面部外傷門診病歷書寫范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]就診時(shí)間：[具體時(shí)間]聯(lián)系方式：[電話號碼]住址：[詳細(xì)住址]二、主訴患者因“面部外傷[具體時(shí)長]”前來就診。據(jù)患者描述，[X]小時(shí)（天）前，因[明確致傷原因，如車禍、摔倒、他人擊打、工傷等]導(dǎo)致面部受傷，傷后自覺面部疼痛、流血，伴[若有其他伴隨癥狀，如頭暈、視力下降、牙齒松動(dòng)等需詳細(xì)記錄]。三、現(xiàn)病史患者詳細(xì)回憶受傷經(jīng)過，受傷當(dāng)時(shí)即感面部劇烈疼痛，可見明顯傷口流血，量約[X]ml，具體出血情況（如持續(xù)性出血、噴射狀出血等）。受傷后有無短暫意識喪失，若有，意識喪失持續(xù)時(shí)間約[X]分鐘，有無惡心、嘔吐，嘔吐物的性狀（如胃內(nèi)容物、血性液體等）及次數(shù)。傷后是否進(jìn)行過簡單處理，如按壓止血、自行涂抹藥物等，處理后癥狀有無緩解。受傷以來，患者精神狀態(tài)[描述，如精神稍差、萎靡等]，飲食[描述，如正常、減少等]，睡眠[描述，如可、欠佳等]，大小便[描述，如正常等]。四、既往史詢問患者既往身體健康狀況，是否有高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等慢性疾病，如有，詳細(xì)記錄疾病名稱、診斷時(shí)間、治療情況及目前控制情況。是否有藥物過敏史，若有，記錄具體過敏藥物名稱及過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等）。是否有手術(shù)、外傷史，若有，記錄手術(shù)或外傷的時(shí)間、原因及恢復(fù)情況。是否有輸血史，若有，記錄輸血時(shí)間、輸血量及有無輸血不良反應(yīng)。五、個(gè)人史了解患者的生活習(xí)慣，是否吸煙、飲酒，若有，記錄吸煙年限、每日吸煙量，飲酒年限、每周飲酒次數(shù)及每次飲酒量。了解患者的職業(yè)暴露情況，是否長期接觸有害物質(zhì)（如化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)等）。了解患者的月經(jīng)史（女性患者），包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等。六、家族史詢問患者家族中是否有遺傳性疾病（如血友病、地中海貧血等）、先天性疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病等）或其他重大疾?。ㄈ缒[瘤等），若有，記錄疾病名稱及患病親屬與患者的關(guān)系。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃；脈搏：[X]次/分；呼吸：[X]次/分；血壓：[X]mmHg。生命體征是否平穩(wěn)，若有異常需分析可能的原因與外傷的關(guān)系。（二）全身檢查一般情況：患者神志清楚，精神[描述]，發(fā)育正常，營養(yǎng)[描述，如良好、中等、欠佳等]，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜除面部外傷處外未見明顯出血點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（三）面部專科檢查1.面部整體情況面部外觀：觀察面部是否對稱，有無畸形（如凹陷、隆起等）。面部皮膚有無擦傷、裂傷、瘀斑，擦傷的部位、范圍、深度，裂傷的部位、長度、深度、形狀（如線性、不規(guī)則形等），瘀斑的部位、大小、顏色（如紫紅色、青紫色等）。2.眼部眼瞼：有無腫脹、淤血、裂傷，眼瞼的開合情況，有無上瞼下垂。眼球：有無突出或內(nèi)陷，眼球運(yùn)動(dòng)是否正常，有無眼球震顫。結(jié)膜：有無充血、出血、水腫。角膜：是否透明，有無損傷，可通過手電筒照射或裂隙燈檢查。瞳孔：雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，可通過直接和間接對光反射檢查。視力：初步評估患者的視力情況，可采用視力表進(jìn)行檢查，記錄裸眼視力和矯正視力（若有佩戴眼鏡）。3.耳部耳廓：有無損傷、畸形、淤血、裂傷，耳廓的形態(tài)是否正常。外耳道：有無出血、分泌物，外耳道是否通暢。鼓膜：是否完整，可通過耳鏡檢查，觀察鼓膜的色澤、標(biāo)志等。聽力：可通過簡單的語音測試初步評估患者的聽力情況，詢問患者能否聽清一般對話。4.鼻部鼻外觀：有無畸形、腫脹、淤血、裂傷，鼻梁是否正直。鼻腔：有無出血、分泌物，鼻腔是否通暢，可通過前鼻鏡檢查觀察鼻腔黏膜的情況，有無破損、出血點(diǎn)。嗅覺：可通過讓患者聞不同氣味的物品（如酒精、醋等）初步評估患者的嗅覺情況。5.口腔口唇：有無損傷、腫脹、淤血、裂傷，口唇的色澤是否正常。牙齒：有無松動(dòng)、折斷、缺失，牙齒的排列情況，咬合關(guān)系是否正常?？赏ㄟ^視診和觸診檢查牙齒的情況，必要時(shí)可進(jìn)行口腔全景片檢查。牙齦：有無出血、腫脹，牙齦的色澤是否正常?？谇火つぃ河袩o破損、潰瘍，口腔黏膜的色澤是否正常。腮腺導(dǎo)管開口：有無紅腫、溢膿，可通過擠壓腮腺觀察導(dǎo)管開口處的情況。6.頜面部顳下頜關(guān)節(jié)：有無壓痛、腫脹，張口度是否正常（正常張口度約為3.74.5cm），張口型是否正常（正常張口型為垂直向下），關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無彈響、疼痛。可通過讓患者做張口、閉口、側(cè)方運(yùn)動(dòng)等檢查顳下頜關(guān)節(jié)的功能。面部肌肉：有無萎縮、無力，面部表情是否對稱，可通過讓患者做皺眉、閉眼、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作檢查面部肌肉的功能。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能提示有感染，血紅蛋白降低可能提示有失血。2.凝血功能：檢查患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)，了解患者的凝血功能是否正常，對于有出血傾向的患者尤為重要。3.肝腎功能：評估患者的肝腎功能情況，了解患者的代謝和解毒功能。4.傳染病四項(xiàng)：檢查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗HCV）、梅毒螺旋體抗體（抗TP）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗HIV），了解患者是否感染傳染病，以便采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查根據(jù)患者的受傷部位和情況，選擇合適的X線檢查，如頭顱正側(cè)位片、鼻骨側(cè)位片、下頜骨全景片等。X線檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折的部位、類型（如線性骨折、粉碎性骨折等）、移位情況等。2.CT檢查對于懷疑有顱腦損傷、復(fù)雜骨折等情況，可進(jìn)行CT檢查。CT檢查可以更清晰地顯示骨折的細(xì)節(jié)、軟組織損傷情況以及有無顱內(nèi)出血、血腫等病變。根據(jù)需要可進(jìn)行平掃或增強(qiáng)掃描，掃描范圍根據(jù)受傷部位確定。3.MRI檢查對于軟組織損傷、神經(jīng)損傷等情況，MRI檢查具有優(yōu)勢。MRI可以更清晰地顯示軟組織的病變情況，如肌肉損傷、肌腱損傷、神經(jīng)損傷等。但MRI檢查時(shí)間較長，費(fèi)用較高，且體內(nèi)有金屬植入物等情況不適合進(jìn)行MRI檢查。九、診斷（一）主要診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，明確面部外傷的主要診斷，如面部皮膚裂傷、鼻骨骨折、上頜骨骨折、眼球挫傷等。診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，按照損傷的部位、類型進(jìn)行診斷。（二）次要診斷若患者合并有其他疾病或損傷，如高血壓、糖尿病、眼部感染等，應(yīng)同時(shí)列出次要診斷。十、鑒別診斷（一）與其他類似損傷的鑒別根據(jù)患者的受傷情況，與其他可能類似的損傷進(jìn)行鑒別。如面部皮膚裂傷需與切割傷、咬傷等鑒別，骨折需與骨挫傷、關(guān)節(jié)脫位等鑒別。通過詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過、仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（二）與其他疾病的鑒別若患者有頭暈、頭痛等癥狀，需與顱腦疾?。ㄈ缒X震蕩、腦出血等）進(jìn)行鑒別；若有視力下降等癥狀，需與眼部疾?。ㄈ缜喙庋?、視網(wǎng)膜脫離等）進(jìn)行鑒別。通過詳細(xì)的病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、眼科檢查等進(jìn)行鑒別。十一、治療方案（一）急救處理1.止血對于有明顯出血的傷口，應(yīng)立即采取止血措施。對于表淺的擦傷、裂傷，可采用壓迫止血法，用清潔的紗布或毛巾按壓傷口數(shù)分鐘，直至出血停止。對于較深的傷口或出血不易控制的情況，可采用縫合止血、結(jié)扎止血等方法。2.清創(chuàng)在止血后，應(yīng)盡快對傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理。用生理鹽水、雙氧水等沖洗傷口，去除傷口內(nèi)的異物、污染物等，然后用碘伏等消毒劑消毒傷口周圍皮膚。對于污染嚴(yán)重的傷口，可在清創(chuàng)后放置引流條，以防止感染。（二）藥物治療1.抗生素為預(yù)防傷口感染，根據(jù)患者的情況選擇合適的抗生素。一般可選用頭孢類抗生素、青霉素類抗生素等，用藥時(shí)間根據(jù)傷口的情況而定，一般為37天。2.破傷風(fēng)抗毒素對于較深的傷口或污染嚴(yán)重的傷口，應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，以預(yù)防破傷風(fēng)感染。注射前需進(jìn)行皮試，若皮試陽性，可采用脫敏注射法。3.止痛藥對于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物治療?？蛇x用非甾體類抗炎藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚等）或弱阿片類藥物（如曲馬多等），根據(jù)患者的疼痛程度選擇合適的藥物。4.其他藥物根據(jù)患者的具體情況，可給予其他藥物治療，如促進(jìn)傷口愈合的藥物、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物等。（三）手術(shù)治療1.骨折復(fù)位固定對于有骨折的患者，根據(jù)骨折的部位、類型、移位情況等選擇合適的手術(shù)方法進(jìn)行骨折復(fù)位固定。如鼻骨骨折可采用閉合復(fù)位法，上頜骨骨折、下頜骨骨折等可采用切開復(fù)位內(nèi)固定法。2.軟組織修復(fù)對于面部軟組織損傷嚴(yán)重的患者，如肌肉斷裂、肌腱損傷等，需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。手術(shù)應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行，以恢復(fù)面部的功能和外觀。（四）其他治療1.眼部治療對于眼球挫傷、眼部感染等患者，可給予眼部藥物治療，如眼藥水、眼藥膏等。對于嚴(yán)重的眼部損傷，如視網(wǎng)膜脫離等，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。2.耳部治療對于耳部損傷的患者，如鼓膜穿孔、外耳道炎等，可給予耳部藥物治療，如滴耳液等。對于鼓膜穿孔較大或長期不愈合的患者，可能需要進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。3.口腔治療對于牙齒損傷的患者，如牙齒松動(dòng)、折斷等，可給予牙齒固定、根管治療、拔牙等治療。對于口腔黏膜損傷的患者，可給予口腔含漱液等治療。十二、復(fù)診計(jì)劃告知患者復(fù)診的時(shí)間和注意事項(xiàng)。一般在傷后12天進(jìn)行首次復(fù)診，觀察傷口的愈合情況、有無感染等。根據(jù)傷口的情況，確定后續(xù)的復(fù)診時(shí)間，如骨折患者可能需要在傷后1周、2周、1個(gè)月等時(shí)間進(jìn)行復(fù)診，觀察骨折的愈合情況。十三、預(yù)后評估根據(jù)患者的損傷情況、治療效果等對患者的預(yù)后進(jìn)行評估。對于輕度的面部外傷，如面部皮膚擦傷、表淺裂傷等，一般預(yù)后較好，傷口愈合后對外觀和功能影響較小。對于嚴(yán)重的面部外傷，如復(fù)雜骨折、眼部損傷、神經(jīng)損傷等，預(yù)后可能較差，可能會遺留面部畸形、視力下降、面部感覺障礙等后遺癥。向患者及家屬說明預(yù)后情況，使其對治療效果有合理的期望。十四、注意事項(xiàng)（一）傷口護(hù)理告知患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。按照醫(yī)生的囑咐定期換藥，觀察傷口的愈合情況，如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重等情況，應(yīng)及時(shí)就診。（二）飲食注意指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，以免刺激傷口，影響愈合。增加蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。（三）