)練：增加直腿抬高（30保持10秒，10次/組），促進(jìn)股四頭肌收縮；循環(huán)維護(hù)：穿醫(yī)用彈力襪，每天兩次氣壓治療（每次20分鐘），D-二聚體復(fù)查降至0.8μg/mL；體位管理：床頭抬高≤30（防深靜脈血栓），每2小時(shí)翻身（防壓瘡），王阿姨開玩笑：“我現(xiàn)在比上班還規(guī)律！”0203知識(shí)缺乏干預(yù)：從“灌輸”到“互動(dòng)”圖文手冊(cè)：用漫畫講解“釘子在骨頭里很結(jié)實(shí)，正?；顒?dòng)不會(huì)斷”“疼痛≠損傷”；01情景模擬：讓王阿姨扮演護(hù)士，教老伴如何協(xié)助翻身（錯(cuò)誤示范→糾正→正確示范）；02答疑時(shí)間：每天下午4點(diǎn)設(shè)“康復(fù)小課堂”，現(xiàn)場(chǎng)解答“能不能坐矮凳子？”“什么時(shí)候能爬樓梯？”等問題。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨折術(shù)后并發(fā)癥是“隱形殺手”，但80%可通過早期觀察和干預(yù)避免。針對(duì)王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙側(cè)下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度升高，Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽性；護(hù)理措施：除了前面提到的踝泵、氣壓治療，指導(dǎo)王阿姨避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝（如坐矮凳），飲水1500-2000mL/天（稀釋血液），術(shù)后第7天復(fù)查下肢靜脈超聲，未見血栓。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟皮膚有無發(fā)紅、破損，王阿姨Braden評(píng)分16分（中度風(fēng)險(xiǎn)）；護(hù)理措施：使用氣墊床，翻身時(shí)“軸線翻身”（保持髖部中立位），每天用賽膚潤(rùn)涂抹骨突處，住院期間皮膚完整。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃，咳嗽、咳痰，王阿姨因疼痛不敢深呼吸，肺底聽診有少許濕啰音；護(hù)理措施：指導(dǎo)“吹氣球訓(xùn)練”（每天3組，每組10次），協(xié)助拍背排痰（從下往上，空心掌），3天后肺部啰音消失。尿路感染觀察要點(diǎn)：尿頻、尿急、尿痛，王阿姨術(shù)后前3天留置尿管，拔管后自行排尿通暢；護(hù)理措施：每日會(huì)陰擦洗2次，鼓勵(lì)多飲水，拔管后第2天尿常規(guī)未見白細(xì)胞。這些并發(fā)癥的預(yù)防，本質(zhì)上是“醫(yī)療+心理”的協(xié)同——比如王阿姨愿意主動(dòng)咳嗽排痰，是因?yàn)槲覀兏嬖V她“肺好了，才能早點(diǎn)回家抱孫子”；她堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)，是因?yàn)榭吹搅恕安谎?少受罪”的直接好處。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是“醫(yī)療心理優(yōu)化”的“最后一公里”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕叭A計(jì)劃”：1.住院期（術(shù)后5-14天）：建立信心教會(huì)王阿姨和家屬：疼痛日記（記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式）、肌力訓(xùn)練視頻（在家跟練）、藥物服用表（塞來昔布餐后服，避免胃刺激）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“活動(dòng)要‘有點(diǎn)累但不疼’，疼了就停下，不是失敗”“每天和隊(duì)友視頻10分鐘，保持社交”。出院后1-4周：鞏固習(xí)慣康復(fù)目標(biāo)：獨(dú)立使用助行器行走50米，上下10級(jí)臺(tái)階；心理支持：加入科室“骨折康復(fù)群”（每周三有護(hù)士在線答疑），分享“今天走了多遠(yuǎn)”“做了什么好吃的”；家庭任務(wù)：老伴負(fù)責(zé)“康復(fù)監(jiān)督員”（提醒訓(xùn)練時(shí)間），兒媳負(fù)責(zé)“情緒調(diào)解員”（避免討論“什么時(shí)候能好”的壓力話題）。3.出院后1-3個(gè)月：回歸生活康復(fù)目標(biāo)：棄用助行器，恢復(fù)家務(wù)（掃地、做飯），參與低強(qiáng)度廣場(chǎng)舞；心理目標(biāo)：重建“照顧者”角色（如指導(dǎo)孫子學(xué)走路），找回自我價(jià)值感；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查（X線看骨痂生長(zhǎng)，SAS量表評(píng)估情緒）。出院當(dāng)天，王阿姨拉著我的手說：“小周，我現(xiàn)在不怕了——疼了知道怎么緩解，走不動(dòng)了知道怎么練，家里人也知道怎么幫我?！彼难劾?，又有了當(dāng)初跳廣場(chǎng)舞時(shí)的光。08總結(jié)總結(jié)從王阿姨的案例中，我深刻體會(huì)到：骨折術(shù)后患者的康復(fù)，是“骨頭的修復(fù)”與“心靈的修復(fù)”的同頻共振。醫(yī)療心理優(yōu)化不是“額外工作”，而是貫穿圍手術(shù)期的核心邏輯——它要求我們不僅要關(guān)注“切口長(zhǎng)好