門內(nèi)科診病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[具體號碼]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，程度中等，不伴有惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，頭暈表現(xiàn)為頭重腳輕感，無旋轉(zhuǎn)感。當(dāng)時未予以重視，未行特殊處理。此后上述癥狀間斷發(fā)作，每年發(fā)作約[X]次，每次持續(xù)[X]小時至[X]天不等，自行休息后癥狀可緩解。[具體時間]前，患者頭痛、頭暈癥狀加重，頭痛仍以雙側(cè)顳部為主，疼痛程度較前加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，頭暈較前明顯，行走不穩(wěn)，有踩棉花感。遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，測血壓為[具體血壓值]mmHg，診所醫(yī)生考慮“高血壓病”，給予“硝苯地平緩釋片”口服治療，癥狀稍緩解，但仍有發(fā)作。為進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診以“頭痛待查、高血壓??？”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒，量不多。生活規(guī)律，無特殊不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃脈搏：[具體脈搏值]次/分呼吸：[具體呼吸值]次/分血壓：[具體血壓值]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，甲狀腺無腫大，氣管居中。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚，言語流利，對答切題。記憶力、計(jì)算力、定向力正常。腦神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肢體深淺感覺正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性，鏡檢未見異常。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。甲狀腺功能：促甲狀腺激素[具體數(shù)值]mIU/L，游離甲狀腺素[具體數(shù)值]pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸[具體數(shù)值]pmol/L。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：未見明顯異常。頭顱MRI：雙側(cè)額葉、頂葉白質(zhì)內(nèi)可見少許點(diǎn)狀稍長T2信號影，F(xiàn)lair序列呈高信號，考慮為腦白質(zhì)脫髓鞘改變，余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，考慮為頸動脈粥樣硬化斑塊形成，雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑及血流信號未見明顯異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。心臟超聲：心臟各腔室大小正常，室壁運(yùn)動正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動正常，未見明顯異常血流信號。十、初步診斷1.頭痛原因待查-偏頭痛？-高血壓性頭痛？-腦供血不足？2.高血壓?。ù旨墸?.頸動脈粥樣硬化十一、診斷依據(jù)1.頭痛原因待查-患者反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天，頭痛以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性或脹痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變，故考慮偏頭痛、高血壓性頭痛、腦供血不足等可能。2.高血壓?。ù旨墸┗颊叨啻螠y血壓高于正常，此次入院測血壓為[具體血壓值]mmHg，結(jié)合患者頭痛、頭暈等癥狀，考慮高血壓病診斷，但需進(jìn)一步監(jiān)測血壓以明確分級。3.頸動脈粥樣硬化頸部血管超聲提示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，考慮為頸動脈粥樣硬化斑塊形成。十二、鑒別診斷1.顱內(nèi)占位性病變患者雖有頭痛、頭暈癥狀，但頭顱CT及MRI未見明顯占位性病變，故可暫不考慮，但仍需動態(tài)觀察病情變化，必要時復(fù)查頭顱影像學(xué)檢查。2.頸椎病頸椎病也可引起頭痛、頭暈等癥狀，但患者無頸部疼痛、僵硬及上肢麻木等典型頸椎病表現(xiàn)，頸椎影像學(xué)檢查（如頸椎X線、CT或MRI）有助于鑒別診斷。3.青光眼青光眼可導(dǎo)致眼壓升高，引起頭痛、眼痛、視力下降等癥狀，但患者無眼痛、視力下降等表現(xiàn)，眼科檢查（如眼壓測量、眼底檢查等）可鑒別。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-休息：囑患者臥床休息，避免勞累、情緒激動及劇烈運(yùn)動。-飲食：給予低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒。-監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率變化，每日測量血壓[具體次數(shù)]次。2.進(jìn)一步檢查-動態(tài)血壓監(jiān)測：了解患者24小時血壓波動情況，明確高血壓病分級。-經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：評估顱內(nèi)血管血流情況，了解有無腦供血不足。-眼科會診：排除青光眼等眼部疾病引起的頭痛。3.藥物治療-降壓治療：根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，選擇合適的降壓藥物，如硝苯地平緩釋片、氨氯地平片等，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。-改善腦循環(huán)：給予銀杏葉提取物注射液、丹參川芎嗪注射液等藥物，改善腦供血。-止痛治療：對于頭痛癥狀明顯者，可給予布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片等止痛藥物對癥治療。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片或瑞舒伐他汀鈣片等藥物，降低血脂，穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊。4.健康教育向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查，如有不適及時就診。十四、病程記錄[具體日期1][具體時間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院?；颊卟∈诽攸c(diǎn)如下：1.中年患者，慢性起病，病程較長。2.反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天，頭痛以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性或脹痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。3.既往體健，無重大疾病史。4.個人史有吸煙史，偶爾飲酒。5.體格檢查：生命體征基本正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。6.輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變，頸部血管超聲提示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成。初步診斷：1.頭痛原因待查-偏頭痛？-高血壓性頭痛？-腦供血不足？2.高血壓?。ù旨墸?.頸動脈粥樣硬化診斷依據(jù)：見上述診斷依據(jù)部分。鑒別診斷：見上述鑒別診斷部分。診療計(jì)劃：見上述診療計(jì)劃部分。[具體日期2][具體時間2]今日查房，患者訴頭痛、頭暈癥狀較前稍有緩解，仍有輕度惡心感。生命體征平穩(wěn)，血壓[具體血壓值]mmHg。已完善動態(tài)血壓監(jiān)測檢查，結(jié)果未回報(bào)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期3][具體時間3]動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果回報(bào)：24小時平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，白晝平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，夜間平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，血壓波動呈勺型。根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果，患者診斷為高血壓病2級（中度）。調(diào)整降壓藥物為氨氯地平片[具體劑量]mg，每日1次口服。繼續(xù)給予改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。[具體日期4][具體時間4]經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查結(jié)果回報(bào)：雙側(cè)大腦中動脈、前動脈血流速度減慢，提示腦供血不足。眼科會診意見：眼壓正常，眼底未見明顯異常，可排除青光眼。目前考慮患者頭痛、頭暈原因?yàn)楦哐獕盒灶^痛及腦供血不足。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)對患者的健康教育，囑其注意休息，避免勞累。[具體日期5][具體時間5]今日查房，患者頭痛、頭暈癥狀明顯緩解，惡心感消失。精神狀態(tài)及食欲較前改善。血壓控制在[具體血壓值]mmHg左右。繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。[具體日期6][具體時間6]患者病情穩(wěn)定，