臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)知識練習(xí)題集一、內(nèi)科學(xué)部分A1型題(單句型最佳選擇題)1.患者，男性，65歲，因“活動后胸悶、氣促3年，加重1周”入院。既往有高血壓病史10年，血壓控制尚可。查體：雙肺底可聞及濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。該患者最可能的診斷是：A.高血壓性心臟病B.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病C.擴(kuò)張型心肌病D.風(fēng)濕性心臟瓣膜病E.肺源性心臟病答案與解析：A該題的關(guān)鍵在于綜合患者的病史、癥狀和體征。老年男性，有長期高血壓病史，這是高血壓性心臟病的基礎(chǔ)病因?；顒雍笮貝灇獯偈切墓δ懿蝗牡湫捅憩F(xiàn)，加重1周提示病情進(jìn)展。查體雙肺底濕性啰音支持左心衰竭；心界向左下擴(kuò)大是高血壓心臟病（左心室肥厚擴(kuò)大）的特征性體征之一；心尖部收縮期雜音可能因左心室擴(kuò)大導(dǎo)致相對性二尖瓣關(guān)閉不全所致。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。˙）多有胸痛病史，與活動相關(guān)，但本例雜音特點(diǎn)及心臟擴(kuò)大形態(tài)不如高血壓心臟病典型。擴(kuò)張型心肌?。–）多為全心擴(kuò)大，病史相對較短或隱匿，但高血壓作為基礎(chǔ)病在此更具權(quán)重。風(fēng)濕性心臟瓣膜?。―）多見于青壯年，常有風(fēng)濕熱病史，雜音多為舒張期或更響亮的收縮期雜音。肺源性心臟?。‥）主要表現(xiàn)為右心擴(kuò)大和右心衰竭體征，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等，與本例左心衰竭表現(xiàn)為主不符。因此，綜合判斷最可能的診斷是高血壓性心臟病。2.女性，40歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息10年，加重3天。查體：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，呼氣音延長。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%。該患者目前最主要的治療措施是：A.靜脈滴注抗生素B.持續(xù)低流量吸氧C.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素D.霧化吸入β?受體激動劑E.靜脈注射氨茶堿答案與解析：D患者為中年女性，有反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、喘息病史10年，高度提示支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。此次急性加重，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示可能存在感染誘因。但查體“雙肺滿布哮鳴音，呼氣音延長”是支氣管痙攣的典型體征，目前患者最突出的問題是氣道痙攣導(dǎo)致的呼吸困難。因此，首要的治療措施是迅速緩解氣道痙攣。霧化吸入β?受體激動劑（D）是緩解急性支氣管痙攣的首選和一線藥物，起效迅速。靜脈注射氨茶堿（E）也有解痙作用，但不作為首選，且需注意其治療窗窄，副作用較多。糖皮質(zhì)激素（C）在哮喘急性發(fā)作中具有重要作用，尤其是中重度發(fā)作，但通常在β?受體激動劑初始治療后，根據(jù)病情加用，或與β?受體激動劑聯(lián)合使用，而非單獨(dú)作為最主要的初始措施?？股兀ˋ）用于控制感染誘因，是重要的治療組成部分，但并非當(dāng)前緩解癥狀的首要措施。吸氧（B）是支持治療，但不能解決根本的氣道痙攣問題。綜上，最主要的治療措施為霧化吸入β?受體激動劑。二、外科學(xué)部分A2型題(病例摘要型最佳選擇題)3.男性，30歲，餐后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，迅速蔓延至全腹。查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝濁音界消失，腸鳴音減弱。最可能的診斷是：A.急性闌尾炎穿孔B.胃潰瘍穿孔C.急性膽囊炎D.急性胰腺炎E.絞窄性腸梗阻答案與解析：B分析本題，青年男性，餐后突發(fā)上腹部劇痛并迅速蔓延至全腹，這是空腔臟器穿孔后消化液流入腹腔引起彌漫性腹膜炎的典型起病方式?！安秃蟆笔俏笣兇┛椎囊粋€常見誘因。查體所見“腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性”（即板狀腹、腹膜刺激征）是彌漫性腹膜炎的特征性體征?！案螡嵋艚缦А碧崾靖骨粌?nèi)有游離氣體，高度支持胃腸道穿孔。腸鳴音減弱也符合腹膜炎導(dǎo)致腸麻痹的表現(xiàn)。急性闌尾炎穿孔（A）通常起病是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，穿孔后也可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，但初始疼痛部位多在臍周或上腹部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，與本例“突發(fā)上腹部劇烈疼痛”并迅速全腹蔓延的特點(diǎn)有所不同。急性膽囊炎（C）疼痛多位于右上腹，可伴有發(fā)熱、黃疸，一般不會迅速出現(xiàn)全腹腹膜炎及肝濁音界消失。急性胰腺炎（D）疼痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，惡心嘔吐明顯，血尿淀粉酶升高是重要診斷依據(jù)，除非并發(fā)胰腺壞死、膿腫等，否則早期腹膜炎體征可能不如穿孔明顯，且肝濁音界一般不消失。絞窄性腸梗阻（E）主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣排便，腹脹明顯，腸鳴音早期亢進(jìn)，后期減弱或消失，可有不對稱性腹脹或腹部包塊，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚或局限。因此，綜合考慮，胃潰瘍穿孔（B）的可能性最大。三、診斷學(xué)部分A3/A4型題(病例組型最佳選擇題)(4～5題共用題干)患者，女性，42歲，主訴“乏力、面色蒼白半年，加重1個月”入院。半年來無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后明顯，伴面色蒼白，未予重視。近1個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)頭暈、心慌。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等。查體：T36.5℃，P105次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，心率105次/分，律齊。雙肺呼吸音清，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。4.為明確診斷，首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是：A.骨髓穿刺涂片檢查B.血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定C.血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)D.大便潛血試驗(yàn)E.尿常規(guī)答案與解析：C對于該患者，根據(jù)其慢性起病、乏力、面色蒼白、頭暈、心慌等癥狀，以及查體發(fā)現(xiàn)的貧血貌、瞼結(jié)膜蒼白和心率增快，高度懷疑貧血。在診斷貧血的過程中，首要的步驟是明確是否存在貧血以及貧血的程度和類型的初步判斷。血常規(guī)檢查（C）可以提供紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，直接判斷是否貧血及貧血程度，并通過平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）等參數(shù)對貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類（如小細(xì)胞低色素性、大細(xì)胞性、正細(xì)胞正色素性），這對于后續(xù)的診斷方向至關(guān)重要。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)則能反映骨髓的造血功能狀態(tài)。血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定（B）主要用于診斷缺鐵性貧血，屬于確定貧血病因的進(jìn)一步檢查，不應(yīng)作為首選。骨髓穿刺涂片檢查（A）是診斷貧血的重要方法，但屬于有創(chuàng)檢查，通常在血常規(guī)等初步檢查提示需要明確造血功能障礙或鑒別特定類型貧血（如再生障礙性貧血、白血病等）時才進(jìn)行。大便潛血試驗(yàn)（D）用于排查消化道出血這一常見的貧血原因，尿常規(guī)（E）用于排查腎臟疾病等，均屬于尋找貧血病因的范疇，應(yīng)在初步確定貧血后進(jìn)行。因此，首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。5.若上述檢查提示：血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，紅細(xì)胞壓積0.25，MCV70fl，MCH22pg，MCHC280g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.015。該患者最可能的貧血類型是：A.缺鐵性貧血B.巨幼細(xì)胞性貧血C.再生障礙性貧血D.溶血性貧血E.慢性病性貧血答案與解析：A根據(jù)上一題的提示，我們已獲取了該患者的血常規(guī)結(jié)果。血紅蛋白75g/L，提示中度貧血。關(guān)鍵在于紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)參數(shù)：MCV（平均紅細(xì)胞體積）70fl（正常____fl）降低，MCH（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）22pg（正常27-34pg）降低，MCHC（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）280g/L（正常____g/L）降低。這三個指標(biāo)均降低，高度符合“小細(xì)胞低色素性貧血”的特點(diǎn)。在常見的貧血類型中，缺鐵性貧血（A）是小細(xì)胞低色素性貧血最常見的原因?；颊邽橹心昱裕m然月經(jīng)規(guī)律、經(jīng)量中等，但仍需考慮是否存在慢性失血（如月經(jīng)量相對過多、隱性消化道出血等）或鐵攝入不足、吸收不良等情況，這些均可能導(dǎo)致缺鐵性貧血。巨幼細(xì)胞性貧血（B）為大細(xì)胞性貧血，MCV顯著升高，與本例不符。再生障礙性貧血（C）通常表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，且常伴有白細(xì)胞和血小板的減少（全血細(xì)胞減少）。溶血性貧血（D）根據(jù)病因不同可表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性或小細(xì)胞性，但常伴有黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著升高（通常>5%），本例網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.015（1.5%）僅輕度升高，不符合典型溶血性貧血的表現(xiàn)。慢性病性貧血（E）多見于慢性感染、炎癥或腫瘤，其貧血形態(tài)學(xué)可為正細(xì)胞正色素性，也可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性，但通常有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，且鐵代謝指標(biāo)與缺鐵性貧血有所不同，如鐵蛋白可正常或升高。結(jié)合本例患者的病史特點(diǎn)和典型的小細(xì)胞低色素性貧血表現(xiàn)，最可能的診斷是缺鐵性貧血。四、急診醫(yī)學(xué)部分B1型題(標(biāo)準(zhǔn)配伍題)(6～7題共用備選答案)A.腎上腺素B.阿托品C.利多卡因D.碳酸氫鈉E.胺碘酮6.患者，男性，50歲，因“突發(fā)意識喪失，心跳呼吸驟停”被送入急診搶救室。心電監(jiān)護(hù)示心室顫動。此時應(yīng)立即給予的藥物是：7.患者，女性，68歲，急性下壁心肌梗死，心電監(jiān)護(hù)示三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率30次/分，血壓80/50mmHg，意識模糊。此時應(yīng)首選的藥物是：答案與解析：6.A；7.B對于心跳呼吸驟?；颊撸A(chǔ)生命支持（BLS）和高級心血管生命支持（ACLS）是搶救成功的關(guān)鍵。第6題，患者心電監(jiān)護(hù)示“心室顫動”，這是心臟驟停常見的心律失常類型。對于室顫，首要的處理是立即進(jìn)行電除顫。在電除顫的同時或之后，應(yīng)盡快建立靜脈通路給予藥物治療。腎上腺素（A）是ACLS中用于心臟驟停的首選藥物，無論何種心律失常類型導(dǎo)致的心臟驟停（室顫、無脈性室速、心室停搏、無脈性電活動），腎上腺素均可使用，其主要作用是興奮α受體，提升外周血管阻力，增加冠狀動脈和腦灌注壓。利多卡因（C）曾是治療室性心律失常的常用藥物，但在最新的指南中，其地位已被胺碘酮（E）取代，胺碘酮可用于對除顫、CPR和腎上腺素?zé)o效的室顫或無脈性室速。碳酸氫鈉（D）僅在特定情況下（如已知的嚴(yán)重代謝性酸中毒、長時程驟停等）考慮使用，并非一線用藥。因此，第6題答案為A。第7題，患者為急性下壁心肌梗死并發(fā)“三度房室傳導(dǎo)阻滯”，心率僅30次/分，伴有低血壓和意識模糊，提示嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙。三度房室傳導(dǎo)阻滯時，房室交界區(qū)以上的激動完全不能下傳至心室，心室由低位起搏點(diǎn)控制，心率緩慢且不穩(wěn)定。阿托品（B）是抗膽堿能藥物，可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，增加竇房結(jié)的自律性，加速房室傳導(dǎo)，適用于房室傳導(dǎo)阻滯（尤其是房室結(jié)水平阻滯）引起的緩慢型心律失常。對于下壁心梗合并的三度房室傳導(dǎo)阻滯，阿托品常作為初始治療。若阿托品無效或患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，可能需要考慮臨時心臟起搏。腎上腺素（A）雖能提升心率和血壓，但其作用持續(xù)時間短，且可能增加心肌氧耗，一般不作為慢性或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的首選長期治療藥物，除非是在等待起搏治