進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良診療指南(2025版)一、概述進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（ProgressiveMuscularDystrophy，PMD）是一組由遺傳因素所致的原發(fā)性骨骼肌疾病，其臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行的肌肉萎縮、肌無力及不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、肌無力分布、病程進(jìn)展及預(yù)后等特點(diǎn)，可分為多種類型，如假肥大型（包括杜氏肌營養(yǎng)不良和貝克型肌營養(yǎng)不良）、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、肢帶型肌營養(yǎng)不良、眼咽型肌營養(yǎng)不良、遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良等。二、流行病學(xué)不同類型的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良發(fā)病率有所差異。杜氏肌營養(yǎng)不良（DuchenneMuscularDystrophy，DMD）是最常見的類型，在男性新生兒中的發(fā)病率約為1/3500-1/5000；貝克型肌營養(yǎng)不良（BeckerMuscularDystrophy，BMD）發(fā)病率相對較低，約為1/18000-1/30000。面肩肱型肌營養(yǎng)不良發(fā)病率約為1/20000，肢帶型肌營養(yǎng)不良發(fā)病率約為1/100000。三、病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良主要由基因突變引起。以DMD和BMD為例，是由于位于X染色體短臂2區(qū)1帶1亞帶（Xp21.1）的抗肌萎縮蛋白（dystrophin）基因發(fā)生突變所致?？辜∥s蛋白是一種位于肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的細(xì)胞骨架蛋白，它與肌膜上的多種糖蛋白結(jié)合形成抗肌萎縮蛋白-糖蛋白復(fù)合物（Dystrophin-GlycoproteinComplex，DGC），起到穩(wěn)定肌膜、抵抗肌肉收縮時(shí)所產(chǎn)生的力量的作用。當(dāng)抗肌萎縮蛋白基因發(fā)生突變時(shí)，抗肌萎縮蛋白的表達(dá)減少或缺失，導(dǎo)致DGC功能異常，肌膜穩(wěn)定性下降，肌肉在收縮過程中容易受到損傷，進(jìn)而引起肌纖維的變性、壞死和再生，最終導(dǎo)致肌肉萎縮和無力。面肩肱型肌營養(yǎng)不良與4號(hào)染色體長臂3區(qū)5帶（4q35）的D4Z4重復(fù)序列的縮短有關(guān)。肢帶型肌營養(yǎng)不良則是由多個(gè)不同基因的突變引起，目前已發(fā)現(xiàn)至少20種致病基因，這些基因編碼的蛋白質(zhì)參與了肌肉的結(jié)構(gòu)、代謝、信號(hào)傳導(dǎo)等多個(gè)過程。四、臨床表現(xiàn)（一）假肥大型肌營養(yǎng)不良1.杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）-起病隱匿：通常在3-5歲起病，患兒最早表現(xiàn)為行走緩慢、易跌倒，跑步困難，上樓費(fèi)力等。隨著病情進(jìn)展，骨盆帶肌肉無力逐漸加重，出現(xiàn)典型的鴨步，即行走時(shí)骨盆左右搖擺，像鴨子走路一樣。-肌肉假性肥大：多數(shù)患兒有小腿腓腸肌假性肥大，表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，但實(shí)際肌力減弱。這是由于萎縮的肌纖維被脂肪和結(jié)締組織替代所致。-Gowers征：患兒從仰臥位起立時(shí)，由于骨盆帶和下肢肌肉無力，不能直接站起，需要先翻身呈俯臥位，然后以雙手撐地、膝蓋、大腿等部位，像攀爬一樣逐漸將身體撐起，這種特殊的起立方式稱為Gowers征，是DMD的特征性表現(xiàn)之一。-其他表現(xiàn)：病情進(jìn)一步發(fā)展，可累及肩胛帶肌肉，出現(xiàn)翼狀肩胛，即當(dāng)雙臂前伸時(shí)，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣像翅膀一樣翹起。部分患兒還可出現(xiàn)心肌受累，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭等；脊柱側(cè)彎也較為常見，嚴(yán)重影響呼吸功能。一般在12歲左右失去行走能力，需依靠輪椅代步，多數(shù)患者在20-30歲因呼吸衰竭或心力衰竭死亡。2.貝克型肌營養(yǎng)不良（BMD）-發(fā)病較晚：多在5-15歲起病，病情進(jìn)展相對緩慢。臨床表現(xiàn)與DMD相似，但癥狀較輕，患者可保持行走能力至成年，部分患者壽命可接近正常人。（二）面肩肱型肌營養(yǎng)不良-面部肌肉受累：通常在青春期起病，首發(fā)癥狀多為面部肌肉無力，表現(xiàn)為閉眼不緊、吹口哨困難、鼓腮不能等，患者面部表情減少，呈特殊的肌病面容。-肩胛帶和上肢肌肉受累：隨后逐漸累及肩胛帶和上肢近端肌肉，出現(xiàn)垂肩、翼狀肩胛、上肢上舉困難等癥狀。病情進(jìn)展緩慢，部分患者可長期保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，但也有少數(shù)患者病情進(jìn)展較快，影響日常生活。（三）肢帶型肌營養(yǎng)不良-發(fā)病年齡不一：可在兒童期至中年期發(fā)病，主要表現(xiàn)為骨盆帶和肩胛帶肌肉的進(jìn)行性無力和萎縮。根據(jù)致病基因的不同，臨床表現(xiàn)有所差異。部分患者以骨盆帶肌肉受累為主，出現(xiàn)鴨步、上樓困難等癥狀；部分患者則以肩胛帶肌肉受累為主，表現(xiàn)為垂肩、抬臂無力等。-病情進(jìn)展差異大：不同類型的肢帶型肌營養(yǎng)不良病情進(jìn)展速度不同，有些患者病情進(jìn)展緩慢，可在較長時(shí)間內(nèi)保持一定的運(yùn)動(dòng)能力；而有些患者病情進(jìn)展較快，可在數(shù)年內(nèi)失去行走能力。（四）眼咽型肌營養(yǎng)不良-起病較晚：多在40-60歲起病，主要表現(xiàn)為上瞼下垂和吞咽困難。上瞼下垂可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，逐漸加重，導(dǎo)致患者視物困難，常需仰頭視物。吞咽困難表現(xiàn)為進(jìn)食緩慢、嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和吸入性肺炎。部分患者還可出現(xiàn)輕度的面肌、眼外肌和四肢肌肉無力。（五）遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良-發(fā)病年齡多樣：可在兒童期至成年期發(fā)病，主要累及四肢遠(yuǎn)端肌肉，如手部小肌肉、小腿遠(yuǎn)端肌肉等?；颊弑憩F(xiàn)為手部精細(xì)動(dòng)作困難，如寫字、系扣子等；行走時(shí)可出現(xiàn)足下垂，導(dǎo)致步態(tài)異常。病情進(jìn)展相對緩慢，對患者的日常生活影響相對較小。五、輔助檢查（一）血清肌酶檢測1.肌酸激酶（CreatineKinase，CK）：是診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良最重要的血清學(xué)指標(biāo)之一。在DMD患者中，CK水平通常顯著升高，可達(dá)正常上限的10-100倍，甚至更高。在疾病早期，CK水平即可升高，隨著病情進(jìn)展，當(dāng)大量肌纖維壞死、萎縮后，CK水平可能逐漸下降。BMD患者的CK水平也升高，但一般低于DMD患者。其他類型的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者CK水平也可不同程度升高，但升高幅度相對較小。2.乳酸脫氫酶（LactateDehydrogenase，LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AspartateAminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AlanineAminotransferase，ALT）等：這些酶在肌肉損傷時(shí)也可升高，但特異性不如CK。聯(lián)合檢測這些酶有助于判斷肌肉損傷的程度和范圍。（二）基因檢測1.多重連接依賴式探針擴(kuò)增技術(shù)（MultiplexLigation-dependentProbeAmplification，MLPA）：是一種常用的基因檢測方法，可檢測基因的大片段缺失或重復(fù)。對于DMD和BMD患者，MLPA可檢測抗肌萎縮蛋白基因的外顯子缺失或重復(fù)，檢測陽性率約為60%-70%。2.新一代測序技術(shù)（Next-GenerationSequencing，NGS）：包括全外顯子組測序（WholeExomeSequencing，WES）和全基因組測序（WholeGenomeSequencing，WGS）等。NGS可檢測基因的點(diǎn)突變、小片段缺失或插入等多種類型的突變，大大提高了基因檢測的陽性率。對于疑似進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良但MLPA檢測陰性的患者，可采用NGS進(jìn)行進(jìn)一步檢測。3.基因攜帶者檢測：對于患者的女性親屬，如母親、姐妹等，進(jìn)行基因檢測有助于確定是否為基因攜帶者?；驍y帶者可能沒有明顯的臨床癥狀，但有將致病基因傳遞給下一代的風(fēng)險(xiǎn)。（三）肌肉活檢1.組織學(xué)檢查：肌肉活檢標(biāo)本經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）染色后，可見肌纖維大小不等，有變性、壞死和再生現(xiàn)象。壞死的肌纖維被巨噬細(xì)胞吞噬，再生的肌纖維細(xì)胞核增大、核仁明顯。同時(shí)，可見脂肪和結(jié)締組織增生。不同類型的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良在組織學(xué)上有一定的特征性表現(xiàn)，如DMD患者可見大量的肌纖維壞死和再生，而面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者的肌纖維病變相對較輕。2.免疫組織化學(xué)和免疫熒光檢查：通過檢測抗肌萎縮蛋白、肌營養(yǎng)不良相關(guān)蛋白等的表達(dá)情況，有助于明確診斷和分型。在DMD患者中，抗肌萎縮蛋白幾乎完全缺失；而在BMD患者中，抗肌萎縮蛋白的表達(dá)減少或結(jié)構(gòu)異常。（四）神經(jīng)電生理檢查1.肌電圖（Electromyography，EMG）：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者的肌電圖表現(xiàn)為典型的肌源性損害，即插入電位延長，肌肉放松時(shí)出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)，如纖顫電位和正銳波；肌肉收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短、波幅降低、多相波增多。神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常。2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（NerveConductionVelocity，NCV）：主要用于排除周圍神經(jīng)病。在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者中，NCV通常正常，但在某些合并周圍神經(jīng)病變的患者中，NCV可出現(xiàn)異常。（五）影像學(xué)檢查1.肌肉磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）：可清晰顯示肌肉的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和信號(hào)改變。在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者中，受累肌肉在T1WI上表現(xiàn)為肌肉萎縮，脂肪替代呈高信號(hào)；在T2WI上，受累肌肉可呈高信號(hào)，提示肌肉水腫和炎癥。肌肉MRI有助于判斷肌肉受累的范圍和程度，對于疾病的診斷、病情評(píng)估和治療監(jiān)測具有重要價(jià)值。2.心臟超聲心動(dòng)圖（Echocardiogram）：對于假肥大型肌營養(yǎng)不良患者，心臟超聲心動(dòng)圖可檢測心肌受累情況，如心肌肥厚、心室擴(kuò)大、心功能減退等。定期進(jìn)行心臟超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥，及時(shí)采取治療措施。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：根據(jù)患者的起病年齡、肌無力分布、進(jìn)展速度等臨床特點(diǎn)，初步判斷可能的類型。如兒童期起病、以骨盆帶和下肢肌肉無力為主、有Gowers征和小腿腓腸肌假性肥大，應(yīng)高度懷疑DMD；青春期起病、以面部和肩胛帶肌肉無力為主，應(yīng)考慮面肩肱型肌營養(yǎng)不良。2.血清肌酶檢測：血清CK等肌酶水平升高是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的重要提示，但不能僅憑肌酶升高確診，還需結(jié)合其他檢查結(jié)果。3.基因檢測：基因檢測是診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。通過檢測致病基因的突變情況，可明確診斷和分型，并為遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。4.肌肉活檢：對于基因檢測陰性或診斷不明確的患者，肌肉活檢有助于明確診斷。肌肉活檢的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果可提供重要的診斷信息。（二）鑒別診斷1.少年型脊髓性肌萎縮癥：也可表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，但該病是由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性引起，患者的肌電圖表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，血清肌酶水平正?；蜉p度升高，基因檢測可發(fā)現(xiàn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因（SMN1）的突變，與進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的肌源性損害和基因改變不同。2.多發(fā)性肌炎：是一種自身免疫性疾病，可出現(xiàn)肌肉無力、疼痛和壓痛等癥狀，血清肌酶水平升高。但多發(fā)性肌炎起病較急，病情進(jìn)展較快，常有發(fā)熱、皮疹等全身癥狀，肌肉活檢可見炎癥細(xì)胞浸潤，糖皮質(zhì)激素治療有效，而進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良為遺傳性疾病，病情進(jìn)展相對緩慢，無明顯的炎癥表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。3.先天性肌?。翰糠窒忍煨约〔∫部杀憩F(xiàn)為肌無力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，但先天性肌病多在出生時(shí)或嬰兒期起病，病情相對穩(wěn)定，血清肌酶水平一般正?；蜉p度升高，肌肉活檢有特征性的病理改變，與進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和病理特征不同。七、治療（一）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：是目前治療DMD的主要藥物之一。常用的糖皮質(zhì)激素有潑尼松、地夫可特等。糖皮質(zhì)激素可以延緩肌肉無力的進(jìn)展，延長患者的行走時(shí)間，改善呼吸和心臟功能。一般建議在患者確診后盡早開始使用，劑量為潑尼松0.75mg/（kg·d）或地夫可特0.9mg/（kg·d）。但糖皮質(zhì)激素也有較多的不良反應(yīng)，如體重增加、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等，在使用過程中需要密切監(jiān)測，及時(shí)處理不良反應(yīng)。2.新興藥物：近年來，隨著對進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良發(fā)病機(jī)制的深入研究，一些新興藥物正在研發(fā)和臨床試驗(yàn)中。如外顯子跳躍療法，通過使用反義寡核苷酸藥物，促使肌營養(yǎng)不良蛋白基因跳過突變的外顯子，產(chǎn)生有部分功能的抗肌萎縮蛋白；終止密碼子通讀療法，可使含有提前終止密碼子的基因繼續(xù)翻譯，產(chǎn)生全長的抗肌萎縮蛋白。這些藥物為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的治療帶來了新的希望。3.其他藥物：輔酶Q10、維生素E等抗氧化劑可減輕肌肉氧化應(yīng)激損傷，對改善患者的癥狀可能有一定幫助。但目前這些藥物的療效尚缺乏大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。（二）康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以維持肌肉的力量和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，延緩肌肉萎縮的進(jìn)展。根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，包括有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等。如游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肺功能；而漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可以增強(qiáng)肌肉力量。但運(yùn)動(dòng)要適度，避免過度勞累導(dǎo)致肌肉損傷加重。2.物理治療：包括按摩、理療、熱敷等，可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉疼痛和痙攣，改善肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)。3.矯形器和輔助器具的使用：對于有脊柱側(cè)彎、足下垂等畸形的患者，可使用矯形器進(jìn)行矯正，以改善姿勢和行走功能。輪椅、助行器等輔助器具可以幫助患者提高生活自理能力和活動(dòng)范圍。（三）手術(shù)治療1.脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)：對于嚴(yán)重脊柱側(cè)彎的患者，手術(shù)矯形可以改善脊柱的畸形，提高呼吸功能和生活質(zhì)量。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。2.跟腱延長術(shù)：當(dāng)患者出現(xiàn)跟腱攣縮，影響行走時(shí)，可考慮行跟腱延長術(shù)，以改善踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。（四）呼吸支持治療隨著病情進(jìn)展，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者可出現(xiàn)呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸功能衰竭。對于有呼吸功能障礙的患者，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)夜間低氧血癥或二氧化碳潴留時(shí)，可使用無創(chuàng)正壓通氣（Non-InvasivePositivePressureVentilation，NPPV）進(jìn)行呼吸支持。對于嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，可能需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。（五）心臟治療對于有心臟受累的患者，應(yīng)定期進(jìn)行心臟超聲和心電圖檢查，監(jiān)測心臟功能。根據(jù)患者的具體情況，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑等藥物治療心力衰竭和心律失常。八、遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷（一）遺傳咨詢遺傳咨詢是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良綜合管理的重要組成部分。