醫(yī)護延伸服務(wù)管理規(guī)范手冊提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性與患者體驗第一章總則1.1目的與依據(jù)為進一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，滿足患者多樣化、延續(xù)性健康需求，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合臨床實踐，制定本規(guī)范。旨在通過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)護延伸服務(wù)，提升患者治療效果、康復(fù)質(zhì)量及就醫(yī)滿意度，促進醫(yī)療資源的高效利用。1.2定義與適用范圍醫(yī)護延伸服務(wù)是指醫(yī)療機構(gòu)在患者出院后、轉(zhuǎn)診過程中或非住院期間，由醫(yī)護及相關(guān)專業(yè)人員提供的延續(xù)性醫(yī)療、護理、康復(fù)指導(dǎo)、健康管理等服務(wù)的統(tǒng)稱。本規(guī)范適用于各級醫(yī)療機構(gòu)開展的各類醫(yī)護延伸服務(wù)，包括但不限于出院隨訪、居家護理、康復(fù)指導(dǎo)、慢病管理、遠程咨詢等。1.3基本原則患者為本：以患者健康需求為核心，尊重患者知情權(quán)與選擇權(quán)，提供個性化服務(wù)方案。安全優(yōu)先：嚴格遵循醫(yī)療護理核心制度，確保服務(wù)過程中的醫(yī)療安全與患者隱私保護。專業(yè)規(guī)范：服務(wù)提供方需具備相應(yīng)資質(zhì)，遵循臨床診療指南與操作規(guī)范，保證服務(wù)質(zhì)量。協(xié)同高效：加強多學(xué)科協(xié)作（MDT），聯(lián)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。第二章組織管理2.1管理架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)護延伸服務(wù)的牽頭部門（如醫(yī)務(wù)部、護理部或客戶服務(wù)部），負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、制度制定、資源調(diào)配及質(zhì)量監(jiān)管。臨床科室（如內(nèi)科、外科、康復(fù)科等）為服務(wù)實施主體，根據(jù)?？铺攸c制定具體服務(wù)細則。2.2部門職責(zé)牽頭部門：制定年度服務(wù)計劃，組織跨科室協(xié)作，開展人員培訓(xùn)與考核，監(jiān)督服務(wù)流程合規(guī)性，收集患者反饋并持續(xù)改進。臨床科室：評估患者延伸服務(wù)需求，組建?？品?wù)團隊（如“出院隨訪小組”“慢病管理師”），執(zhí)行服務(wù)方案并記錄服務(wù)過程。信息科：提供信息技術(shù)支持，確保電子健康檔案（EHR）共享、遠程服務(wù)平臺穩(wěn)定運行及數(shù)據(jù)安全。后勤保障部：協(xié)調(diào)服務(wù)所需物資（如護理包、康復(fù)器械）的供應(yīng)與消毒管理。第三章服務(wù)內(nèi)容與要求3.1服務(wù)分類及核心內(nèi)容3.1.1出院隨訪服務(wù)適用對象：術(shù)后患者、慢性病急性發(fā)作期出院患者、需長期用藥或康復(fù)患者等。服務(wù)頻次：根據(jù)病情嚴重程度分級管理，原則上術(shù)后1周內(nèi)首次隨訪，慢性病患者每月至少1次，病情穩(wěn)定者可延長至每季度1次。服務(wù)方式：以電話隨訪為主，結(jié)合微信、視頻或上門隨訪；內(nèi)容包括癥狀監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食與活動建議、復(fù)診提醒等。3.1.2居家護理服務(wù)服務(wù)項目：傷口換藥、靜脈導(dǎo)管維護、壓瘡護理、造口護理、血糖/血壓監(jiān)測等基礎(chǔ)醫(yī)療護理操作。實施要求：由具備5年以上臨床經(jīng)驗的注冊護士或護師執(zhí)行，上門服務(wù)前需評估環(huán)境安全性，操作過程嚴格無菌規(guī)范，服務(wù)后24小時內(nèi)完成電子記錄并反饋至主管醫(yī)師。3.1.3康復(fù)與健康管理服務(wù)服務(wù)形式：線上康復(fù)計劃制定（如視頻指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練）、線下小組康復(fù)課程（如糖尿病運動工作坊）、個性化健康檔案管理（含體檢報告解讀、風(fēng)險因素干預(yù)）。協(xié)作機制：聯(lián)合康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科人員，為患者提供“生理-心理-社會”全維度支持。3.2服務(wù)禁忌與紅線嚴禁提供超出執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)（如開具處方、手術(shù)操作等）；嚴禁泄露患者個人信息及醫(yī)療記錄，未經(jīng)患者同意不得將服務(wù)數(shù)據(jù)用于非醫(yī)療目的；對于病情突發(fā)變化的患者，需立即指導(dǎo)其前往就近醫(yī)療機構(gòu)就診，不得延誤急救時機。第四章人員資質(zhì)與培訓(xùn)4.1資質(zhì)要求醫(yī)護人員：需具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，注冊在本醫(yī)療機構(gòu)，近3年無重大醫(yī)療差錯記錄；從事專科延伸服務(wù)（如腫瘤康復(fù)、母嬰護理）者需通過相關(guān)?？婆嘤?xùn)并考核合格。其他專業(yè)人員：康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等需持有國家認可的職業(yè)資格證書，且具備2年以上臨床實踐經(jīng)驗。4.2培訓(xùn)體系崗前培訓(xùn)：內(nèi)容包括服務(wù)規(guī)范、溝通技巧、隱私保護法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案（如患者突發(fā)暈厥處理）等，培訓(xùn)時長不少于16學(xué)時。定期復(fù)訓(xùn)：每年組織1次專項技能提升培訓(xùn)（如遠程醫(yī)療平臺操作、慢性病管理指南更新），考核不合格者暫停服務(wù)資質(zhì)。第五章服務(wù)流程與質(zhì)量控制5.1服務(wù)流程規(guī)范1.需求評估：患者出院前或首次就診時，由主管醫(yī)師與護士共同評估延伸服務(wù)需求，填寫《醫(yī)護延伸服務(wù)申請表》，明確服務(wù)類型、頻次及周期。2.方案制定：服務(wù)團隊根據(jù)評估結(jié)果制定個性化服務(wù)計劃，經(jīng)患者或家屬簽字確認后實施。3.服務(wù)實施：嚴格按計劃執(zhí)行服務(wù)，如實記錄服務(wù)時間、內(nèi)容、患者反饋及下一步建議，記錄需同步至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。4.效果評價：每季度通過電話回訪、問卷調(diào)查等方式評估服務(wù)效果，患者滿意度低于85%的項目需啟動整改。5.2質(zhì)量控制措施抽查機制：牽頭部門每月隨機抽查20%的服務(wù)記錄，重點檢查規(guī)范性、完整性及患者反饋處理情況。不良事件上報：建立延伸服務(wù)不良事件（如用藥錯誤、護理并發(fā)癥）上報流程，24小時內(nèi)逐級上報，48小時內(nèi)組織根本原因分析（RCA）。持續(xù)改進：每半年召開服務(wù)質(zhì)量分析會，針對問題制定改進措施并跟蹤落實。第六章信息管理與隱私保護6.1數(shù)據(jù)記錄與存儲服務(wù)過程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)（患者基本信息、服務(wù)記錄、健康指標(biāo)等）需錄入醫(yī)院指定的信息系統(tǒng)，電子記錄保存期限不少于5年，紙質(zhì)記錄需歸檔至醫(yī)院病案室。6.2隱私保護要求服務(wù)人員需簽署《隱私保護承諾書》，嚴禁私自拷貝、傳播患者信息；遠程服務(wù)平臺需具備數(shù)據(jù)加密功能，患者信息展示時隱去敏感字段（如身份證號僅顯示前6位和后4位）；患者有權(quán)查閱、復(fù)制本人延伸服務(wù)記錄，如需刪除或修改數(shù)據(jù)，需提交書面申請并經(jīng)醫(yī)療管理部門審核。第七章附則7.1爭議處理患者對延伸服務(wù)不滿意時，可向醫(yī)療機構(gòu)投訴管理部門提出申訴，相關(guān)部門需在5個工作日內(nèi)予以答復(fù)并協(xié)調(diào)解決。7.2實施日期本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)