有關(guān)靜養(yǎng)的病歷怎么寫患者張某，女，36歲，已婚，公司財務(wù)主管，2023年10月12日初診，由家屬陪同步行就診。主訴：反復(fù)乏力、失眠伴心悸3月余，加重1周。現(xiàn)病史：患者3月前因公司年度審計加班頻繁，漸覺晨起后仍感疲憊，需賴床半小時方能勉強(qiáng)起身，日間注意力難以集中，處理賬目時易出錯。夜間入睡困難，需輾轉(zhuǎn)1-2小時方能入睡，睡中易醒，每夜醒3-4次，醒后難再寐，晨起頭痛昏沉。偶有心悸，以午間及傍晚明顯，自數(shù)脈搏約85-90次/分，無胸痛、黑矇。曾自行服用褪黑素（每日1片，連續(xù)2周），初始3日入睡時間縮短至40分鐘，后效漸失；服用安神補(bǔ)腦液（每日2次，連續(xù)10日），未覺明顯改善。1周前因?qū)徲嫿Y(jié)果公示壓力增大，上述癥狀加重：每日睡眠不足4小時，乏力感蔓延至四肢，爬2層樓梯即需扶墻喘息，心悸發(fā)作頻繁，靜坐時亦覺心慌，伴脘腹脹滿、食欲減退，每日僅進(jìn)少量稀粥，遂來就診。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛腹瀉，無關(guān)節(jié)腫痛，體重3月內(nèi)下降約2.5kg（原55kg，現(xiàn)52.5kg）。既往史：2018年因“慢性淺表性胃炎”于某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)奧美拉唑治療后癥狀緩解，近2年未再發(fā)作；2020年體檢發(fā)現(xiàn)“頸椎生理曲度變直”，未系統(tǒng)治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史隨社會常規(guī)。個人史：生于本地，久居未遷。從事財務(wù)工作12年，近5年因部門精簡，工作量增加，常需加班至22點(diǎn)，近3月加班頻率達(dá)每周5日。飲食不規(guī)律，常以外賣充饑，喜食冷飲，每日飲咖啡2-3杯。否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，色暗紅，偶有痛經(jīng)（程度輕，未服藥），末次月經(jīng)2023年9月28日（經(jīng)量較前減少約1/3，色淡）?；橛罚?8歲結(jié)婚，G1P1，順產(chǎn)1女（現(xiàn)7歲），無流產(chǎn)史。家庭關(guān)系和睦，女兒學(xué)業(yè)需輔導(dǎo)，每日21點(diǎn)后需檢查作業(yè)，精神持續(xù)處于緊張狀態(tài)。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色萎黃無華，形體偏瘦（身高162cm，體重52.5kg，BMI19.8）。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。鼻唇溝對稱，伸舌居中，舌苔薄白，舌體胖大邊有齒痕。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。脊柱四肢無畸形，頸椎活動度：前屈30°（正常60°），后伸20°（正常50°），左右旋轉(zhuǎn)各30°（正常60°），左右側(cè)屈各20°（正常45°），頸椎棘突無壓痛，雙上肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射對稱（++），雙側(cè)霍夫曼征陰性。雙下肢無水腫，肌力5級，肌張力正常，膝腱反射（++），巴氏征陰性。輔助檢查：2023年10月10日外院血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（參考值120-150g/L），紅細(xì)胞壓積33.5%（35-45%），平均紅細(xì)胞體積82fl（82-100fl），其余指標(biāo)正常；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（3.1-6.8），游離甲狀腺素（FT4）14.5pmol/L（12-22），促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L（0.27-4.2）；心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖；胃鏡：慢性淺表性胃炎（胃竇為主），幽門螺桿菌陰性；頸椎MRI：頸椎生理曲度變直，C4-5、C5-6椎間盤輕度膨出，未壓迫硬膜囊及神經(jīng)根；心臟彩超：各房室大小正常，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，射血分?jǐn)?shù)65%；24小時動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)125000次，竇性心律，偶發(fā)房性早搏（2次/24h），未見ST-T段異常；焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），抑郁自評量表（SDS）評分48分（無抑郁）。中醫(yī)四診：神志倦怠，懶言少語，語音低弱。問其不適：“整天像被抽了筋骨，說話都費(fèi)力氣，晚上躺床上腦子停不下來，白天暈乎乎像隔了層紗。吃飯沒味道，看見油膩的就惡心?！奔{少，日進(jìn)主食約150g（以粥、面條為主），小便調(diào)（每日6-7次），大便2-3日一行，質(zhì)軟成形，無黏液膿血。夜寐差如前述，夢多（多為工作場景，如賬目核對錯誤、領(lǐng)導(dǎo)批評），晨起仍覺未眠。望其舌：舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白；切其脈：脈細(xì)弱，寸關(guān)部尤甚。辨證分析：患者長期勞心過度，耗傷氣血。《景岳全書·不寐》云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”患者從事財務(wù)工作，久視傷血，加之加班熬夜，暗耗陰血；又因輔導(dǎo)子女、應(yīng)對工作，七情內(nèi)傷，心脾兩虛。心主血而藏神，脾主運(yùn)化而生氣血，心脾不足則氣血生化乏源，不能上榮頭面，故見面色萎黃、頭暈；血不養(yǎng)心則心悸、失眠、多夢；脾失健運(yùn)則納呆、腹脹、便溏；氣血虧虛，四肢百骸失養(yǎng)，故見乏力、動則尤甚。舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱，均為心脾兩虛之征。診療計劃：一、靜養(yǎng)調(diào)護(hù)原則：以“形神共養(yǎng)”為核心，通過作息規(guī)律化、情緒平和化、活動適度化，促進(jìn)氣血恢復(fù)，避免進(jìn)一步耗傷。二、具體措施：1.作息管理：嚴(yán)格執(zhí)行“22:30-6:30”睡眠周期（患者原作息多為0:00-5:30）。睡前1小時關(guān)閉電子設(shè)備，改以溫水泡腳（40℃，15分鐘，加艾葉5g、生姜3片），配合耳穴壓豆（取神門、心、脾、皮質(zhì)下穴，王不留行籽貼壓，每日按壓3次，每次5分鐘）。中午增加30分鐘“靜養(yǎng)小睡”（12:30-13:00），以平臥為主，不強(qiáng)調(diào)深度睡眠，閉目養(yǎng)神即可。2.情緒調(diào)節(jié)：每日晨起10分鐘“正念呼吸訓(xùn)練”（端坐，專注呼吸，吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10輪），記錄“情緒日記”（晚21:00記錄當(dāng)日3件積極小事，如“女兒今天主動端了杯水”“同事幫忙核對了一組數(shù)據(jù)”）。每周與丈夫進(jìn)行1次“無工作話題交流”（時長≥1小時），必要時預(yù)約醫(yī)院心理科“認(rèn)知行為療法”（CBT）輔導(dǎo)（2次/月）。3.飲食調(diào)理：遵循“健脾養(yǎng)心、易消化”原則，每日熱量控制在1800kcal左右（原約1200kcal）。早餐：小米紅棗粥（小米50g、紅棗5枚）+蒸山藥（100g）+水煮蛋1個；午餐：軟米飯（75g）+清蒸鱸魚（100g）+炒菠菜（150g，少油）；加餐：花生核桃糊（花生20g、核桃15g，打漿）；晚餐：南瓜粥（南瓜100g、大米30g）+白灼西藍(lán)花（100g）+肉末豆腐（瘦肉30g、嫩豆腐150g）。忌生冷（如冰飲、刺身）、忌辛辣（如辣椒、芥末）、忌咖啡（改為陳皮茯苓茶：陳皮3g、茯苓5g，沸水沖泡）。4.運(yùn)動康復(fù)：以“低強(qiáng)度、緩節(jié)奏”為原則，避免耗氣。每日晨間7:00-7:30練習(xí)“八段錦”前四式（兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷向后瞧），每式重復(fù)6次；傍晚17:30-18:00戶外散步（速度4km/h，時長30分鐘，選擇公園等綠植多、噪音小的環(huán)境）。頸椎養(yǎng)護(hù)：每工作30分鐘做“米字操”（用頭寫“米”字，幅度以不引起疼痛為度），每日4-5次；睡眠時使用頸椎枕（高度10cm，中間低兩邊高）。5.中藥治療：以“補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神”為法，方選歸脾湯加減。具體方藥：黃芪30g（蜜炙）、黨參15g、炒白術(shù)15g、茯苓15g、炙甘草6g、當(dāng)歸12g、龍眼肉10g、酸棗仁20g（炒）、柏子仁15g、木香6g（后下）、遠(yuǎn)志10g、合歡皮15g。7劑，每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服（飯后1小時）。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，防補(bǔ)藥壅滯；合歡皮解郁安神。若服藥后出現(xiàn)口干，加麥冬10g、五味子6g；若脘腹脹甚，加砂仁6g（后下）、雞內(nèi)金10g。6.針灸治療：每周3次（周一、三、五），取心俞、脾俞、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交穴。操作：心俞、脾俞向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，行補(bǔ)法；神門直刺0.3-0.5寸，內(nèi)關(guān)直刺0.5-1寸，三陰交直刺1-1.5寸，均施平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，期間行針2次。心俞、脾俞為背俞穴，調(diào)補(bǔ)心脾；神門為心經(jīng)原穴，寧心安神；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，寬胸理氣；三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會穴，調(diào)補(bǔ)三陰。三、隨訪計劃：2周后復(fù)診，重點(diǎn)觀察睡眠時長（目標(biāo)≥6小時/夜）、乏力改善程度（以爬3層樓梯無需中途休息為指標(biāo)）、食欲恢復(fù)情況（目標(biāo)日進(jìn)主食≥250g）。復(fù)查血常規(guī)（關(guān)注血紅蛋白變化）、便常規(guī)（觀察消化吸收