小學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)記錄模板一、基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**學(xué)生姓名****性別**□男□女**出生年月**年月**所在班級(jí)**年級(jí)班**學(xué)籍號(hào)**(如有需要，按學(xué)校要求填寫)**家庭住址**(填寫主要居住地址)**父親/監(jiān)護(hù)人**姓名：聯(lián)系電話：**母親/監(jiān)護(hù)人**姓名：聯(lián)系電話：**主要聯(lián)系人**姓名：關(guān)系：聯(lián)系電話：(如與父母不同)**記錄人****記錄人身份**□班主任□心理教師□校醫(yī)□行政人員□其他（請(qǐng)注明：）**危機(jī)發(fā)生/發(fā)現(xiàn)時(shí)間**年月日時(shí)分**危機(jī)發(fā)生/發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)**□學(xué)校（具體位置：如教室、操場(chǎng)、衛(wèi)生間等）□校外（簡(jiǎn)述：）□家中（由家長(zhǎng)告知）**記錄時(shí)間**年月日時(shí)分二、危機(jī)事件呈現(xiàn)與描述（一）事件發(fā)現(xiàn)途徑與初始報(bào)告*□教師觀察發(fā)現(xiàn)□學(xué)生報(bào)告□家長(zhǎng)告知□自我表露□其他（請(qǐng)注明：）*簡(jiǎn)述發(fā)現(xiàn)過程或初始報(bào)告內(nèi)容：（二）危機(jī)事件具體表現(xiàn)與行為描述（請(qǐng)客觀、詳細(xì)記錄學(xué)生在危機(jī)發(fā)生前后的異常言語、行為、情緒及生理反應(yīng)，避免主觀臆斷）*言語表現(xiàn)（如：是否有消極、絕望、攻擊性、威脅性言語，或言語混亂、沉默寡言等）：*行為表現(xiàn)（如：是否有自傷、傷人、破壞物品行為，或退縮、回避、異常興奮、沖動(dòng)等）：*情緒狀態(tài)（如：是否有極度焦慮、恐懼、憤怒、悲傷、麻木、情緒失控等表現(xiàn)）：*生理反應(yīng)（如：是否有失眠、食欲不振、頭痛、腹痛、呼吸困難、發(fā)抖等）：*社會(huì)功能（如：是否影響學(xué)習(xí)、人際交往、日常生活等）：（三）事件發(fā)生的具體情境與可能誘因*事件發(fā)生時(shí)的具體情境描述：*可能的誘發(fā)因素（可多選，如不確定可留空或注明）：□學(xué)業(yè)壓力□同伴沖突/欺凌□家庭變故□師生關(guān)系□身體疾病□意外傷害□目睹不良事件□網(wǎng)絡(luò)信息影響□其他：三、初步評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷（一）危機(jī)類型初步判斷□情緒危機(jī)（如：焦慮、抑郁、恐懼等）□行為危機(jī)（如：攻擊性行為、違紀(jì)行為等）□自傷/自殺風(fēng)險(xiǎn)（請(qǐng)?jiān)谙路斤L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中具體注明）□人際沖突危機(jī)（如：校園欺凌、同伴矛盾激化等）□其他：（二）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)初步評(píng)估（根據(jù)觀察和初步了解）*自傷/自殺風(fēng)險(xiǎn)：□無□低（有想法，無計(jì)劃）□中（有計(jì)劃，無具體行動(dòng)）□高（有計(jì)劃，有準(zhǔn)備或已嘗試）*傷人風(fēng)險(xiǎn)：□無□低（言語威脅，無具體行為）□中（有攻擊意圖，輕微行為）□高（有明確目標(biāo)或嚴(yán)重攻擊行為）*其他風(fēng)險(xiǎn)（如：離家出走、急性精神癥狀等）：□無□有（簡(jiǎn)述）：（三）學(xué)生當(dāng)前狀態(tài)評(píng)估*意識(shí)狀態(tài)：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷（如昏迷，立即啟動(dòng)急救并聯(lián)系120）*定向力：□正?！跽系K（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）*認(rèn)知功能：□基本正?！踝⒁饬Σ患小跛季S混亂□幻覺/妄想（如有，簡(jiǎn)述）：*應(yīng)對(duì)能力：□基本能應(yīng)對(duì)□應(yīng)對(duì)困難□完全無法應(yīng)對(duì)四、干預(yù)措施與過程記錄（一）即時(shí)干預(yù)措施（事件發(fā)生后立即采取的行動(dòng)）*□確保學(xué)生及他人安全（如：移除危險(xiǎn)物品、帶至安全環(huán)境）*□情緒安撫與支持（如：傾聽、共情、陪伴，使用了哪些具體言語或方法）：*□穩(wěn)定學(xué)生狀態(tài)（如：引導(dǎo)深呼吸、提供安靜空間等）*□通知相關(guān)人員（如：班主任、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、心理老師）*□其他即時(shí)措施：（二）與學(xué)生的溝通情況*溝通時(shí)間：年月日時(shí)分至?xí)r分*溝通地點(diǎn)：*參與溝通人員：*主要溝通內(nèi)容與學(xué)生反饋（學(xué)生對(duì)事件的解釋、感受、需求等）：*溝通過程中觀察到的學(xué)生情緒、行為變化：（三）與家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人溝通情況*首次聯(lián)系家長(zhǎng)時(shí)間：年月日時(shí)分*家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人反應(yīng)：□理解配合□焦慮擔(dān)憂□否認(rèn)質(zhì)疑□情緒激動(dòng)□其他：*向家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人告知的主要內(nèi)容：*從家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人處了解到的補(bǔ)充信息（如：家庭情況、近期異常表現(xiàn)、既往病史等）：*與家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人達(dá)成的共識(shí)或建議（如：就醫(yī)、居家觀察、陪伴等）：（四）學(xué)校內(nèi)部協(xié)調(diào)與資源調(diào)動(dòng)*□通知班主任□通知學(xué)校心理輔導(dǎo)老師□報(bào)告學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)（姓名：職務(wù)：）*□啟動(dòng)學(xué)校危機(jī)干預(yù)小組□聯(lián)系校醫(yī)□協(xié)調(diào)課程/活動(dòng)安排*□其他內(nèi)部協(xié)調(diào)事項(xiàng)：（五）外部資源聯(lián)動(dòng)（如涉及）*□聯(lián)系精神衛(wèi)生中心/醫(yī)院（名稱：聯(lián)系方式：）*□報(bào)警（□公安□消防□急救中心120）原因：*□聯(lián)系社區(qū)/街道□聯(lián)系其他專業(yè)機(jī)構(gòu)：*聯(lián)動(dòng)結(jié)果/進(jìn)展：（六）采取的具體干預(yù)策略與方法*□個(gè)體心理疏導(dǎo)□團(tuán)體心理輔導(dǎo)（針對(duì)受影響群體）□行為約束（必要時(shí)，需注明原因及過程）*□提供實(shí)用建議與應(yīng)對(duì)技巧□轉(zhuǎn)介專業(yè)心理援助/醫(yī)療評(píng)估*□其他干預(yù)方法：五、干預(yù)后學(xué)生狀態(tài)與反饋*學(xué)生情緒狀態(tài)：□明顯緩解□有所緩解□無明顯變化□加重*學(xué)生行為表現(xiàn)：□恢復(fù)平靜□基本可控□仍有異常□需持續(xù)關(guān)注*學(xué)生言語反饋：（對(duì)干預(yù)的感受、對(duì)自身狀態(tài)的認(rèn)知等）*家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人對(duì)干預(yù)的反饋與配合程度：六、后續(xù)計(jì)劃與轉(zhuǎn)介建議（一）學(xué)校層面后續(xù)跟進(jìn)計(jì)劃*日常觀察負(fù)責(zé)人：（姓名及職務(wù)）*觀察重點(diǎn)：*心理輔導(dǎo)安排：□持續(xù)個(gè)體輔導(dǎo)（頻次：時(shí)間：）□定期隨訪*學(xué)業(yè)支持：□無特殊安排□適當(dāng)調(diào)整□個(gè)別輔導(dǎo)*同伴支持：□引導(dǎo)積極同伴關(guān)系□避免不當(dāng)議論*其他后續(xù)措施：（二）家庭層面建議*建議家長(zhǎng)關(guān)注事項(xiàng)：（如情緒變化、行為表現(xiàn)、陪伴質(zhì)量等）*建議家長(zhǎng)采取措施：（如營(yíng)造良好家庭氛圍、協(xié)助尋求專業(yè)幫助等）*是否建議家長(zhǎng)帶學(xué)生尋求專業(yè)醫(yī)療評(píng)估/心理治療：□否□是（建議機(jī)構(gòu)類型/名稱：）（三）轉(zhuǎn)介情況（如需要）*□不需要轉(zhuǎn)介*□需要轉(zhuǎn)介，轉(zhuǎn)介對(duì)象：□精神科醫(yī)生□專業(yè)心理咨詢師/治療師□其他機(jī)構(gòu)*轉(zhuǎn)介原因：*轉(zhuǎn)介過程：□已聯(lián)系并協(xié)助轉(zhuǎn)介□已告知家長(zhǎng)，建議其自行聯(lián)系□等待家長(zhǎng)回復(fù)*轉(zhuǎn)介結(jié)果追蹤（后續(xù)補(bǔ)充）：七、記錄人、參與干預(yù)人員及負(fù)責(zé)人簽名記錄人簽名：日期：年月日:-----------------:--------------**參與干預(yù)主要人員簽名：**1.日期：2.日期：**學(xué)校負(fù)責(zé)人審批意見（如需要）：**簽名：日期：年月日---使用說明與注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：危機(jī)事件發(fā)生后，應(yīng)盡快完成初步記錄，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.客觀性：記錄事實(shí)性信息，避免主觀臆斷和情緒化描述。對(duì)學(xué)生言行的描述應(yīng)具體、準(zhǔn)確。3.保密性：此記錄涉及學(xué)生隱私，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，僅限相關(guān)干預(yù)人員和學(xué)校負(fù)責(zé)人查閱，不得隨意傳播。4.專業(yè)性：記錄人應(yīng)具備一定的心理危機(jī)干預(yù)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)不確定的評(píng)估和判斷應(yīng)注明，并及時(shí)請(qǐng)教專業(yè)人士。5.連續(xù)性：若危機(jī)事件持續(xù)或后續(xù)有新的情況、干預(yù)措施及進(jìn)展，應(yīng)在原記錄基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充記錄或另起續(xù)頁，并注明“續(xù)記”及日期。6.溝通記錄：詳細(xì)記錄與學(xué)生、家長(zhǎng)、其他專業(yè)人員的溝通內(nèi)容，包括時(shí)間、地點(diǎn)、參與人、主要觀點(diǎn)和結(jié)果。7.法律意識(shí)：在干預(yù)