高校招生學(xué)生體檢表標(biāo)準(zhǔn)模板一、學(xué)生基本信息此部分旨在準(zhǔn)確識(shí)別受檢學(xué)生身份，為體檢信息的歸屬與核對(duì)提供基礎(chǔ)依據(jù)。*姓名：（請(qǐng)?zhí)顚懪c身份證完全一致的姓名）*性別：□男□女*出生年月：年月日*籍貫：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）*民族：*政治面貌：*考生號(hào)/學(xué)號(hào)（若有）：*報(bào)考院校：*報(bào)考專業(yè)：*身份證號(hào)：（確保準(zhǔn)確無(wú)誤，用于身份核驗(yàn)）*聯(lián)系電話：（填寫本人或家長(zhǎng)常用手機(jī)號(hào)碼，確保暢通）*近期免冠彩色照片：（此處粘貼一寸或二寸照片，具體尺寸按招生單位要求）二、既往病史與特殊情況聲明此部分信息對(duì)于評(píng)估學(xué)生健康狀況、判斷其是否適宜特定專業(yè)學(xué)習(xí)具有重要參考價(jià)值，學(xué)生及家長(zhǎng)應(yīng)如實(shí)填寫。*主要疾病史：（如心臟病、肝炎、腎炎、哮喘、癲癇、精神疾病、結(jié)核病、重大手術(shù)史等。如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明疾病名稱、確診時(shí)間、治療情況及目前狀況；如無(wú)，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）*手術(shù)史：（如有，請(qǐng)注明手術(shù)名稱、時(shí)間、原因及恢復(fù)情況；如無(wú)，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）*過(guò)敏史：（如藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏等。如有，請(qǐng)注明過(guò)敏原及反應(yīng)；如無(wú)，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）*其他需要說(shuō)明的情況：（如是否有殘疾、傳染性疾病、或其他可能影響學(xué)習(xí)的健康問題）*本人及家長(zhǎng)聲明：本人已如實(shí)填寫上述既往病史及特殊情況。如有隱瞞或不實(shí)，由此產(chǎn)生的一切后果由本人承擔(dān)。學(xué)生簽字：______________家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人簽字：______________日期：年月日三、體格檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄（一）一般檢查*身高：________厘米*體重：________千克*體重指數(shù)（BMI）：________（計(jì)算公式：體重(kg)/身高(m)2，由體檢醫(yī)師計(jì)算或儀器直接讀取）*血壓：________/________mmHg（收縮壓/舒張壓）*脈搏：________次/分鐘（節(jié)律：□整齊□不齊）*發(fā)育情況：□良好□中等□較差*營(yíng)養(yǎng)狀況：□良好□中等□較差□肥胖□消瘦*體型：□勻稱□矮胖□瘦長(zhǎng)*步態(tài)：□正?！醍惓＃ㄕ?qǐng)注明）*面容：□正常□特殊面容（請(qǐng)注明）*精神狀態(tài)：□正常□萎靡□興奮□其他（請(qǐng)注明）（二）內(nèi)科檢查*心臟：*心尖搏動(dòng)位置：□正?！跻莆?心率：________次/分鐘*心律：□齊□不齊*雜音：□無(wú)□有（部位：________性質(zhì)：________強(qiáng)度：________傳導(dǎo)方向：________）*肺臟：*呼吸音：□清晰□粗糙□干啰音□濕啰音□其他（請(qǐng)注明）*肝臟：*肋下：□未觸及□可觸及（厘米）*質(zhì)地：□軟□中等□硬*壓痛：□無(wú)□有*脾臟：*肋下：□未觸及□可觸及（厘米）*腹部：□平軟□壓痛□反跳痛□包塊（部位：________）□腹水*神經(jīng)系統(tǒng)：*生理反射：□存在□異常（請(qǐng)注明）*病理反射：□未引出□引出（請(qǐng)注明）*感覺：□正?！醍惓＃ㄕ?qǐng)注明）（三）外科檢查*皮膚：□正常□皮疹□出血點(diǎn)□蜘蛛痣□瘢痕□色素沉著□其他（請(qǐng)注明）*淋巴結(jié)：（頸部、腋窩、腹股溝等）□未觸及腫大□觸及腫大（部位：________大?。篲_______質(zhì)地：________活動(dòng)度：________壓痛：□有□無(wú)）*甲狀腺：□正?！跄[大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）□結(jié)節(jié)（部位：________大?。篲_______）*脊柱：□正常□畸形（□側(cè)彎□后凸□前凸）□活動(dòng)度受限*四肢：□正?！趸危ㄕ?qǐng)注明）□關(guān)節(jié)紅腫□活動(dòng)受限□杵狀指（趾）□水腫*胸廓：□正常□畸形（□雞胸□漏斗胸□扁平胸□桶狀胸□其他）*肛門及外生殖器：（根據(jù)招生專業(yè)要求及體檢標(biāo)準(zhǔn)決定是否檢查，如需檢查請(qǐng)注明結(jié)果：□正常□異常（請(qǐng)注明））*其他：（如疝氣等）□正?！醍惓＃ㄕ?qǐng)注明）（四）眼科檢查*裸眼視力：左眼：________右眼：________（如為小數(shù)視力表，記錄為0.1-1.5等；如為對(duì)數(shù)視力表，記錄為4.0-5.3等）*矯正視力：左眼：________右眼：________（如無(wú)矯正，填寫“無(wú)”；如有，請(qǐng)注明矯正度數(shù)）*矯正度數(shù)：左眼：________度（球鏡：□+□-柱鏡：□+□-軸位：________）右眼：________度（球鏡：□+□-柱鏡：□+□-軸位：________）*色覺：□正常□色盲（□紅□綠□藍(lán)□全色盲）□色弱（檢查方法：□俞自萍色盲本□其他）*眼?。骸鯚o(wú)□有（如結(jié)膜炎、角膜炎、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變、斜視、弱視等，請(qǐng)注明）*其他：（如眼壓、視野等特殊檢查，根據(jù)需要填寫）（五）耳鼻咽喉科檢查*聽力：*左耳：□正常□聽力減退（□輕度□中度□重度）*右耳：□正?！趼犃p退（□輕度□中度□重度）（檢查方法：□耳語(yǔ)□音叉□電測(cè)聽）*嗅覺：□正常□減退□喪失*耳部：*外耳：□正?！趸巍跬舛喇惓７置谖?鼓膜：□正?！鮾?nèi)陷□穿孔□增厚□充血*鼻部：*外鼻：□正?！趸?鼻腔：□通暢□狹窄（左/右）□鼻中隔偏曲□鼻息肉□黏膜充血□分泌物*咽喉部：*咽部：□正常□充血□淋巴濾泡增生□扁桃體腫大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）*喉部：□正?！趼晭⑷狻趼晭〗Y(jié)□聲音嘶?。ㄔ颍篲_______）（六）口腔科檢查*牙齒：□正常□齲齒（顆數(shù)：________）□缺齒（顆數(shù)：________）□義齒（顆數(shù)：________）□牙周病□其他（請(qǐng)注明）*口腔黏膜：□正?！鯘儭醢呒y□其他（請(qǐng)注明）*顳下頜關(guān)節(jié)：□正?！鯊楉憽鯄和础趸顒?dòng)受限（七）實(shí)驗(yàn)室檢查（根據(jù)招生單位要求及國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，以下為常見項(xiàng)目，具體以實(shí)際檢查為準(zhǔn)）*血常規(guī)：（血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)等，結(jié)果由檢驗(yàn)科室填寫并附化驗(yàn)單）*尿常規(guī)：（蛋白、糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，結(jié)果由檢驗(yàn)科室填寫并附化驗(yàn)單）*肝功能：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等，結(jié)果由檢驗(yàn)科室填寫并附化驗(yàn)單）*腎功能：（肌酐、尿素氮等，結(jié)果由檢驗(yàn)科室填寫并附化驗(yàn)單）*乙肝表面抗原（HBsAg）：□陰性□陽(yáng)性（根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策調(diào)整，部分地區(qū)已取消此項(xiàng)常規(guī)檢查）*其他：（如血糖、梅毒螺旋體抗體、艾滋病病毒抗體等，根據(jù)需要進(jìn)行檢查）（八）影像學(xué)檢查（根據(jù)招生單位要求及國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，以下為常見項(xiàng)目）*胸部X線透視/胸片：□正?！醍惓＃ㄕ?qǐng)?jiān)敿?xì)描述或附報(bào)告單）*其他：（如B超、CT等，根據(jù)需要進(jìn)行檢查）（九）其他特殊檢查（根據(jù)報(bào)考專業(yè)特殊要求進(jìn)行的檢查，如色盲色弱的進(jìn)一步鑒定、某些特定傳染病的篩查等）*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________四、體檢結(jié)果與結(jié)論*各科檢查醫(yī)師意見及簽名：*內(nèi)科醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*外科醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*眼科醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*耳鼻咽喉科醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*口腔科醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*檢驗(yàn)科技師/醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*放射科醫(yī)師：________________（簽名）日期：________*主檢醫(yī)師綜合結(jié)論：□合格□合格（專業(yè)受限：_____________________________________________________）□不合格（原因：_______________________________________________________）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________主檢醫(yī)師簽名：______________日期：年月日*體檢單位意見及蓋章：（體檢單位應(yīng)確認(rèn)體檢結(jié)果真實(shí)有效，并對(duì)體檢結(jié)論負(fù)責(zé)）單位（蓋章）：______________日期：年月日聯(lián)系電話：______________五、體檢注意事項(xiàng)1.體檢前：請(qǐng)保持正常飲食和作息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒及熬夜。體檢當(dāng)日早晨需空腹（禁食、禁水），以便進(jìn)行血液等相關(guān)檢查。2.體檢時(shí)：請(qǐng)攜帶本人身份證、準(zhǔn)考證（如有）及近期免冠照片，按規(guī)定時(shí)間到達(dá)指定體檢地點(diǎn)。如實(shí)向體檢醫(yī)師提供既往病史，積極配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)檢查。3.體檢后：請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)體檢表上