一、項目基本信息項目名稱[填寫項目具體名稱]:-------------------:---------------------------------------------------項目地址[填寫項目詳細地址]建設(shè)單位[填寫建設(shè)單位全稱]施工單位[填寫施工單位全稱]監(jiān)理單位（如有）[填寫監(jiān)理單位全稱，如無則填寫“無”]設(shè)計單位[填寫設(shè)計單位全稱]改造工程開工日期[填寫年月日]改造工程竣工日期[填寫年月日]申請驗收日期[填寫年月日]驗收日期[填寫年月日]二、驗收目的與依據(jù)（一）驗收目的為確保本項目消防設(shè)施改造工程符合國家及地方現(xiàn)行消防法律法規(guī)、技術(shù)標準和規(guī)范要求，保障建筑消防安全，驗證改造后的消防設(shè)施是否達到設(shè)計功能和使用要求，特組織本次驗收。（二）驗收依據(jù)1.《中華人民共和國消防法》2.《建筑設(shè)計防火規(guī)范》及其配套規(guī)范3.《火災(zāi)自動報警系統(tǒng)設(shè)計規(guī)范》及其配套規(guī)范4.《自動噴水滅火系統(tǒng)設(shè)計規(guī)范》及其配套規(guī)范5.《建筑滅火器配置設(shè)計規(guī)范》6.《建筑消防設(shè)施檢測技術(shù)規(guī)程》7.項目消防設(shè)施改造設(shè)計文件及相關(guān)審批文件8.其他相關(guān)消防技術(shù)標準、規(guī)范及產(chǎn)品技術(shù)說明書三、驗收范圍本次驗收范圍包括但不限于本項目消防設(shè)施改造工程所涉及的以下系統(tǒng)及設(shè)施（根據(jù)實際改造內(nèi)容勾選或填寫）：*[]火災(zāi)自動報警系統(tǒng)*[]自動噴水滅火系統(tǒng)*[]消火栓系統(tǒng)*[]防排煙系統(tǒng)*[]應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)*[]防火門、防火卷簾系統(tǒng)*[]氣體滅火系統(tǒng)（如有）*[]泡沫滅火系統(tǒng)（如有）*[]消防水泵房及管網(wǎng)*[]消防電梯（如有）*[]滅火器配置*[]其他：[請注明]四、驗收組織與程序（一）驗收組織本次驗收由建設(shè)單位牽頭組織，施工單位、監(jiān)理單位（如有）、設(shè)計單位相關(guān)負責人及技術(shù)人員共同參與，組成驗收工作組。必要時可邀請消防專業(yè)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)或行業(yè)專家參與技術(shù)指導(dǎo)。（二）驗收程序1.聽取匯報：聽取施工單位關(guān)于工程施工情況、質(zhì)量自檢情況的匯報；聽取監(jiān)理單位（如有）關(guān)于工程監(jiān)理情況的匯報；聽取設(shè)計單位關(guān)于設(shè)計意圖及變更情況的說明（如有）。2.查閱資料：查閱工程立項審批文件、設(shè)計圖紙、施工圖紙、設(shè)計變更、施工記錄、隱蔽工程驗收記錄、材料設(shè)備出廠合格證及檢驗報告、系統(tǒng)調(diào)試記錄、施工單位自檢報告、監(jiān)理評估報告（如有）等相關(guān)資料。3.現(xiàn)場核查：對照設(shè)計圖紙及規(guī)范要求，對各消防系統(tǒng)的安裝質(zhì)量、設(shè)備規(guī)格型號、數(shù)量、布置等進行現(xiàn)場核查。4.功能測試：對各消防系統(tǒng)的主要功能進行現(xiàn)場抽樣測試，驗證其運行可靠性和有效性。5.綜合評議：驗收工作組根據(jù)資料查閱、現(xiàn)場核查及功能測試情況進行綜合評議，形成初步驗收意見。6.形成報告：根據(jù)綜合評議結(jié)果，形成正式的驗收報告。五、驗收內(nèi)容與結(jié)果（一）資料核查情況序號資料名稱核查情況（齊全/基本齊全/不齊全）備注:---:-------------------------------------:------------------------------:-------------------------------------1消防設(shè)施改造設(shè)計圖紙及相關(guān)審批文件[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]2施工組織設(shè)計或施工方案[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]3主要設(shè)備、材料出廠合格證及檢驗報告[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]4隱蔽工程驗收記錄[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]5系統(tǒng)調(diào)試記錄[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]6施工單位自檢合格報告[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]7監(jiān)理單位（如有）質(zhì)量評估報告[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]8其他需要提供的資料[填寫核查情況][如有缺失或問題，請注明]**資料核查總體評價**[填寫總體評價，如：資料基本齊全，符合驗收要求/資料不齊全，需補充完善等]（二）各系統(tǒng)現(xiàn)場核查及功能測試結(jié)果（以下表格內(nèi)容請根據(jù)實際驗收的系統(tǒng)進行增刪和填寫）1.火災(zāi)自動報警系統(tǒng)序號檢查項目檢查情況描述是否符合要求備注(如測試數(shù)量、位置):---:-------------------:-----------------------------------------------:-----------:----------------------1.1火災(zāi)報警控制器[描述控制器外觀、運行狀態(tài)、自檢、消音、復(fù)位等功能測試情況][是/否][填寫]1.2火災(zāi)探測器[描述類型、安裝位置、數(shù)量、報警功能測試情況][是/否][填寫]1.3手動火災(zāi)報警按鈕[描述安裝位置、數(shù)量、報警功能測試情況][是/否][填寫]1.4消防聯(lián)動控制器及功能[描述聯(lián)動邏輯、相關(guān)設(shè)備動作情況測試][是/否][填寫]1.5火災(zāi)警報裝置[描述安裝位置、聲音/光信號測試情況][是/否][填寫]1.6系統(tǒng)接地[描述接地電阻測試值及是否符合要求][是/否][填寫]...............**本系統(tǒng)總體評價**[填寫總體評價]2.自動噴水滅火系統(tǒng)序號檢查項目檢查情況描述是否符合要求備注(如測試數(shù)量、位置):---:-------------------:-----------------------------------------------:-----------:----------------------2.1報警閥組[描述外觀、安裝、附件、放水試驗情況][是/否][填寫]2.2灑水噴頭[描述類型、規(guī)格、安裝位置、方向、間距][是/否][填寫]2.3管道及支吊架[描述材質(zhì)、管徑、安裝坡度、涂色、支吊架間距][是/否][填寫]2.4水流指示器[描述安裝位置、功能測試情況][是/否][填寫]2.5末端試水裝置[描述安裝位置、功能測試情況][是/否][填寫]2.6消防水泵（如有）[描述啟動方式、運行狀態(tài)、流量、壓力測試情況][是/否][填寫]...............**本系統(tǒng)總體評價**[填寫總體評價]3.消火栓系統(tǒng)序號檢查項目檢查情況描述是否符合要求備注(如測試數(shù)量、位置):---:-------------------:-----------------------------------------------:-----------:----------------------3.1室內(nèi)消火栓[描述安裝位置、數(shù)量、配件完整性、壓力測試][是/否][填寫]3.2室外消火栓（如有改造）[描述安裝位置、數(shù)量、接口類型、壓力測試][是/否][填寫]3.3消防水帶、水槍[描述規(guī)格、長度、完好性][是/否][填寫]3.4消防水泵接合器[描述安裝位置、數(shù)量、接口類型][是/否][填寫]...............**本系統(tǒng)總體評價**[填寫總體評價]（此處根據(jù)實際驗收的其他系統(tǒng)，如防排煙系統(tǒng)、應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)、防火門、滅火器等，參照以上格式逐一列出）六、存在問題與整改要求在本次驗收過程中，發(fā)現(xiàn)以下問題需進行整改：序號存在問題描述整改要求與建議責任單位計劃完成整改時間:---:-----------------------------------------------:-----------------------------------------------:-------:---------------1[具體描述問題1，例如：某區(qū)域煙感探測器安裝高度不符規(guī)范][具體提出整改措施和建議][填寫][填寫]2[具體描述問題2，例如：某消火栓箱內(nèi)水帶缺失][具體提出整改措施和建議][填寫][填寫]...............七、整改情況復(fù)查（如適用）（此部分在對“存在問題與整改要求”中的問題進行復(fù)查后填寫）序號原問題描述整改完成情況是否復(fù)查合格復(fù)查日期:---:-----------------------------------------:-------------------------------------------:-----------:-----------1[對應(yīng)問題1描述][描述整改后的情況][是/否][填寫年月日]2[對應(yīng)問題2描述][描述整改后的情況][是/否][填寫年月日]...............**復(fù)查總體評價**[填寫對整改情況的總體評價]八、驗收結(jié)論驗收工作組根據(jù)《中華人民共和國消防法》及相關(guān)消防技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本項目消防設(shè)施改造工程的資料核查、現(xiàn)場檢查及功能測試結(jié)果，并考慮（如有時）整改情況，對本項目消防設(shè)施改造工程驗收結(jié)論如下：（請根據(jù)實際情況選擇并填寫以下一種結(jié)論）1.合格：本項目消防設(shè)施改造工程各項指標均符合設(shè)計及國家現(xiàn)行消防法律法規(guī)、技術(shù)標準和規(guī)范要求，驗收合格。2.基本合格，需進一步整改：本項目消防設(shè)施改造工程基本符合設(shè)計及國家現(xiàn)行消防法律法規(guī)、技術(shù)標準和規(guī)范要求，但存在“存在問題與整改要求”中所列問題。經(jīng)復(fù)查，上述問題已整改完畢并符合要求，驗收合格。3.不合格：本項目消防設(shè)施改造工程存在“存在問題與整改要求”中所列問題，且未能在規(guī)定期限內(nèi)完成有效整改，或存在嚴重不符合設(shè)計及規(guī)范要求的情形，驗收不合格。九、后續(xù)工作建議1.建設(shè)單位應(yīng)加強對消防設(shè)施的日常維護管理，確保其處于良好運行狀態(tài)。2.建議定期組織消防設(shè)施維護保養(yǎng)和檢測，并做好記錄存檔。3.加強對相關(guān)人員的消防知識培訓(xùn)和應(yīng)急處置能力演練。4.[其他針對性建議]十、附件（可附頁）1.驗收組成員簽到表2.現(xiàn)場檢查及功能測試照片記錄3.主要檢測儀器設(shè)備清單及校準證書（復(fù)印件）4.其他需要說明的資料十一、驗收組成員簽字姓名工作單位職務(wù)/職稱簽字日期:---------:-----------------------:----------:-------:-----------[驗收組長][單位名稱][職務(wù)/職稱][簽字][年月日][成員1][單位名稱][職務(wù)/職稱][簽字][年月日][成員2][單位名稱][職務(wù)/職稱][簽字][年月日][成員3][單位名稱][職務(wù)/職稱][簽字][年月日]...............十二、相關(guān)單位蓋章建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表人（簽字）：日期：年月日施工單位（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表人（簽字）：日期：年月