第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)療保險崗前培訓考試題及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)療保險理賠審核中，以下哪項不屬于核心理賠要素？（）

A.醫(yī)療費用的真實性

B.醫(yī)療服務的必要性

C.病歷資料的完整性

D.患者的收入水平

2.根據(jù)中國《社會保險法》，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的主要來源是？（）

A.政府財政補貼

B.個人工資的8%

C.企業(yè)繳費的20%

D.醫(yī)?；鸬耐顿Y收益

3.醫(yī)療保險報銷中，“起付線”指的是？（）

A.每年最高報銷額度

B.報銷前個人需自付的最低金額

C.醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц侗壤?/p>

D.特殊門診的報銷上限

4.對于異地就醫(yī)備案，以下哪種情況不屬于《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定的可備案情形？（）

A.職工因工作調動需在異地就醫(yī)

B.災害導致參保地無法就醫(yī)

C.參保人員長期在國外工作

D.參保人員退休后定居異地

5.醫(yī)療保險中的“封頂線”是指？（）

A.每年個人賬戶最高使用額度

B.醫(yī)?；鹉甓瓤傊С錾舷?/p>

C.報銷范圍內費用的最高支付額度

D.特殊門診的起付標準

6.醫(yī)保藥品目錄中，以下哪種藥品通常屬于乙類藥品？（）

A.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的全部藥品

B.臨床必需、安全有效但價格較高的藥品

C.僅限醫(yī)保定點醫(yī)療機構使用的藥品

D.僅限基本醫(yī)療保險基金支付的特殊藥品

7.醫(yī)療保險理賠中，以下哪項屬于“過度治療”的典型表現(xiàn)？（）

A.醫(yī)生根據(jù)病情開具必要檢查

B.患者因病情加重需調整治療方案

C.同時使用兩種功效相似的藥品

D.醫(yī)院使用醫(yī)保目錄內的診療項目

8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議中，以下哪項不屬于對醫(yī)療機構的考核指標？（）

A.醫(yī)療費用控制率

B.病歷書寫規(guī)范率

C.患者滿意度調查結果

D.醫(yī)療器械使用種類

9.醫(yī)療保險個人賬戶資金的使用范圍不包括？（）

A.支付門診費用

B.購買定點零售藥店藥品

C.報銷住院費用

D.補充商業(yè)醫(yī)療保險

10.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后，以下哪項操作可能因系統(tǒng)調整而發(fā)生變化？（）

A.理賠申請?zhí)峤涣鞒?/p>

B.醫(yī)保政策查詢方式

C.定點醫(yī)療機構名單

D.醫(yī)療費用結算標準

11.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核理賠時，以下哪項屬于“不合理用藥”的判定依據(jù)？（）

A.醫(yī)生開具的電子處方

B.患者自述的用藥需求

C.藥品說明書推薦用法

D.藥店藥師的建議

12.醫(yī)保異地就醫(yī)結算中，以下哪種情況可能觸發(fā)“二次結算”機制？（）

A.患者在參保地住院

B.患者在異地急診就醫(yī)

C.患者因工作需長期在異地居住就醫(yī)

D.醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)外的轉診就醫(yī)

13.醫(yī)療保險政策宣傳中，以下哪項內容不屬于對參保人的重要提示？（）

A.醫(yī)保報銷流程

B.定點醫(yī)療機構查詢方式

C.個人賬戶余額查詢方法

D.社?？⊕焓Я鞒?/p>

14.醫(yī)療保險費用審核中，以下哪項屬于“重復收費”的典型情形？（）

A.同一次住院因病情變化多次開具處方

B.患者在多家定點醫(yī)院同時就醫(yī)

C.醫(yī)院因系統(tǒng)錯誤重復收取檢查費用

D.醫(yī)生開具的藥品與檢查項目不相關

15.醫(yī)保談判藥品目錄調整時，以下哪項因素通常不被納入談判范圍？（）

A.臨床價值高的藥品

B.價格虛高的藥品

C.專利即將到期的藥品

D.國家鼓勵使用的創(chuàng)新藥

16.醫(yī)療保險稽核中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在“分解住院”行為，以下哪項是典型表現(xiàn)？（）

A.患者因病情加重需延長住院時間

B.同一患者因不同病情分多次住院

C.醫(yī)院將一次住院拆分為多次結算

D.患者因醫(yī)保目錄外治療需轉院

17.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪項門診費用不屬于普通門診報銷范圍？（）

A.慢性病復診的檢查費用

B.急性病急診的藥品費用

C.職業(yè)病診斷的檢查費用

D.醫(yī)保目錄外的診療項目

18.醫(yī)療保險個人賬戶劃撥標準中，以下哪項表述不準確？（）

A.職工個人繳費部分全部計入個人賬戶

B.企業(yè)繳費部分按比例劃入個人賬戶

C.個人賬戶資金可用于支付門診費用

D.個人賬戶資金可累計超過一定限額

19.醫(yī)保定點零售藥店購藥時，以下哪項操作不符合規(guī)定？（）

A.需憑醫(yī)?？ɑ螂娮討{證結算

B.可使用個人賬戶資金支付自費藥品

C.必須使用醫(yī)保專用處方

D.可同時銷售醫(yī)保和非醫(yī)保藥品

20.醫(yī)療保險信息化建設的目標中，以下哪項不屬于核心內容？（）

A.實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算

B.優(yōu)化理賠審核流程

C.提高醫(yī)保基金使用效率

D.增加參保人員繳費比例

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

21.醫(yī)療保險理賠審核中，以下哪些材料屬于必備審核要素？（）

A.醫(yī)療費用發(fā)票

B.病歷報告

C.患者身份證明

D.醫(yī)生診斷證明

E.患者收入證明

22.醫(yī)保政策對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管措施包括？（）

A.定點醫(yī)療機構協(xié)議管理

B.醫(yī)療費用審核監(jiān)控

C.醫(yī)保目錄動態(tài)調整

D.理賠人員資質審核

E.參保人員身份核驗

23.醫(yī)療保險個人賬戶資金的主要用途包括？（）

A.支付門診費用

B.購買商業(yè)健康險

C.補充住院醫(yī)療費用

D.購買定點零售藥店藥品

E.存入銀行獲取利息

24.醫(yī)保異地就醫(yī)備案的方式包括？（）

A.線上自助備案

B.定點醫(yī)療機構代備案

C.醫(yī)保經(jīng)辦機構人工備案

D.通過社保APP備案

E.郵寄紙質材料備案

25.醫(yī)療保險稽核中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構違規(guī)行為，可能采取的措施包括？（）

A.罰款

B.暫停醫(yī)保結算資格

C.降低醫(yī)保支付比例

D.要求整改

E.追回違規(guī)資金

26.醫(yī)保談判藥品目錄調整的考慮因素包括？（）

A.藥品臨床價值

B.支付能力

C.市場需求

D.藥品價格

E.專利保護情況

27.醫(yī)療保險政策宣傳的主要渠道包括？（）

A.社保官方網(wǎng)站

B.社區(qū)宣傳欄

C.醫(yī)保APP

D.線下經(jīng)辦機構

E.社?？ū趁娴男麄餍畔?/p>

28.醫(yī)療保險費用審核中，以下哪些情況可能觸發(fā)“二次結算”？（）

A.異地就醫(yī)

B.住院期間轉院

C.門診費用超過起付線

D.醫(yī)保目錄外費用

E.特殊門診備案未完成

29.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議內容通常包括？（）

A.醫(yī)療費用控制指標

B.定點服務范圍

C.理賠審核標準

D.醫(yī)療服務質量要求

E.參保人員滿意度考核

30.醫(yī)療保險信息化建設對醫(yī)保管理的影響包括？（）

A.提高理賠效率

B.降低管理成本

C.增加參保人數(shù)

D.優(yōu)化資源配置

E.完善政策監(jiān)管

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.醫(yī)療保險起付線以下的費用完全由個人承擔。（）

32.醫(yī)保談判藥品目錄中的藥品全部由國家財政補貼。（）

33.參保人員因工作調動需在異地就醫(yī)，無需辦理備案手續(xù)。（）

34.醫(yī)保封頂線是指醫(yī)?；鹉甓瓤傊С錾舷?。（）

35.醫(yī)保乙類藥品需要先自付一定比例，再由醫(yī)保按比例報銷。（）

36.醫(yī)療保險個人賬戶資金可以用于支付配偶的醫(yī)療費用。（）

37.醫(yī)保定點醫(yī)療機構可以同時使用醫(yī)保和非醫(yī)保診療項目。（）

38.醫(yī)保異地就醫(yī)結算后，個人賬戶資金會相應減少。（）

39.醫(yī)療保險稽核中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構分解住院，屬于違規(guī)行為。（）

40.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是提高參保人員的繳費比例。（）

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

41.醫(yī)療保險報銷中，起付線以上的費用按______比例報銷，超過封頂線后的費用由______承擔。

42.醫(yī)保異地就醫(yī)備案方式包括______備案、線上自助備案和定點醫(yī)療機構代備案三種。

43.醫(yī)療保險個人賬戶資金主要用于支付______和______費用。

44.醫(yī)保談判藥品目錄調整時，通?？紤]藥品的______、______和______等因素。

45.醫(yī)療保險稽核中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構可采取______、______或______等措施。

46.醫(yī)保政策宣傳的主要渠道包括社保官方網(wǎng)站、社區(qū)宣傳欄、______和線下經(jīng)辦機構。

47.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議中，對醫(yī)療費用控制率的考核指標通常為______或______。

48.醫(yī)療保險信息化建設的目標是提高______，降低______，優(yōu)化______。

49.醫(yī)保異地就醫(yī)結算后，個人賬戶資金會相應減少，這部分資金將劃入______。

50.醫(yī)療保險政策宣傳中，對參保人的重要提示包括醫(yī)保報銷流程、______和個人賬戶余額查詢方法。

五、簡答題（共15分，每題5分）

51.簡述醫(yī)療保險理賠審核的基本流程。

52.醫(yī)療保險個人賬戶資金如何劃撥？

53.醫(yī)保異地就醫(yī)備案的辦理條件和流程是什么？

54.醫(yī)療保險稽核的主要內容和方式有哪些？

六、案例分析題（共25分）

某參保人員因急性闌尾炎在異地就醫(yī)，已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。就醫(yī)期間，醫(yī)院收取了以下費用：

-住院費：5000元（醫(yī)保目錄內4000元，目錄外1000元）

-手術費：3000元（醫(yī)保目錄內2500元，目錄外500元）

-檢查費：800元（全部為醫(yī)保目錄內）

-藥品費：1200元（其中醫(yī)保目錄內900元，目錄外300元）

已知該參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)起付線為1000元，報銷比例為80%，封頂線為10萬元。問題：

（1）該參保人員需自付多少費用？

（2）醫(yī)?；饘⒅Ц抖嗌儋M用？

（3）若該參保人員個人賬戶余額為2000元，是否需要墊付費用？

（4）若該參保人員未辦理異地就醫(yī)備案，需自付多少費用？

參考答案及解析部分

參考答案

一、單選題（共20分）

1.D2.B3.B4.C5.C6.B7.C8.D9.C10.A

11.B12.C13.D14.C15.B16.C17.D18.A19.C20.D

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

21.ABCD22.ABCDE23.ACD24.ABCD25.ABCDE26.ABCDE

27.ABCDE28.ABDE29.ABCD30.ABDE

三、判斷題（共10分）

31.√32.×33.×34.×35.√36.×37.√38.√39.√40.×

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

41.醫(yī)保個人

42.線下

43.門診購藥

44.臨床價值支付能力市場需求

45.罰款暫停醫(yī)保結算資格要求整改

46.醫(yī)保APP

47.醫(yī)療費用控制率參保人員滿意度

48.醫(yī)保報銷效率管理成本資源配置

49.醫(yī)保統(tǒng)籌基金

50.定點醫(yī)療機構查詢方式

五、簡答題（共15分）

51.答：

①收集理賠材料；

②初步審核材料完整性；

③醫(yī)療費用審核（檢查是否合規(guī)、合理）；

④報銷計算（扣除起付線、計算報銷比例）；

⑤生成理賠決定書；

⑥通知參保人結果。

52.答：

職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶；企業(yè)繳費部分按一定比例（如30%）劃入個人賬戶。個人賬戶資金可用于門診、購藥等自付費用。

53.答：

辦理條件：職工因工作調動、長期駐外、異地安置等需在異地就醫(yī)。流程：通過社保APP、官網(wǎng)或線下經(jīng)辦機構提交備案申請，提交身份證、居住證明等材料，審核通過后生效。

54.答：

主要內容包括：醫(yī)療費用審核、定點機構監(jiān)管、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。方式包括：現(xiàn)場稽核、非現(xiàn)場監(jiān)控、舉報核查等。

六、案例分析題（共25分）

（1）答：自付費用=1000（起付線）+1000（目錄外費用）+500（目錄外手術費）+300（目錄外藥品費）=2800元。

（2）答：醫(yī)保支付費用=(4000+2500+800+900)×80%=6200元。

（3）答：個人賬戶可支付門診、檢查費（80