2025年醫(yī)保法規(guī)試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障基金的性質(zhì)是（）。A.社會公益基金B(yǎng).財政專項基金C.社會保險基金D.商業(yè)保險基金2.參保人王某在定點藥店使用醫(yī)保個人賬戶購買保健品，該行為屬于（）。A.正常使用B.個人賬戶可支付范圍C.套取基金行為D.允許的補充醫(yī)療消費3.某定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記診療項目套取醫(yī)?；?萬元，根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，醫(yī)保行政部門對其最高可處（）罰款。A.5萬元B.10萬元C.15萬元D.20萬元4.2025年起全面實施的DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算依據(jù)是（）。A.實際發(fā)生醫(yī)療費用B.病種組或分值付費標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療機構(gòu)等級D.患者醫(yī)保類型5.異地就醫(yī)參保人李某未辦理備案手續(xù)直接住院，其醫(yī)保報銷比例應(yīng)（）。A.正常報銷B.提高5%C.降低10%-20%D.不予報銷6.根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（2025年修訂），以下哪類藥品可納入醫(yī)保藥品目錄？（）A.主要起滋補作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.臨床必需、安全有效、價格合理的藥品D.用于減肥的非處方藥7.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，其第一責(zé)任人是（）。A.醫(yī)保辦主任B.財務(wù)負責(zé)人C.法定代表人或主要負責(zé)人D.臨床科室主任8.參保人張某偽造醫(yī)療費用票據(jù)報銷，涉及金額3萬元，根據(jù)法規(guī)，除追回基金外，還可處（）罰款。A.1倍以下B.2-5倍C.5-10倍D.10倍以上9.2025年醫(yī)保電子憑證全面推廣后，參保人就醫(yī)購藥時（）。A.必須同時出示實體醫(yī)?？ê碗娮討{證B.僅需使用電子憑證，實體卡作廢C.可選擇使用電子憑證或?qū)嶓w卡D.電子憑證僅用于查詢，不能直接結(jié)算10.某藥店將非醫(yī)保藥品“維生素C片”串換為醫(yī)保藥品“維生素D片”銷售，該行為屬于（）。A.合理用藥指導(dǎo)B.藥品分類管理C.欺詐騙保行為D.價格調(diào)整策略11.醫(yī)療保障行政部門開展基金監(jiān)督檢查時，被檢查對象拒絕提供相關(guān)資料，可對其處（）罰款。A.1萬元以下B.1-5萬元C.5-10萬元D.10萬元以上12.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資模式是（）。A.個人全額繳費B.政府全額補貼C.個人繳費與政府補貼相結(jié)合D.用人單位與個人共同繳費13.參保人因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院，其醫(yī)療費用（）。A.不予報銷B.按正常比例報銷C.需事后補辦備案手續(xù)后報銷D.報銷比例降低50%14.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用B.配偶在定點藥店購買的感冒藥C.父母的住院押金D.子女的健身卡費用15.醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的核心目標(biāo)是（）。A.擴大基金規(guī)模B.保障基金安全、有效使用C.提高醫(yī)療機構(gòu)收入D.降低參保人繳費標(biāo)準(zhǔn)二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)禁止行為的有（）。A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院B.虛開藥品銷售單據(jù)C.按診療規(guī)范為患者提供服務(wù)D.串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品2.參保人在醫(yī)?；鹗褂弥械牧x務(wù)包括（）。A.如實提供個人信息B.不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人C.配合醫(yī)保部門調(diào)查D.優(yōu)先使用自費藥品3.2025年DRG/DIP支付方式改革的主要目的包括（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率C.增加醫(yī)?；鹬С鯠.促進分級診療4.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有（）。A.臨床必需B.安全有效C.價格合理D.品牌知名度高5.醫(yī)療保障行政部門可采取的基金監(jiān)督方式包括（）。A.日常檢查B.飛行檢查C.智能監(jiān)控D.社會監(jiān)督6.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）。A.參保人已辦理備案B.就醫(yī)地為聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)C.醫(yī)療費用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保人必須選擇三級醫(yī)院7.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源包括（）。A.個人繳費全部B.單位繳費部分劃入C.政府財政補貼D.基金投資收益8.以下屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ.定點醫(yī)院虛構(gòu)“掛床住院”B.參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)C.藥店銷售醫(yī)保目錄外藥品D.醫(yī)生按實際病情開具處方9.醫(yī)療保障協(xié)議管理的內(nèi)容包括（）。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.藥品采購渠道10.對欺詐騙保行為的處罰措施包括（）。A.追回被騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2-5倍罰款C.暫停醫(yī)保協(xié)議D.移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任三、判斷題（共10題，每題2分，共20分）1.參保人可將本人醫(yī)保電子憑證提供給家人使用，用于門診購藥。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)保額度，可誘導(dǎo)未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前出院。（）3.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I商業(yè)保險產(chǎn)品以提高收益。（）4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）5.定點藥店銷售的非醫(yī)保藥品，不得使用醫(yī)保個人賬戶支付。（）6.參保人因交通事故受傷的醫(yī)療費用，醫(yī)?；饝?yīng)全額報銷。（）7.醫(yī)療保障行政部門實施檢查時，被檢查對象有權(quán)拒絕提供財務(wù)賬目。（）8.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)通過分解住院套取基金的，屬于違規(guī)行為。（）10.參保人對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可直接向人民法院提起訴訟。（）四、案例分析題（共5題，每題8分，共40分）案例1：2025年3月，某縣人民醫(yī)院被舉報存在“虛記檢查項目”問題。經(jīng)查，該院放射科在患者未實際進行CT檢查的情況下，虛構(gòu)檢查記錄并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及患者23人，騙取醫(yī)?；?.8萬元。問題：該醫(yī)院的行為是否違法？應(yīng)如何處理？案例2：參保人趙某（職工醫(yī)保）因高血壓在定點藥店購藥，藥店工作人員建議其購買非醫(yī)保藥品“保健茶”，并告知可用醫(yī)?？ㄖЦ?。趙某同意后，藥店將“保健茶”費用記為醫(yī)保藥品“降壓藥”費用，累計套取基金1.2萬元。問題：藥店和趙某的行為分別屬于什么性質(zhì)？應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？案例3：參保人李某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）未辦理異地就醫(yī)備案，因急性闌尾炎在外地三級醫(yī)院住院，總費用1.5萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費用1.2萬元。當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保未備案報銷比例為40%，備案后報銷比例為60%。問題：李某可報銷多少費用？若其事后補辦備案，報銷金額有何變化？案例4：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提升收入，將“普通門診”患者按“住院”標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，虛構(gòu)住院病歷和護理記錄，2025年1-6月共套取醫(yī)?；?.6萬元。問題：該機構(gòu)的行為違反了哪些法規(guī)？醫(yī)保行政部門應(yīng)采取哪些處罰措施？案例5：參保人王某的母親患糖尿病，王某使用自己的醫(yī)?？槟赣H購買胰島素（醫(yī)保藥品），累計費用3000元。醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)后，認定王某存在違規(guī)行為。問題：王某的行為是否屬于欺詐騙保？說明理由及處理依據(jù)。答案及解析一、單項選擇題1.C（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二條明確，醫(yī)?；饘儆谏鐣ｋU基金。）2.C（個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，購買保健品屬于套取基金。）3.D（《條例》第三十八條規(guī)定，虛構(gòu)診療項目套取基金的，處騙取金額2-5倍罰款，5萬元的5倍為25萬元，但選項最高為20萬元，實際應(yīng)選2-5倍范圍內(nèi)的最高值，此處以選項設(shè)置為準(zhǔn)。）4.B（DRG/DIP支付以病種組或分值為結(jié)算依據(jù)，控制費用不合理增長。）5.C（未備案異地就醫(yī)報銷比例通常降低10%-20%，具體由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。）6.C（《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第八條明確，臨床必需、安全有效、價格合理的藥品可納入目錄。）7.C（《條例》第九條規(guī)定，定點機構(gòu)法定代表人或主要負責(zé)人為第一責(zé)任人。）8.B（《條例》第四十一條規(guī)定，參保人騙保的，處2-5倍罰款。）9.C（醫(yī)保電子憑證與實體卡并行使用，參保人可自主選擇。）10.C（串換藥品屬于《條例》禁止的欺詐騙保行為。）11.B（《條例》第四十五條規(guī)定，拒絕提供資料的，處1-5萬元罰款。）12.C（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合的籌資模式。）13.C（急診住院可事后補辦備案手續(xù)，符合條件的予以報銷。）14.D（個人賬戶不得用于健身、美容等非醫(yī)療消費。）15.B（基金監(jiān)督的核心是保障安全、有效使用，《條例》第一條明確。）二、多項選擇題1.ABD（C為合法行為，A、B、D屬于《條例》第二十條禁止的行為。）2.ABC（D不屬于義務(wù)，參保人有權(quán)選擇醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。）3.ABD（改革目的是控制費用、提升效率、促進分級診療，而非增加支出。）4.ABC（目錄調(diào)整不考慮品牌知名度，以臨床價值為核心。）5.ABCD（《條例》第二十二條規(guī)定，監(jiān)督方式包括日常檢查、飛行檢查、智能監(jiān)控和社會監(jiān)督。）6.ABC（D錯誤，備案后可在聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)結(jié)算，不限醫(yī)院等級。）7.AB（個人賬戶資金來源為個人繳費全部和單位繳費部分劃入，C、D不屬于。）8.AB（C為合法銷售，D為正常診療，A、B屬于《條例》第三十八、四十一條規(guī)定的騙保行為。）9.ABC（協(xié)議管理主要涉及服務(wù)、結(jié)算、違約責(zé)任，藥品采購渠道由藥品監(jiān)管部門管理。）10.ABCD（《條例》第三十八、四十一、四十二條規(guī)定了追回基金、罰款、暫停協(xié)議、移送司法等處罰。）三、判斷題1.×（醫(yī)保電子憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借他人屬于違規(guī)。）2.×（誘導(dǎo)提前出院屬于《條例》禁止的“分解住院”行為。）3.×（醫(yī)保基金?？顚Ｓ?，禁止投資商業(yè)保險。）4.×（需在備案地聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)結(jié)算，非所有醫(yī)療機構(gòu)。）5.√（非醫(yī)保藥品不得使用個人賬戶支付，否則屬于套取基金。）6.×（交通事故費用由第三方承擔(dān)，醫(yī)保基金不支付，無第三方的除外。）7.×（被檢查對象需配合提供資料，拒絕的將被處罰。）8.√（2025年個人賬戶可用于家人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費。）9.√（分解住院套取基金違反《條例》第二十條。）10.×（需先申請行政復(fù)議，對復(fù)議結(jié)果不服再訴訟。）四、案例分析題案例1：該醫(yī)院行為違法。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條，定點機構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用。處理措施：①責(zé)令改正，追回騙取的4.8萬元基金；②處騙取金額2-5倍罰款（9.6萬-24萬元）；③暫停醫(yī)保協(xié)議3-12個月；④對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處1-5萬元罰款；⑤情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷相關(guān)執(zhí)業(yè)資格。案例2：藥店行為屬于欺詐騙保（串換藥品、虛記費用），趙某屬于參與騙保。法律責(zé)任：①藥店：追回1.2萬元，處2-5倍罰款（2.4萬-6萬元），暫停協(xié)議或解除協(xié)議；②趙某：追回1.2萬元，處2-5倍罰款（2.4萬-6萬元）；③構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)。案例3：未備案報銷金額：1.2萬元×40%=4800元。若補辦備案，報銷金額：1.2萬元×60%=7200元，差額為2400元。案例4：違反《條例》第二十條（虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用）和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行