醫(yī)院感染控制實(shí)施細(xì)則一、總則（一）目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本細(xì)則。本細(xì)則旨在為全院各項(xiàng)工作提供明確的感染控制指引，確保各項(xiàng)防控措施落到實(shí)處。（二）適用范圍本細(xì)則適用于本院所有科室、部門以及在本院范圍內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于在本院接受診療、護(hù)理及探訪的患者和家屬。（三）工作原則醫(yī)院感染控制工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅(jiān)持“科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則。各科室負(fù)責(zé)人為本部門感染控制工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。（四）組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染控制工作，下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），具體負(fù)責(zé)日常管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)預(yù)警、培訓(xùn)考核及監(jiān)督檢查。各科室應(yīng)成立感染控制小組，指定專人負(fù)責(zé)本科室的感染控制日常工作，確保各項(xiàng)制度和措施的有效執(zhí)行。二、基本防控措施（一）手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在從事職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，將其作為一切診療操作的前提。在接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)按照“七步洗手法”認(rèn)真清洗雙手，或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)便捷可用，配備合格的洗手液、干手用品及速干手消毒劑，并定期檢查其有效性。（二）個(gè)人防護(hù)用品的選擇與使用根據(jù)操作類型和可能面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確選擇和佩戴符合要求的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)升級(jí)防護(hù)級(jí)別。個(gè)人防護(hù)用品的穿脫應(yīng)遵循正確流程，避免交叉感染，并確保其在有效期內(nèi)使用。使用后的防護(hù)用品應(yīng)按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。（三）環(huán)境清潔與消毒1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔、后消毒”的原則，根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。高頻接觸的物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器、儀器設(shè)備按鈕等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。2.清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，避免交叉污染。使用后及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。3.消毒劑使用：嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求配制和使用消毒劑，確保有效濃度和作用時(shí)間。定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度，確保消毒效果。（四）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定。生活垃圾與醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，醫(yī)療廢物應(yīng)置于專用包裝物或容器內(nèi)，分類清晰，標(biāo)識(shí)規(guī)范。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止?jié)B漏和遺撒，暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并由有資質(zhì)的單位定期清運(yùn)處置。（五）重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制1.手術(shù)部（室）：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械滅菌、無(wú)菌技術(shù)操作、空氣凈化、環(huán)境清潔消毒等制度。加強(qiáng)手術(shù)人員管理，控制參觀人數(shù)，規(guī)范手術(shù)流程。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：加強(qiáng)對(duì)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)防控措施。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)感染（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）的預(yù)防與控制措施。3.新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）：嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒。對(duì)高危新生兒采取針對(duì)性的保護(hù)措施。4.檢驗(yàn)科/實(shí)驗(yàn)室：嚴(yán)格遵守生物安全操作規(guī)程，做好樣本的采集、運(yùn)輸、處理和廢棄物處置，防止實(shí)驗(yàn)室感染。5.內(nèi)鏡中心：按照規(guī)范對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗、消毒與滅菌，加強(qiáng)水質(zhì)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，確保每一條內(nèi)鏡的處理質(zhì)量。（六）抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理和使用強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，避免濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。三、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告建立健全醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并按規(guī)定程序上報(bào)至醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查與分析。（二）暴發(fā)流行的報(bào)告與處置發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院應(yīng)立即組織調(diào)查，明確診斷，查找原因，采取有效的控制措施，防止疫情擴(kuò)散，并按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。（三）耐藥菌監(jiān)測(cè)與防控加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌等重點(diǎn)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染患者或定植者，并采取有效的隔離措施和接觸預(yù)防措施，防止耐藥菌的傳播。加強(qiáng)抗菌藥物使用與耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析與反饋。四、培訓(xùn)與教育（一）全員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受崗前感染控制培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控等。（二）針對(duì)性培訓(xùn)針對(duì)不同科室、不同崗位的特點(diǎn)和需求，開(kāi)展針對(duì)性的感染控制培訓(xùn)，如手術(shù)科室的無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)、ICU的導(dǎo)管相關(guān)感染防控培訓(xùn)等。（三）宣傳教育加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的感染控制知識(shí)宣傳教育，如手衛(wèi)生的重要性、探視制度、咳嗽禮儀等，爭(zhēng)取患者及家屬的理解與配合，共同參與感染控制。五、監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室的感染控制工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況、防控措施的落實(shí)效果等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并督促整改。（二）數(shù)據(jù)分析與反饋醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果等進(jìn)行匯總、分析與評(píng)估，將結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)院管理層，為制定和調(diào)整感染控制策略提供依據(jù)。（三）持續(xù)改進(jìn)