中醫(yī)臨床病例書寫規(guī)范與注意事項中醫(yī)臨床病例，作為診療過程的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的直接體現(xiàn)，更是中醫(yī)理論傳承與臨床經(jīng)驗總結(jié)的寶貴資料。一份規(guī)范、詳實、準(zhǔn)確的病例，不僅能為患者后續(xù)治療提供依據(jù)，也為醫(yī)者自身的學(xué)術(shù)提高、經(jīng)驗積累乃至醫(yī)療糾紛的防范奠定基礎(chǔ)。因此，掌握中醫(yī)臨床病例書寫的規(guī)范與注意事項，是每一位中醫(yī)臨床工作者的基本功。一、病例書寫的基本要求1.真實準(zhǔn)確，杜絕虛構(gòu)：病例記錄必須完全基于患者的實際情況和醫(yī)者的客觀觀察，每一個癥狀、體征、脈象、舌象，都應(yīng)是真實采集的結(jié)果。切不可主觀臆斷，更不能憑空捏造。這是病例書寫的生命線。2.完整規(guī)范，項目齊全：病例的各項組成部分，如一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、四診資料、診斷（中醫(yī)病名、證型）、治法、方藥、醫(yī)囑等，均應(yīng)按規(guī)定格式逐項填寫，避免缺項、漏項。3.客觀詳實，重點突出：記錄應(yīng)客觀反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化過程以及診治經(jīng)過。對于與診斷、辨證、治療相關(guān)的關(guān)鍵信息，務(wù)必詳細(xì)記錄，力求全面。同時，要避免不必要的冗余，突出中醫(yī)辨證論治的核心。4.及時書寫，字跡清晰：病例應(yīng)在患者就診當(dāng)時或就診后及時完成，避免記憶模糊導(dǎo)致的信息偏差。無論是手寫還是電子錄入，均應(yīng)字跡清晰、語句通順、無錯別字及涂改（如需修改，應(yīng)規(guī)范處理），確保閱讀者能夠準(zhǔn)確理解。5.中醫(yī)特色，體現(xiàn)辨治：病例書寫應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)理論特色和辨證論治的思維過程。四診資料要詳盡，尤其是舌象、脈象的描述要規(guī)范；診斷要明確中醫(yī)病名和證型；治法方藥要緊扣證型，理法方藥一線貫通。二、病例各部分書寫規(guī)范要點（一）一般項目包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚否、職業(yè)、籍貫或現(xiàn)住址、就診時間、病史陳述者（注明可靠程度）、記錄時間等。力求準(zhǔn)確無誤，地址應(yīng)詳細(xì)到便于隨訪。（二）主訴是患者就診時最主要的痛苦或最明顯的癥狀（體征）及其持續(xù)時間。要求簡明扼要，高度概括，通常不超過20個字。應(yīng)體現(xiàn)癥狀、部位、性質(zhì)、時間。例如：“咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作三月，加重伴喘息一周?！保ㄈ┈F(xiàn)病史是主訴所指疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過及現(xiàn)在情況的詳細(xì)記錄，是病例的核心部分。*起病情況：何時、何地、因何（或無明顯誘因）起病，起病的緩急。*主要癥狀特點：詳細(xì)描述各主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)或緩解因素，以及癥狀的發(fā)展變化情況。例如，對于疼痛，要問清其部位、性質(zhì)（脹痛、刺痛、隱痛等）、程度、喜惡（喜按或拒按、喜溫或喜涼）、與飲食、情緒、氣候等的關(guān)系。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，這對鑒別診斷至關(guān)重要。*診治經(jīng)過：若患者本次發(fā)病后曾在其他醫(yī)療機構(gòu)就診，應(yīng)詳細(xì)記錄所做檢查、診斷結(jié)果、治療方法（包括藥物名稱、劑量、用法、療程）及療效反應(yīng)。*現(xiàn)在情況：就診時患者的主要痛苦和各種癥狀表現(xiàn)，以及飲食、二便、睡眠、精神、體力等一般情況。（四）既往史記錄患者過去的健康狀況，包括平素體質(zhì)、曾患疾病（尤其是與現(xiàn)在疾病相關(guān)的疾?。?、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史（藥物及食物）等。（五）個人史、婚育史、家族史*個人史：包括出生地、長期居住地、生活習(xí)慣（飲食偏嗜、煙酒茶等）、職業(yè)及工作條件、有無冶游史等。女性患者還需記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、有無痛經(jīng)及帶下情況）。*婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況（胎、產(chǎn)、孕、育次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳性疾病、傳染病或其他重要疾病史。（六）四診資料這是中醫(yī)辨證的依據(jù)，必須詳細(xì)、準(zhǔn)確、規(guī)范。*望診：包括神色、形態(tài)、面色、五官、皮膚、毛發(fā)、爪甲、舌象（舌質(zhì)、舌色、舌形、舌態(tài)、舌苔的顏色、厚薄、干濕、腐膩、有無芒刺等）。舌象描述應(yīng)規(guī)范，如“舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩”。*聞診：包括聽聲音（語聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等）和嗅氣味（口氣、分泌物、排泄物氣味）。*問診：除主訴、現(xiàn)病史中已詳細(xì)詢問的內(nèi)容外，還可根據(jù)需要補充詢問與辨證相關(guān)的其他情況。*切診：包括脈象（部位、至數(shù)、節(jié)律、形態(tài)、力度等，如“脈浮數(shù)”、“脈沉細(xì)無力”）和按診（胸腹、四肢、穴位等有無壓痛、痞塊、溫度異常等）。（七）診斷1.中醫(yī)診斷：包括病名診斷和證型診斷。病名應(yīng)盡量使用規(guī)范的中醫(yī)病名，證型診斷應(yīng)明確病位、病性，如“咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）”、“胃脘痛（脾胃虛寒證）”。2.西醫(yī)診斷：如有條件或必要，可列出西醫(yī)診斷。（八）治法根據(jù)辨證結(jié)果確立的治療法則，如“疏風(fēng)清熱，宣肺止咳”、“溫中健脾，和胃止痛”。（九）方藥*處方：應(yīng)列出君臣佐使，藥物名稱、劑量（注意用量單位規(guī)范，一般為克）、用法（如水煎服）。處方應(yīng)書寫工整，藥名不能簡寫或錯別字。*煎服法：詳細(xì)注明煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化等）、每日服用次數(shù)、服用時間（飯前、飯后）、溫服或涼服等。*醫(yī)囑：包括飲食宜忌、生活調(diào)攝、復(fù)診時間及注意事項等。三、病例書寫注意事項1.主訴提煉要精準(zhǔn)：主訴是引導(dǎo)整個診療思維的起點，務(wù)必抓住主要矛盾，避免主次不分或過于冗長。2.現(xiàn)病史敘述要有邏輯性：按照疾病發(fā)生發(fā)展的時間順序或癥狀出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行描述，條理清晰。3.舌脈記錄要規(guī)范：舌象和脈象是中醫(yī)辨證的關(guān)鍵依據(jù)，描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免使用模糊不清或主觀臆斷的詞語。例如，不能簡單寫“舌紅苔黃”，應(yīng)盡量描述舌體大小、有無齒痕，舌苔厚薄、潤燥等。4.證型診斷要依據(jù)充分：證型的判斷必須基于四診資料的綜合分析，避免僅憑一兩個癥狀便倉促下結(jié)論。5.立法處方要嚴(yán)謹(jǐn)：治法必須針對證型，方藥必須符合治法，做到理法方藥一致。用藥要注意配伍禁忌、劑量適宜。6.遣方用藥需謹(jǐn)慎：對于有毒性的藥物，應(yīng)注明炮制方法和用量限制，并向患者交代清楚。對于特殊用法的藥物，如先煎、后下等，務(wù)必注明。7.醫(yī)囑要具體可行：醫(yī)囑應(yīng)結(jié)合患者病情和生活實際，給出具體、明確、易于遵守的調(diào)護(hù)建議，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”和整體調(diào)理的思想。8.注意保護(hù)患者隱私：病例中涉及患者個人隱私的信息，應(yīng)妥善保管，不得隨意泄露。9.電子病歷的規(guī)范：使用電子病歷時，應(yīng)避免簡單復(fù)制粘貼，確保每份病例的獨特性和真實性。錄入信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，簽名要規(guī)范。10.及時復(fù)習(xí)與修正：病例書寫完成后，應(yīng)仔細(xì)閱讀，檢查有無遺漏、錯誤或不當(dāng)之處，及時修正。復(fù)診時，應(yīng)根據(jù)病情變化及時補充或修改原有記錄。結(jié)語中