醫(yī)療機構記錄管理規(guī)范醫(yī)療機構記錄，作為醫(yī)療活動的原始載體與客觀見證，不僅是臨床診療決策的重要依據(jù)，更是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學科研教學以及衛(wèi)生行政管理的核心信息來源。規(guī)范、科學地管理這些記錄，對于保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患雙方合法權益、提升醫(yī)療機構整體管理水平具有不可替代的作用。本文旨在探討醫(yī)療機構記錄管理的核心要素與實踐路徑，以期為相關從業(yè)者提供系統(tǒng)性的參考。一、醫(yī)療機構記錄管理的重要性與基本原則醫(yī)療記錄管理的重要性，首先體現(xiàn)在其對醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的直接影響。一份完整、準確、及時的醫(yī)療記錄，能夠清晰反映患者病情變化、診療過程及治療效果，為后續(xù)診療提供可靠參考，有效避免漏診、誤診和不當治療。同時，在醫(yī)療糾紛日益增多的當下，規(guī)范的醫(yī)療記錄是厘清責任、維護醫(yī)療機構與醫(yī)務人員合法權益的關鍵性法律依據(jù)，其客觀性與完整性直接關系到糾紛處理的結果。此外，醫(yī)療記錄也是醫(yī)學科研與教學不可或缺的寶貴資料。通過對大量真實病例的系統(tǒng)分析與總結，可以推動醫(yī)學知識的創(chuàng)新與發(fā)展，提升整體醫(yī)療技術水平。對于衛(wèi)生行政部門而言，醫(yī)療記錄所承載的數(shù)據(jù)是制定衛(wèi)生政策、評估醫(yī)療服務效率與效果的重要基礎?；谏鲜鲋匾裕t(yī)療機構記錄管理應遵循以下基本原則：1.真實性原則：記錄內(nèi)容必須客觀、真實，如實反映患者病情和診療經(jīng)過，嚴禁虛構、篡改或隱瞞。2.完整性原則：記錄應包含診療活動的全部必要信息，項目齊全，內(nèi)容連貫，不得遺漏關鍵環(huán)節(jié)。3.規(guī)范性原則：記錄的格式、書寫、用語等應符合國家及行業(yè)統(tǒng)一標準，字跡清晰（若為手寫），語句通順，邏輯嚴謹。4.及時性原則：各項記錄應在規(guī)定時限內(nèi)完成，尤其是搶救、手術等關鍵醫(yī)療行為的記錄，應做到邊做邊記或事后立即補記。5.安全性與保密性原則：醫(yī)療記錄屬于患者隱私范疇，醫(yī)療機構應建立嚴格的管理制度，確保記錄信息不被泄露、丟失或濫用，保護患者隱私權。6.可及性原則：在符合保密要求的前提下，授權人員應能便捷、準確地查閱和使用醫(yī)療記錄，以滿足臨床、科研、教學及管理需求。二、醫(yī)療機構記錄的核心管理要求（一）記錄的創(chuàng)建與書寫規(guī)范醫(yī)療記錄的創(chuàng)建始于患者就診，貫穿于整個診療過程。無論是門（急）診病歷、住院病歷，還是各種檢查、檢驗報告單、知情同意書等，其創(chuàng)建與書寫均需嚴格遵守相關規(guī)范。*客觀準確：記錄應基于客觀事實，避免主觀臆斷。對患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查所見、輔助檢查結果、診斷、治療方案、用藥情況、手術記錄、病情告知等，均需準確無誤地記錄。*完整規(guī)范：按照規(guī)定的格式和項目逐項填寫，不得缺項、漏項。使用規(guī)范的醫(yī)學術語、通用的外文縮寫和中文書寫，字跡清楚，不得潦草。若有修改，應注明修改日期、修改人，并保持原記錄清晰可辨。*及時完成：門（急）診病歷應在就診時完成；住院病歷中的入院記錄應在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，首次病程記錄應在入院后更短時間內(nèi)完成；手術記錄應在術后規(guī)定時間內(nèi)完成；搶救記錄應在搶救結束后規(guī)定時間內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間。（二）記錄的審核與修改為確保醫(yī)療記錄的質(zhì)量，建立健全記錄的審核制度至關重要。上級醫(yī)務人員應對下級醫(yī)務人員書寫的醫(yī)療記錄進行及時、認真的審核，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并督促修改。審核人員應簽署姓名和日期，承擔審核責任。醫(yī)療記錄原則上不得隨意修改。如確需修改，應遵循以下規(guī)定：在原記錄文字上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期、修改人簽名。嚴禁采用刮、粘、涂、改等方法掩蓋或去除原記錄。（三）記錄的歸檔與保管醫(yī)療記錄完成后，應按照規(guī)定的程序和時限進行整理、裝訂、編號，并及時歸檔。歸檔后的醫(yī)療記錄應妥善保管，防止損壞、丟失、蟲蛀、霉變等。*紙質(zhì)記錄保管：應設有專門的病案室，配備必要的設施設備，如檔案柜、防蟲防潮劑、消防器材等，確保記錄存放環(huán)境安全、適宜。建立嚴格的入庫、出庫登記制度。*電子記錄保管：隨著信息技術的發(fā)展，電子病歷已成為趨勢。電子醫(yī)療記錄的保管應符合國家信息安全相關標準，包括數(shù)據(jù)備份、災難恢復、防病毒、防黑客攻擊等措施，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可訪問性。同時，要注意電子簽名的合法性和有效性。記錄的保管期限應符合國家有關規(guī)定，如住院病歷一般保存一定年限，門（急）診病歷也有相應的保存要求。（四）記錄的查閱與使用醫(yī)療記錄的查閱和使用必須嚴格遵守保密制度和相關規(guī)定，履行必要的審批手續(xù)。*因臨床需要查閱：醫(yī)務人員因診治患者需要查閱相關醫(yī)療記錄，應在指定地點進行，并妥善保管，不得帶出規(guī)定區(qū)域。*因教學、科研查閱：需經(jīng)醫(yī)療機構相關管理部門批準，查閱者應遵守保密原則，不得泄露患者隱私信息，不得擅自復制、摘錄或傳播。查閱的病歷資料不得用于與教學、科研無關的目的。*因法律事務查閱：因醫(yī)療糾紛、司法鑒定、公檢法辦案等需要查閱、復制醫(yī)療記錄時，應出具相關證明文件和有效身份證件，經(jīng)醫(yī)療機構指定部門審核批準后，由專人負責提供和登記。*患者及其代理人查閱：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及相關法規(guī)，患者有權查閱、復制其本人的門（急）診病歷和住院病歷中的客觀資料。醫(yī)療機構應為此提供便利，并按照規(guī)定收取必要的復制費用。（五）記錄的銷毀對于超過保管期限且無繼續(xù)保存價值的醫(yī)療記錄，應按照規(guī)定的程序進行銷毀。銷毀前需進行詳細清點、登記，并報醫(yī)療機構負責人批準后，在指定監(jiān)銷人的監(jiān)督下進行，確保銷毀過程安全、保密，防止信息泄露。三、醫(yī)療機構記錄管理的安全與保密醫(yī)療記錄包含大量患者個人隱私和敏感信息，其安全與保密是記錄管理的核心環(huán)節(jié)之一。醫(yī)療機構應高度重視，采取有效措施：1.建立健全制度：制定完善的醫(yī)療記錄安全保密制度，明確各部門和人員的職責，規(guī)范操作流程。2.權限管理：嚴格實行查閱、復制權限分級管理，根據(jù)工作需要授予不同人員相應的訪問權限，做到“按需授權、最小權限”。3.技術防護：對于電子醫(yī)療記錄，應采用加密技術、訪問控制、安全審計、病毒防護等技術手段，保障系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全。4.人員教育：加強對醫(yī)務人員及其他相關人員的法律法規(guī)和保密意識教育，使其充分認識到保護患者隱私的重要性，自覺遵守保密規(guī)定。5.違規(guī)處理：對于違反記錄管理和保密規(guī)定的行為，應視情節(jié)輕重給予相應處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。四、醫(yī)療機構記錄管理的保障措施為確保醫(yī)療記錄管理規(guī)范的有效落實，醫(yī)療機構需提供必要的保障措施：1.組織領導：明確醫(yī)療機構主要負責人為記錄管理第一責任人，指定相關部門（如醫(yī)務科、病案科）具體負責日常管理工作，配備足夠數(shù)量且具備專業(yè)知識的病案管理人員。2.制度建設：根據(jù)國家法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合本機構實際，制定和完善醫(yī)療記錄管理的各項規(guī)章制度和操作細則，并定期修訂。3.人員培訓：定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療記錄書寫規(guī)范、管理制度、法律法規(guī)等方面的培訓和考核，提高其業(yè)務素質(zhì)和責任意識。4.質(zhì)量控制：建立醫(yī)療記錄質(zhì)量控制小組，定期對醫(yī)療記錄進行抽查、點評和反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，持續(xù)改進記錄質(zhì)量。5.技術支持：積極推進電子病歷系統(tǒng)的建設與完善，利用信息技術提升記錄管理的效率和水平，同時確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。結語醫(yī)療機構記錄管理是一項系統(tǒng)工程，貫穿于醫(yī)療服務的全過程，其規(guī)范與否直接關系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)患和諧及醫(yī)療機構的長遠發(fā)展。每一