可摘義齒病歷書寫范文一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]二、主訴患者自述于[具體時(shí)長(zhǎng)]前牙齒逐漸松動(dòng)、脫落，影響咀嚼及美觀，今來我院要求修復(fù)缺失牙。三、現(xiàn)病史患者多年來口腔衛(wèi)生狀況欠佳，未養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣，且有吸煙史[X]年，每日吸煙約[X]支。約[具體時(shí)長(zhǎng)]前開始出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，以雙側(cè)后牙及前牙較為明顯，曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“牙周炎”，給予口服消炎藥（具體藥物不詳）治療，癥狀稍有緩解，但未進(jìn)行系統(tǒng)治療。此后牙齒松動(dòng)逐漸加重，部分牙齒自行脫落，剩余牙齒咀嚼功能明顯下降，影響正常飲食。近[具體時(shí)長(zhǎng)]來，自覺剩余牙齒松動(dòng)加劇，且影響面部美觀，遂來我院就診，要求進(jìn)行可摘義齒修復(fù)。四、既往史全身健康狀況：患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等慢性病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。過敏史：否認(rèn)有藥物及食物過敏史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)有重大手術(shù)及外傷史。預(yù)防接種史：按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。五、家族史家族中無類似牙齒疾病遺傳史。六、口腔檢查（一）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生較差，牙面可見大量軟垢、菌斑及牙結(jié)石附著，尤其在牙齒鄰面和頸部更為明顯。牙齦色澤暗紅，邊緣增厚，質(zhì)地松軟，探診易出血，部分牙齦乳頭紅腫。（二）牙列情況上頜牙列：13、14、15、16、17、23、24、25、26、27缺失，剩余牙為11、12、21、22，牙齒松動(dòng)ⅡⅢ度，唇側(cè)牙齦退縮明顯，暴露牙根。下頜牙列：33、34、35、36、37、43、44、45、46、47缺失，剩余牙為31、32、41、42，牙齒松動(dòng)Ⅱ度，舌側(cè)牙齦有不同程度的退縮。（三）咬合關(guān)系上下頜剩余牙咬合關(guān)系基本正常，但由于多數(shù)后牙缺失，垂直距離略有降低，前牙呈深覆合、深覆蓋關(guān)系。（四）口腔黏膜口腔黏膜色澤正常，無明顯潰瘍、腫物等病變。但在雙側(cè)頰黏膜咬合線處可見輕微的增厚，可能與長(zhǎng)期不良咬合刺激有關(guān)。（五）唾液分泌情況唾液分泌量正常，但黏稠度較高，口腔有異味。七、輔助檢查（一）X線檢查全口曲面斷層片：顯示全口牙槽骨不同程度吸收，吸收程度達(dá)根長(zhǎng)的1/22/3，以缺失牙區(qū)及剩余松動(dòng)牙周圍更為明顯。牙周膜間隙增寬，部分牙根尖區(qū)可見小范圍的低密度影，考慮為慢性根尖周炎。個(gè)別牙片：對(duì)剩余松動(dòng)牙進(jìn)行牙片拍攝，進(jìn)一步明確牙根情況。結(jié)果顯示部分牙根有吸收現(xiàn)象，且根管影像增粗，提示牙髓可能存在一定程度的病變。（二）模型分析制取上下頜研究模型，進(jìn)行詳細(xì)的模型分析。結(jié)果顯示上下頜牙弓形態(tài)不規(guī)則，缺失牙區(qū)牙槽嵴吸收不均勻，上頜牙槽嵴呈刃狀，下頜牙槽嵴較為豐滿，但存在一定程度的倒凹。八、診斷1.牙列缺損（上頜雙側(cè)后牙及部分前牙缺失、下頜雙側(cè)后牙及部分前牙缺失）2.慢性牙周炎（重度）3.剩余牙松動(dòng)（ⅡⅢ度）九、治療計(jì)劃（一）第一階段：牙周基礎(chǔ)治療1.口腔衛(wèi)生宣教：向患者詳細(xì)講解口腔衛(wèi)生知識(shí)，包括正確的刷牙方法（巴氏刷牙法）、使用牙線和牙縫刷的方法等，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。2.潔治術(shù)：采用超聲波潔牙機(jī)對(duì)全口牙齒進(jìn)行潔治，徹底清除牙面的軟垢、菌斑和牙結(jié)石。操作過程中注意避免對(duì)松動(dòng)牙造成過度損傷。3.刮治術(shù)：在局部麻醉下，對(duì)牙周袋較深的部位進(jìn)行根面平整和齦下刮治，去除根面的牙石和病變牙骨質(zhì)，消除牙周袋內(nèi)的感染源。4.藥物治療：潔治和刮治后，在牙周袋內(nèi)放置碘甘油等消炎藥物，促進(jìn)牙齦炎癥的消退。同時(shí)，囑患者口服甲硝唑片和阿莫西林膠囊（患者無藥物過敏史），以輔助控制炎癥。（二）第二階段：拔除無法保留的牙齒經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療12個(gè)月后，對(duì)剩余松動(dòng)Ⅲ度且無保留價(jià)值的牙齒（11、12、21、22、31、32、41、42）進(jìn)行拔除。拔牙前完善相關(guān)檢查，排除拔牙禁忌證。拔牙后給予相應(yīng)的止血、抗感染等處理，并告知患者拔牙后的注意事項(xiàng)。（三）第三階段：可摘義齒修復(fù)1.修復(fù)前準(zhǔn)備：拔牙后3個(gè)月，待拔牙創(chuàng)口完全愈合，對(duì)口腔進(jìn)行全面檢查，評(píng)估牙槽嵴的愈合情況和口腔條件。如有必要，進(jìn)行牙槽嵴修整術(shù)，以保證義齒的良好就位和穩(wěn)定。2.制取印模和模型：采用合適的印模材料（如藻酸鹽印模材料）制取上下頜印模，然后灌注石膏模型。在制取印模過程中，注意準(zhǔn)確記錄口腔的解剖形態(tài)和功能情況。3.確定頜位關(guān)系：使用頜托和蠟堤確定患者的垂直距離和正中關(guān)系，通過反復(fù)核對(duì)和調(diào)整，確保頜位關(guān)系的準(zhǔn)確性。4.排牙：根據(jù)患者的口腔條件、面部形態(tài)和個(gè)人需求，選擇合適的人工牙進(jìn)行排列。排牙時(shí)要注意恢復(fù)正常的咬合關(guān)系和美觀效果，同時(shí)考慮義齒的咀嚼功能。5.試戴義齒：將排好牙的義齒戴入患者口腔，檢查義齒的就位情況、咬合關(guān)系、基托邊緣的貼合度等。如有不合適的地方，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和修改。6.義齒完成：試戴合適后，對(duì)義齒進(jìn)行最終的打磨和拋光，使其表面光滑，佩戴舒適。7.戴牙指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解義齒的佩戴方法、摘戴注意事項(xiàng)、清潔維護(hù)方法等。囑患者初戴義齒時(shí)可能會(huì)有異物感、惡心等不適癥狀，一般在12周內(nèi)會(huì)逐漸適應(yīng)。（四）第四階段：定期復(fù)查義齒修復(fù)完成后，囑患者分別在1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括義齒的使用情況、口腔黏膜的狀況、剩余牙槽嵴的吸收情況等。根據(jù)復(fù)查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行義齒的調(diào)改和維護(hù)，以保證義齒的長(zhǎng)期使用效果。十、治療過程記錄（一）牙周基礎(chǔ)治療第一次就診（[具體日期1]）對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，示范巴氏刷牙法和牙線、牙縫刷的使用方法?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜现委?。采用超聲波潔牙機(jī)對(duì)全口牙齒進(jìn)行潔治，操作過程順利，患者無明顯不適。潔治后給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和漱口液（復(fù)方氯己定含漱液），囑患者按時(shí)含漱。第二次就診（[具體日期2]）檢查口腔衛(wèi)生情況，患者牙面軟垢和菌斑明顯減少，但仍有少量牙結(jié)石殘留。在局部麻醉下，對(duì)剩余牙結(jié)石進(jìn)行手工刮治，同時(shí)進(jìn)行根面平整。刮治過程中患者有輕微疼痛，給予適當(dāng)?shù)陌矒帷９沃魏笤谘乐艽鼉?nèi)放置碘甘油，并囑患者繼續(xù)口服甲硝唑片和阿莫西林膠囊3天。第三次就診（[具體日期3]）患者自述牙齦出血癥狀明顯減輕，口腔異味也有所改善。檢查牙齦色澤基本恢復(fù)正常，質(zhì)地較前堅(jiān)韌，探診出血明顯減少。建議患者繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，并預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間。（二）拔牙拔牙日期（[具體日期4]）患者簽署拔牙知情同意書后，在局部麻醉下拔除11、12、21、22、31、32、41、42。拔牙過程順利，術(shù)中出血較少，術(shù)后對(duì)拔牙創(chuàng)口進(jìn)行縫合，并給予壓迫止血。囑患者咬緊棉球30分鐘，2小時(shí)后可進(jìn)食溫涼軟食，避免用拔牙側(cè)咀嚼，同時(shí)口服抗生素和止痛藥（布洛芬緩釋膠囊）預(yù)防感染和緩解疼痛。拔牙后復(fù)診（[具體日期5]）患者自述拔牙后疼痛逐漸減輕，無明顯腫脹和出血。檢查拔牙創(chuàng)口愈合良好，無感染跡象，拆除縫線。告知患者拔牙創(chuàng)口完全愈合需要一定時(shí)間，在此期間仍需注意口腔衛(wèi)生。（三）可摘義齒修復(fù)制取印模和模型（[具體日期6]）采用藻酸鹽印模材料制取上下頜印模，印模清晰，邊緣完整。灌注石膏模型，模型表面光滑，無氣泡和缺陷。確定頜位關(guān)系（[具體日期7]）使用頜托和蠟堤確定患者的垂直距離和正中關(guān)系。通過多次核對(duì)和調(diào)整，患者對(duì)頜位關(guān)系表示滿意。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，為排牙做準(zhǔn)備。排牙（[具體日期8]）根據(jù)患者的口腔條件和個(gè)人需求，選擇合適的人工牙進(jìn)行排列。排牙過程中注意恢復(fù)正常的咬合關(guān)系和美觀效果，同時(shí)考慮義齒的咀嚼功能。排牙完成后，將義齒蠟型戴入患者口腔進(jìn)行試排，患者對(duì)義齒的外觀和咬合情況基本滿意。試戴義齒（[具體日期9]）將制作好的義齒戴入患者口腔，檢查義齒的就位情況良好，但發(fā)現(xiàn)義齒基托邊緣對(duì)黏膜有輕微壓迫，導(dǎo)致黏膜輕度發(fā)紅。對(duì)義齒基托邊緣進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪ジ暮驼{(diào)整，再次試戴，患者感覺舒適度明顯提高，咬合關(guān)系也正常。義齒完成（[具體日期10]）對(duì)試戴合適的義齒進(jìn)行最終的打磨和拋光，使其表面光滑，色澤自然。將義齒清潔消毒后交付患者，并進(jìn)行詳細(xì)的戴牙指導(dǎo)。十一、治療效果評(píng)估（一）近期效果義齒佩戴情況：患者初戴義齒時(shí)雖有一定的異物感，但經(jīng)過12周的適應(yīng)期后，逐漸能夠正常佩戴和使用義齒。義齒就位順利，固位和穩(wěn)定性能良好，在咀嚼和說話時(shí)不易松動(dòng)和移位?？谇火つで闆r：口腔黏膜無明顯壓痛、潰瘍等損傷，表明義齒基托的貼合度和邊緣伸展合適，對(duì)口腔黏膜的刺激性較小。咀嚼功能：患者反映義齒能夠較好地恢復(fù)咀嚼功能，進(jìn)食較前明顯改善，能夠正常咀嚼一些較軟的食物。（二）遠(yuǎn)期效果經(jīng)過6個(gè)月的隨訪觀察，義齒仍保持良好的固位和穩(wěn)定性能，人工牙無明顯磨損，基托無折裂現(xiàn)象。剩余牙槽嵴吸收情況基本穩(wěn)定，無明顯的過度吸收導(dǎo)致義齒不貼合的情況?；颊邔?duì)義齒的美觀和功能效果較為滿意，口腔衛(wèi)生狀況也持續(xù)改善，牙齦炎癥未復(fù)發(fā)。十二、隨訪記錄第一次隨訪（義齒戴入后1周，[具體日期11]）患者自述義齒異物感較明顯，咀嚼時(shí)義齒有輕微松動(dòng)。檢查發(fā)現(xiàn)義齒基托與黏膜貼合尚好，但咬合時(shí)有早接觸點(diǎn)。對(duì)義齒進(jìn)行咬合調(diào)整，去除早接觸點(diǎn)后，患者感覺義齒穩(wěn)定性有所提高。囑患者繼續(xù)適應(yīng)義齒，如有不適及時(shí)復(fù)診。第二次隨訪（義齒戴入后1個(gè)月，[具體日期12]）患者表示義齒異物感逐漸減輕，能夠正常進(jìn)食。檢查口腔黏膜無紅腫、壓痛等異常，義齒固位和穩(wěn)定性能良好。再次強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生和義齒清潔維護(hù)的重要性，并預(yù)