醫(yī)保專員考試問題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛（）A.營業(yè)執(zhí)照B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌D.稅務(wù)登記證答案：C2.醫(yī)保報銷中，起付線是指（）A.醫(yī)保報銷的最高費(fèi)用B.醫(yī)保報銷的最低費(fèi)用C.患者自付的固定金額D.醫(yī)保報銷的比例界限答案：B3.以下哪種藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.急救藥品答案：C4.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.微信C.支付寶D.銀行柜臺答案：D5.異地就醫(yī)備案的方式不包括（）A.線上備案B.電話備案C.現(xiàn)場備案D.郵件備案答案：D6.職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)主體是（）A.用人單位B.個人C.用人單位和個人D.政府答案：C7.居民醫(yī)保的參保時間一般是（）A.每月1-5日B.每年9-12月C.每年1-3月D.隨時可參保答案：B8.醫(yī)保結(jié)算時，主要依據(jù)的是（）A.患者病情B.醫(yī)保政策和費(fèi)用清單C.醫(yī)院級別D.醫(yī)生建議答案：B9.以下不屬于醫(yī)保違規(guī)行為的是（）A.掛床住院B.分解住院C.合理檢查D.串換藥品答案：C10.醫(yī)?；鸬闹饕獊碓床话ǎǎ〢.個人繳費(fèi)B.財政補(bǔ)貼C.社會捐贈D.用人單位繳費(fèi)答案：C二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保報銷需要提供的材料有（）A.身份證B.醫(yī)保卡C.診斷證明D.費(fèi)用清單E.病歷答案：ABCDE2.基本醫(yī)療保險包括（）A.職工基本醫(yī)療保險B.居民基本醫(yī)療保險C.商業(yè)醫(yī)療保險D.大病保險答案：AB3.醫(yī)保定點藥店的準(zhǔn)入條件包括（）A.具有《藥品經(jīng)營許可證》B.遵守藥品價格管理規(guī)定C.有健全的財務(wù)管理制度D.配備執(zhí)業(yè)藥師E.經(jīng)營面積達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD4.以下屬于醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項目有（）A.掛號費(fèi)B.床位費(fèi)C.護(hù)理費(fèi)D.美容整形手術(shù)費(fèi)E.康復(fù)治療費(fèi)答案：ABCE5.醫(yī)保智能監(jiān)控的內(nèi)容包括（）A.醫(yī)療行為監(jiān)控B.費(fèi)用監(jiān)控C.藥品使用監(jiān)控D.醫(yī)?；鹆飨虮O(jiān)控答案：ABCD6.醫(yī)保協(xié)議管理的主體包括（）A.醫(yī)保行政部門B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.定點藥店答案：ABCD7.影響醫(yī)保報銷比例的因素有（）A.醫(yī)院級別B.參保類型C.藥品分類D.疾病種類E.就醫(yī)地區(qū)答案：ABC8.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式有（）A.總額預(yù)付B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按項目付費(fèi)答案：ABCD9.醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能包括（）A.參保登記B.費(fèi)用結(jié)算C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析D.醫(yī)保政策維護(hù)答案：ABCD10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的優(yōu)勢有（）A.方便患者就醫(yī)B.減輕患者墊資壓力C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.參加職工醫(yī)保后就不能再參加居民醫(yī)保。（）答案：√2.所有的醫(yī)療費(fèi)用都能通過醫(yī)保報銷。（）答案：×3.醫(yī)保電子憑證可以代替實體醫(yī)?？ㄊ褂谩＃ǎ┐鸢福骸?.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×5.醫(yī)保報銷的起付線是全國統(tǒng)一的。（）答案：×6.大病保險是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充。（）答案：√7.參保人可以將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用。（）答案：×8.醫(yī)?；鹂梢杂糜谕顿Y盈利。（）答案：×9.異地就醫(yī)備案后就不能在本地就醫(yī)報銷了。（）答案：×10.醫(yī)保政策會根據(jù)社會發(fā)展情況進(jìn)行調(diào)整。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保報銷的基本流程。答案：參保人就醫(yī)后，持身份證、醫(yī)?？ǖ炔牧系蕉c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策計算報銷金額，扣除報銷部分，患者支付自付費(fèi)用。如異地就醫(yī)需先備案，就醫(yī)后回參保地手工報銷或直接結(jié)算。2.醫(yī)保專員的主要工作職責(zé)是什么？答案：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)，辦理參保登記、報銷等業(yè)務(wù)，與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，審核醫(yī)保費(fèi)用，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保工作合規(guī)有序開展。3.列舉三種常見的醫(yī)保違規(guī)行為及后果。答案：常見違規(guī)行為有掛床住院、分解住院、串換藥品。后果是醫(yī)保部門責(zé)令整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫?；蛉∠t(yī)保定點資格，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究責(zé)任。4.如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?？答案：加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止浪費(fèi)和違規(guī)使用；優(yōu)化醫(yī)保支付方式，如按病種、人頭付費(fèi)等；合理確定報銷政策，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。五、討論題（每題5分，共20分）1.談?wù)勧t(yī)保信息化建設(shè)對醫(yī)保管理和服務(wù)的重要意義。答案：醫(yī)保信息化能實現(xiàn)參保登記、報銷等業(yè)務(wù)線上辦理，方便群眾；可實時監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用，防范違規(guī)；利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為政策制定提供依據(jù)，提升管理和服務(wù)水平。2.在實際工作中，如何有效應(yīng)對醫(yī)保政策的頻繁調(diào)整？答案：及時關(guān)注政策發(fā)布渠道，深入學(xué)習(xí)新政策；組織內(nèi)部培訓(xùn)交流，確保員工掌握；調(diào)整工作流程和系統(tǒng)設(shè)置；加強(qiáng)與醫(yī)保部門溝通，及時解決疑問。3.探討如何提升參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。答案：多渠道宣傳，如社區(qū)講座、媒體報道、網(wǎng)絡(luò)平臺推送；制作通俗易懂的宣傳