2025骨科創(chuàng)傷性肱骨骨折查房病例解析與治療方案課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床一線護(hù)士，我常說“上肢無小事”——看似“不致命”的肱骨骨折，若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、橈神經(jīng)損傷、骨不連等后遺癥，直接影響患者的生活質(zhì)量。隨著老齡化社會(huì)加劇和交通事故頻發(fā)，近年來肱骨骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是肱骨中段、近端骨折，約占全身骨折的3%-5%。2023年我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷性肱骨骨折患者中，45歲以上占比達(dá)62%，多由跌倒或交通傷引起。今天要討論的這例肱骨中段骨折患者，是典型的高能量損傷合并橈神經(jīng)刺激癥狀，治療過程中涉及手術(shù)方案選擇、圍手術(shù)期護(hù)理難點(diǎn)及康復(fù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。通過本次查房，我們不僅要梳理診療流程，更要從“人”的角度理解患者需求——疼痛管理是否到位？功能鍛煉是否科學(xué)？心理支持是否及時(shí)？這些細(xì)節(jié)，往往決定了最終的康復(fù)效果。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，58歲，建筑工人，2024年11月15日因“高處墜落致右上臂腫痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”急診入院。主訴：患者4小時(shí)前從2米高處跌落，右手撐地后感右上臂劇烈疼痛，無法抬舉，局部迅速腫脹，伴右手背麻木、手指活動(dòng)無力。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，右上臂中段腫脹明顯，可見瘀斑，局部壓痛（+++），可及骨擦感，反常活動(dòng)陽性；右腕背伸肌力3級(jí)（正常5級(jí)），拇指背伸肌力2級(jí)，虎口區(qū)（橈神經(jīng)支配區(qū)）淺感覺減退；橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，手指末梢血運(yùn)正常。輔助檢查：右上臂正側(cè)位X線示：肱骨中段斜形骨折，斷端移位約2cm，成角約30；CT三維重建提示骨折線累及髓腔，無明顯粉碎；肌電圖提示橈神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（考慮挫傷）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予三角巾懸吊制動(dòng)，冰敷消腫，甘露醇脫水，塞來昔布鎮(zhèn)痛；完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查無手術(shù)禁忌，11月17日在臂叢麻醉下行“肱骨中段骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見骨折端壓迫橈神經(jīng)，予松解并保護(hù)神經(jīng)，鋼板固定后C臂透視示復(fù)位良好。術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，低分子肝素抗凝。03護(hù)理評(píng)估一般評(píng)估患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史；職業(yè)為建筑工人，家庭支持良好，妻子全程陪護(hù)，但患者因擔(dān)心“無法工作影響家庭收入”存在焦慮情緒（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）；飲食以清淡為主，術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)半流質(zhì)飲食，排便正常（術(shù)后第2天解軟便1次）。專科評(píng)估局部情況：術(shù)后第3天，術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液，局部皮溫稍高（37.5℃），無波動(dòng)感；右上臂腫脹較前消退（周徑較術(shù)前減少2cm），疼痛VAS評(píng)分3分（靜息）-5分（活動(dòng)時(shí)）。神經(jīng)血管功能：右腕背伸肌力4級(jí)，拇指背伸肌力3級(jí)，虎口區(qū)感覺較前恢復(fù)（輕觸覺存在，痛覺稍遲鈍）；橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，手指末梢血氧飽和度98%，甲床充盈時(shí)間2秒。功能活動(dòng)：患者可自主完成屈肘（0-90），但不敢主動(dòng)抬肩，肩關(guān)節(jié)前屈僅達(dá)30。輔助檢查動(dòng)態(tài)術(shù)后第1天血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70%），考慮術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；D-二聚體0.5mg/L（正常＜0.5），提示存在血栓風(fēng)險(xiǎn)；X線示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位對(duì)線滿意。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，整理如下：2急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及神經(jīng)損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分5分，患者主訴“活動(dòng)時(shí)像被電刺”）。3軀體移動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛及神經(jīng)功能未完全恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：肩關(guān)節(jié)前屈僅30，需輔助完成部分生活自理）。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期懸吊、局部腫脹壓迫有關(guān)（依據(jù)：術(shù)區(qū)周圍皮膚可見壓痕，患者肥胖（BMI28.5），皮下組織厚）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“多久能干活”）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）：缺乏骨折康復(fù)及神經(jīng)功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者表示“不知道怎么動(dòng)才不會(huì)傷著骨頭”）。有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與術(shù)后制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體0.5mg/L，年齡＞50歲，活動(dòng)減少）。05護(hù)理目標(biāo)與措施急性疼痛：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，3天內(nèi)≤3分措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）記錄，觀察疼痛性質(zhì)（刺痛/脹痛）、誘發(fā)因素（活動(dòng)/體位）；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服，疼痛加劇時(shí)（VAS＞5分）加用洛芬待因1片；③非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“冰敷-熱敷”交替法（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)冰敷，每次15分鐘，間隔2小時(shí)；48小時(shí)后熱敷促進(jìn)循環(huán)），抬高患肢（高于心臟15），避免下垂加重腫脹；④分散注意力：播放患者喜歡的戲曲，鼓勵(lì)家屬多陪伴聊天。軀體移動(dòng)障礙：術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)60，2周達(dá)90措施：①體位管理：臥床時(shí)用軟枕墊高患肢，避免腋窩受壓（曾遇到1例患者因懸吊帶過緊導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷，需特別注意）；坐位時(shí)用三角巾懸吊于胸前，保持肘關(guān)節(jié)90；②分階段功能鍛煉：術(shù)后24小時(shí)（麻醉清醒后）開始“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”主動(dòng)活動(dòng)（握拳-伸指10次/組，3組/日；腕背伸-掌屈10次/組，3組/日；肘屈伸在無痛范圍內(nèi)）；術(shù)后3天（腫脹消退后）加入“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰讓患肢自然下垂，做前后左右擺動(dòng)，5分鐘/次，2次/日）；術(shù)后1周開始“爬墻訓(xùn)練”（手指沿墻面緩慢上移，標(biāo)記每日高度，避免暴力牽拉）；③神經(jīng)功能促進(jìn)：指導(dǎo)患者做“拇指對(duì)掌”“手指分開-并攏”動(dòng)作，配合針灸（取手三里、合谷穴）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。皮膚完整性：住院期間無壓瘡、皮膚破損措施：①每日檢查懸吊部位皮膚（腋窩、腕部），用賽膚潤(rùn)涂抹預(yù)防壓紅；②選擇棉質(zhì)柔軟的三角巾，長(zhǎng)度調(diào)整至吊帶不勒入腋窩（以能插入1指為宜）；③術(shù)后3天開始協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次），避免患側(cè)長(zhǎng)期受壓；④保持皮膚清潔干燥（用溫水擦拭，避開術(shù)區(qū)），及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?。焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤45分措施：①建立信任關(guān)系：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天哪里最不舒服？”，耐心傾聽患者對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力的擔(dān)憂（他說“家里還有讀大學(xué)的兒子，停工一天就少300塊”）；②提供信息支持：用手機(jī)播放類似病例康復(fù)視頻（術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)工作的建筑工人），展示復(fù)查X線片說明“骨頭長(zhǎng)得好，神經(jīng)也在恢復(fù)”；③鼓勵(lì)家屬參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的按摩（輕揉肩背部），共同制定“康復(fù)進(jìn)度表”（如“第10天能自己吃飯”“第15天能梳頭等”），讓患者看到每日進(jìn)步。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握正確鍛煉方法及注意事項(xiàng)措施：①一對(duì)一示范：用模型手臂演示“鐘擺運(yùn)動(dòng)”的正確姿勢(shì)（彎腰時(shí)背部挺直，患肢放松），糾正患者“用力甩胳膊”的錯(cuò)誤動(dòng)作；②發(fā)放圖文手冊(cè)：重點(diǎn)標(biāo)注“禁止動(dòng)作”（如提重物、過度外展肩關(guān)節(jié)），用紅色字體強(qiáng)調(diào)“疼痛是鍛煉的信號(hào)燈，超過3分要停止”；③提問式教學(xué)：每次宣教后問“如果鍛煉時(shí)手腕發(fā)麻，該怎么辦？”，確保患者理解“立即停止并報(bào)告護(hù)士”。（六）深靜脈血栓：住院期間無DVT發(fā)生（下肢周徑差＜2cm，無腫脹、疼痛）措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即穿梯度壓力襪，指導(dǎo)做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，10次/組，5組/日）；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射，觀察注射部位有無瘀斑；③評(píng)估監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑并記錄，對(duì)比差值；④早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助坐起，術(shù)后48小時(shí)在床邊站立（患肢不負(fù)重），逐步增加活動(dòng)時(shí)間。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肱骨骨折術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括骨筋膜室綜合征、橈神經(jīng)損傷加重、深靜脈血栓（DVT）、切口感染及肩關(guān)節(jié)僵硬，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：骨筋膜室綜合征（術(shù)后24-72小時(shí)）觀察要點(diǎn)：①疼痛是否進(jìn)行性加重（與制動(dòng)無關(guān)）；②患肢是否“脹得像石頭”（張力增高）；③手指是否出現(xiàn)“被動(dòng)牽拉痛”（如被動(dòng)伸指時(shí)劇痛）；④感覺是否減退（如從虎口區(qū)麻木發(fā)展為整個(gè)手背麻木）。護(hù)理：一旦懷疑，立即報(bào)告醫(yī)生，松解所有外固定（如懸吊帶），避免抬高患肢（高于心臟會(huì)降低動(dòng)脈灌注），準(zhǔn)備切開減壓。橈神經(jīng)損傷加重觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)重點(diǎn)對(duì)比腕背伸、拇指背伸肌力是否下降（如從4級(jí)降至3級(jí)），虎口區(qū)痛覺是否消失。護(hù)理：本例患者術(shù)中已松解橈神經(jīng)，術(shù)后需避免患肢外旋（易牽拉神經(jīng)），指導(dǎo)患者“握手時(shí)用健手輔助患手”，避免過度屈肘壓迫神經(jīng)溝。DVT（術(shù)后1-2周）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否不對(duì)稱腫脹（周徑差＞2cm），皮膚是否發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）是否陽性。護(hù)理：本例患者術(shù)后D-二聚體臨界值，已啟動(dòng)“踝泵+藥物”雙預(yù)防，若出現(xiàn)上述癥狀，立即制動(dòng)，禁止按摩（防血栓脫落），急查下肢血管超聲。切口感染（術(shù)后3-7天）觀察要點(diǎn)：體溫是否持續(xù)＞38.5℃，切口是否滲液、紅腫（觸之有波動(dòng)感），血常規(guī)白細(xì)胞是否持續(xù)升高（＞12×10?/L）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（本例術(shù)后第3天首次換藥，可見少量血性滲液，屬正常），保持敷料干燥，指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)用手護(hù)住切口”減少張力。肩關(guān)節(jié)僵硬（術(shù)后4周-3個(gè)月）觀察要點(diǎn)：是否因怕痛不敢活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)前屈/外展角度是否停滯（如2周后仍＜60）。護(hù)理：本例患者已出現(xiàn)“保護(hù)性制動(dòng)”（不敢抬肩），需重點(diǎn)心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“早期活動(dòng)是為了后期更好活動(dòng)”，必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)師制定個(gè)性化方案（如CPM機(jī)輔助訓(xùn)練）。07健康教育圍手術(shù)期（住院期間）STEP4STEP3STEP2STEP1飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高鈣（牛奶、豆腐）食物，忌辛辣（患者愛吃辣椒，反復(fù)提醒“暫時(shí)忍一忍，傷口長(zhǎng)好再吃”）；用藥：甲鈷胺需連續(xù)服用1個(gè)月（神經(jīng)修復(fù)慢），抗凝藥（低分子肝素）用至術(shù)后14天，不可自行停藥；體位：睡覺盡量平臥，患側(cè)可墊軟枕，避免側(cè)睡壓到胳膊；報(bào)警信號(hào)：如出現(xiàn)“手變紫”“劇痛止不住”“腿腫得穿不進(jìn)襪子”，立即呼叫護(hù)士。出院前（術(shù)后2周）活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)禁止提重物（＞2kg）、做“打羽毛球”等劇烈運(yùn)動(dòng)；每天鍛煉3次（早中晚），每次20分鐘，以“微微出汗但不疼痛”為度；01復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（已幫患者預(yù)約好時(shí)間），若出現(xiàn)“胳膊變形”“手指動(dòng)不了”隨時(shí)就診；02神經(jīng)康復(fù)：繼續(xù)做“拇指對(duì)指”“手腕轉(zhuǎn)圈”動(dòng)作，用握力球鍛煉手部力量（從軟球開始，逐漸加硬）；03心理支持：鼓勵(lì)患者“每天記錄進(jìn)步”（如“今天能自己端碗吃飯了”），家屬多肯定“比昨天好多了”。04長(zhǎng)期康復(fù)（術(shù)后3-6個(gè)月）回歸工作：建筑工人建議術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線顯示骨痂生長(zhǎng)良好后，從“輕體力活”（如遞工具）開始，逐步增加負(fù)荷；預(yù)防跌倒：家里衛(wèi)生間裝扶手，穿防滑鞋（患者說“以后上工地也得換防滑鞋”）；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：50歲以上男性易缺鈣，建議每天喝500ml牛奶，必要時(shí)補(bǔ)維生素D（曬太陽15分鐘/日）。01030208總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：肱骨骨折的護(hù)理絕非“打石膏、等愈合”這么簡(jiǎn)單，它需要我們像“拆毛衣”一樣，逐層梳理疼痛、功能、心理、并發(fā)癥等多重問題，更要站在患者的角度理解“不能工作=失去尊嚴(yán)”的焦慮。從入院時(shí)患者皺著眉頭說“這胳膊廢了”，到出院