褥瘡病人護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范文20XX年X月X日星期X天氣：晴患者基本信息：姓名：李XX，性別：男，年齡：78歲，科室：老年病科，床號(hào)：12床，住院號(hào)：XXXXXX。診斷：腦梗死后遺癥期、長(zhǎng)期臥床、骶尾部褥瘡（Ⅱ期）。入科評(píng)估患者由家屬輪椅推送入院，神志清楚，精神萎靡，被動(dòng)體位，言語(yǔ)表達(dá)欠清晰。家屬代訴患者因腦梗死致右側(cè)肢體偏癱3年，長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚破潰1周。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg。右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。骶尾部可見(jiàn)一約3cm×4cm大小的創(chuàng)面，局部皮膚發(fā)紅，有水皰形成，部分水皰已破潰，有少量滲液，周?chē)つw紅腫。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。今日翻身時(shí)，患者配合欠佳，給予耐心解釋和安撫，使用軟枕墊于身體空隙處，保持患者舒適體位。2.皮膚護(hù)理：用生理鹽水清洗骶尾部創(chuàng)面，輕輕擦干后，涂抹康復(fù)新液，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。觀察創(chuàng)面周?chē)つw情況，無(wú)明顯紅腫加重，滲液較前減少。3.營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案。今日患者進(jìn)食情況一般，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、蔬菜、水果等，并鼓勵(lì)患者少量多次飲水。4.心理護(hù)理：患者因長(zhǎng)期患病及褥瘡帶來(lái)的痛苦，情緒低落，對(duì)治療缺乏信心。主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴求，給予心理安慰和鼓勵(lì)，向患者及家屬講解褥瘡的治療和護(hù)理方法，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)理效果經(jīng)過(guò)一天的護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，骶尾部創(chuàng)面滲液減少，周?chē)つw紅腫稍有減輕?；颊咔榫w較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，能夠配合護(hù)理操作。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者翻身時(shí)配合欠佳，可能與肢體活動(dòng)不便及疼痛有關(guān)。改進(jìn)措施：在翻身前給予適當(dāng)?shù)闹雇创胧绨茨κ軌翰课?，緩解肌肉緊張；向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)翻身的重要性，取得其配合。20XX年X月X日星期X天氣：多云今日查房，患者神志清楚，精神狀態(tài)較昨日有所改善。生命體征：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓136/84mmHg。右側(cè)肢體肌力無(wú)明顯變化，左側(cè)肢體肌力同前。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：嚴(yán)格按照每2小時(shí)翻身一次的計(jì)劃執(zhí)行，翻身過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。今日患者在翻身時(shí)較昨日配合，使用翻身墊輔助翻身，確?；颊唧w位舒適。2.皮膚護(hù)理：繼續(xù)用生理鹽水清洗骶尾部創(chuàng)面，清洗時(shí)仔細(xì)觀察創(chuàng)面情況，可見(jiàn)創(chuàng)面基底顏色較前紅潤(rùn)，滲液進(jìn)一步減少。清洗后涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)。保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥，及時(shí)更換污染的床單和衣物。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者今日進(jìn)食量有所增加，能夠按照營(yíng)養(yǎng)方案攝入食物。協(xié)助患者進(jìn)食，注意食物的溫度和軟硬度，避免嗆咳。4.康復(fù)護(hù)理：在患者病情允許的情況下，協(xié)助其進(jìn)行左側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，每次20-30分鐘，每日2次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。護(hù)理效果患者骶尾部創(chuàng)面情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，滲液明顯減少，周?chē)つw紅腫進(jìn)一步減輕。患者進(jìn)食量增加，左側(cè)肢體活動(dòng)后肌肉張力有所改善。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，有便秘的傾向。改進(jìn)措施：增加患者飲食中膳食纖維的攝入，如芹菜、香蕉等；鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲水；每日為患者進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。20XX年X月X日星期X天氣：陰今日患者精神尚可，神志清楚。生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓134/82mmHg。右側(cè)肢體肌力無(wú)改善，左側(cè)肢體肌力稍有增強(qiáng)。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：定時(shí)翻身，更換體位，觀察受壓部位皮膚情況。今日發(fā)現(xiàn)患者肩胛部皮膚有輕度發(fā)紅，立即在該部位墊上減壓貼，增加翻身頻率至每1.5小時(shí)一次。2.皮膚護(hù)理：骶尾部創(chuàng)面繼續(xù)按常規(guī)處理，清洗后可見(jiàn)創(chuàng)面有少量新生肉芽組織生長(zhǎng)。為防止創(chuàng)面感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，更換藥物時(shí)戴無(wú)菌手套。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲較好，能夠按時(shí)完成營(yíng)養(yǎng)方案中的飲食攝入。注意觀察患者有無(wú)消化不良等癥狀，今日未發(fā)現(xiàn)異常。4.心理護(hù)理：患者對(duì)治療效果較為滿意，情緒穩(wěn)定。與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其需求和意見(jiàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)其治療信心。5.康復(fù)護(hù)理：加大左側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍和次數(shù)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸展等。護(hù)理效果患者骶尾部創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)良好，滲液基本消失，周?chē)つw紅腫消退。肩胛部皮膚發(fā)紅情況未加重，顏色逐漸變淺?；颊咦髠?cè)肢體肌力進(jìn)一步增強(qiáng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力有所提高。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)積極性不高，可能與肢體活動(dòng)不便及缺乏信心有關(guān)。改進(jìn)措施：向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和意義，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，逐步增加訓(xùn)練難度；在訓(xùn)練過(guò)程中給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的自信心。20XX年X月X日星期X天氣：小雨今日患者精神狀態(tài)良好，神志清楚。生命體征：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸17次/分，血壓132/80mmHg。右側(cè)肢體肌力無(wú)變化，左側(cè)肢體肌力較前明顯增強(qiáng)。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：維持每1.5-2小時(shí)翻身一次的頻率，確?；颊唧w位正確，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。今日翻身時(shí)，患者能夠主動(dòng)配合部分動(dòng)作。2.皮膚護(hù)理：骶尾部創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，用生理鹽水清洗后，覆蓋凡士林油紗，再用無(wú)菌紗布包扎，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)愈合。肩胛部皮膚發(fā)紅已完全消退，停止使用減壓貼。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)攝入充足。定期監(jiān)測(cè)患者的體重和血常規(guī)等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。今日患者體重較入院時(shí)增加0.5kg，血紅蛋白值有所上升。4.康復(fù)護(hù)理：根據(jù)患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，增加一些平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練，如坐立平衡、伸手取物等。在訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，確保訓(xùn)練安全。5.健康教育：向患者及家屬講解褥瘡預(yù)防和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，如保持皮膚清潔干燥、合理飲食、正確的翻身方法等，提高其自我護(hù)理能力。護(hù)理效果患者骶尾部創(chuàng)面愈合情況良好，肉芽組織填滿創(chuàng)面，周邊上皮組織開(kāi)始向中心生長(zhǎng)?；颊咦髠?cè)肢體的平衡能力和協(xié)調(diào)能力有所提高，能夠完成一些簡(jiǎn)單的日常動(dòng)作。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，參與度不高。改進(jìn)措施：組織患者家屬參加康復(fù)護(hù)理知識(shí)講座，讓其了解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者恢復(fù)的重要性；制定家屬參與康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃，鼓勵(lì)家屬在日常生活中協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。20XX年X月X日星期X天氣：多云今日患者精神飽滿，神志清楚。生命體征：體溫36.4℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓130/78mmHg。右側(cè)肢體肌力無(wú)明顯改善，左側(cè)肢體肌力持續(xù)增強(qiáng)。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：繼續(xù)定時(shí)翻身，保持患者床鋪平整、干燥、清潔。鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如自行翻身、坐起等。2.皮膚護(hù)理：骶尾部創(chuàng)面接近愈合，僅有少量上皮未完全覆蓋。繼續(xù)用生理鹽水清洗后，涂抹碘伏消毒，保持創(chuàng)面清潔。觀察創(chuàng)面周?chē)つw有無(wú)瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，今日未發(fā)現(xiàn)異常。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者飲食均衡，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。根據(jù)患者的口味和需求，適當(dāng)調(diào)整飲食方案，增加食物的多樣性。4.康復(fù)護(hù)理：加大康復(fù)訓(xùn)練的難度和強(qiáng)度，進(jìn)行站立訓(xùn)練和步行訓(xùn)練的前期準(zhǔn)備，如床邊站立、平行杠內(nèi)站立等。在訓(xùn)練過(guò)程中，給予患者充分的保護(hù)和支持，防止跌倒。5.心理護(hù)理：患者對(duì)康復(fù)充滿信心，情緒積極樂(lè)觀。與患者交流，了解其康復(fù)過(guò)程中的感受和需求，給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)。護(hù)理效果患者骶尾部創(chuàng)面愈合情況進(jìn)一步改善，上皮組織覆蓋面積增大?；颊咦髠?cè)肢體的力量和穩(wěn)定性明顯提高，能夠在平行杠內(nèi)站立5分鐘以上。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者在站立訓(xùn)練時(shí)容易出現(xiàn)疲勞和緊張情緒。改進(jìn)措施：合理安排訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞；在訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒；訓(xùn)練過(guò)程中給予適當(dāng)?shù)男菹⒑头潘蓵r(shí)間。20XX年X月X日星期X天氣：晴今日患者精神狀態(tài)極佳，神志清晰。生命體征：體溫36.3℃，脈搏72次/分，呼吸15次/分，血壓128/76mmHg。右側(cè)肢體肌力依舊無(wú)明顯變化，但左側(cè)肢體肌力已基本恢復(fù)正常。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：鼓勵(lì)患者增加自主活動(dòng)的時(shí)間和頻率，如在病房?jī)?nèi)短距離行走。定時(shí)協(xié)助患者更換體位，防止新的壓瘡形成。2.皮膚護(hù)理：骶尾部創(chuàng)面已完全愈合，皮膚顏色接近正常。繼續(xù)觀察愈合部位的皮膚情況，指導(dǎo)患者及家屬保持該部位皮膚清潔，避免摩擦和搔抓。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者飲食正常，營(yíng)養(yǎng)攝入充足。與營(yíng)養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食方案，減少高熱量食物的攝入，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。4.康復(fù)護(hù)理：進(jìn)行步行訓(xùn)練，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，患者借助助行器能夠緩慢行走10-15米。訓(xùn)練過(guò)程中，注意觀察患者的步態(tài)和姿勢(shì)，及時(shí)糾正不正確的動(dòng)作。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放康復(fù)護(hù)理手冊(cè)，詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，如康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的延續(xù)、皮膚護(hù)理、飲食管理等。護(hù)理效果患者骶尾部創(chuàng)面完全愈合，無(wú)瘢痕形成?；颊咦髠?cè)肢體功能基本恢復(fù)正常，能夠獨(dú)立完成一些日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱等。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者在步行訓(xùn)練時(shí)步態(tài)不夠穩(wěn)定，容易出現(xiàn)左右搖晃。改進(jìn)措施：增加平衡訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度，如單腿站立、走直線等；在步行訓(xùn)練時(shí)，使用輔助器具進(jìn)行保護(hù)，逐漸提高患者的步行穩(wěn)定性。20XX年X月X日星期X天氣：陰今日患者精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定。生命體征：體溫36.2℃，脈搏70次/分，呼吸14次/分，血壓126/74mmHg。右側(cè)肢體肌力無(wú)明顯變化，左側(cè)肢體功能恢復(fù)良好，步行穩(wěn)定性較前提高。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者正確的坐姿和站姿，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行戶外活動(dòng)，增加陽(yáng)光照射時(shí)間。2.皮膚護(hù)理：繼續(xù)觀察全身皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)新的皮膚問(wèn)題。告知患者及家屬皮膚護(hù)理的重要性，保持皮膚清潔、干燥。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡。提醒患者避免食用辛辣、油膩等刺激性食物，戒煙限酒。4.康復(fù)護(hù)理：進(jìn)一步強(qiáng)化步行訓(xùn)練，逐漸減少助行器的使用。增加康復(fù)訓(xùn)練的多樣性，如上下樓梯訓(xùn)練、跨越障礙物訓(xùn)練等。5.心理護(hù)理：與患者交流，了解其對(duì)出院后的擔(dān)憂和期望，給予心理支持和鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立回歸正常生活的信心。護(hù)理效果患者步行穩(wěn)定性明顯提高，能夠獨(dú)立行走20-30米，步態(tài)基本正常?；颊呷砥つw狀況良好，無(wú)壓瘡復(fù)發(fā)跡象。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者在上下樓梯訓(xùn)練時(shí)存在一定的恐懼心理。改進(jìn)措施：對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解上下樓梯的技巧和方法；在訓(xùn)練初期，給予患者充分的保護(hù)和支持，逐漸增加訓(xùn)練難度，消除患者的恐懼心理。20XX年X月X日星期X天氣：小雨今日患者精神飽滿，對(duì)康復(fù)效果滿意。生命體征：體溫36.1℃，脈搏68次/分，呼吸13次/分，血壓124/72mmHg。右側(cè)肢體肌力無(wú)改善，左側(cè)肢體功能已基本恢復(fù)正常。護(hù)理措施1.體位護(hù)理：繼續(xù)指導(dǎo)患者保持良好的體位和姿勢(shì)，避免因姿勢(shì)不當(dāng)導(dǎo)致肌肉勞損。2.皮膚護(hù)理：對(duì)患者及家屬進(jìn)行皮膚護(hù)理的再次強(qiáng)調(diào)，告知其出院后仍需注意觀察皮膚情況，尤其是易受壓部位。3.營(yíng)養(yǎng)支持：為患者制定出院后的營(yíng)養(yǎng)食譜，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性。4.康復(fù)護(hù)理：進(jìn)行全面的康復(fù)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定出院后的康復(fù)計(jì)劃。指導(dǎo)患者及家屬正確使用康復(fù)器具，如輪椅、助行器等。5.出院指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，包括按時(shí)服藥、定期復(fù)查、康復(fù)訓(xùn)練的堅(jiān)持等。發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，留下科室聯(lián)系電話，方便患者咨詢。護(hù)理效果患者左側(cè)肢體功能恢復(fù)良好，能夠獨(dú)立完成各種日常活動(dòng)，生活自理能力明顯提高?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理服務(wù)表示滿意，對(duì)出院后的康復(fù)充滿信心。存在問(wèn)題及改進(jìn)措施存在問(wèn)題：患者及家屬對(duì)出院后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃理解不夠深入。改進(jìn)措施