一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025骨科肩袖損傷查房關(guān)節(jié)鏡修復(fù)與術(shù)后護(hù)理課件01前言前言清晨的骨科病房里，消毒水的氣味混著晨間護(hù)理的忙碌。我站在治療車旁整理病歷，聽(tīng)見(jiàn)3床王阿姨輕輕嘆氣：“護(hù)士，我這肩膀什么時(shí)候能好？夜里疼得睡不著，連給孫子喂飯都舉不起手……”這樣的對(duì)話，在骨科病房太常見(jiàn)了。作為從業(yè)12年的骨科護(hù)士，我太清楚肩袖損傷對(duì)中老年人生活質(zhì)量的影響——它不是“簡(jiǎn)單的肩周炎”，而是肩袖肌腱的撕裂，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)受限，甚至肌肉萎縮。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，我們科的肩袖損傷手術(shù)量逐年上升。2024年數(shù)據(jù)顯示，本科室關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)占肩袖損傷手術(shù)的89%，較5年前提升了40%。這項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后護(hù)理的精細(xì)程度直接影響著患者的康復(fù)效果。今天，我們就圍繞1床李叔的病例，展開(kāi)一次肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)的護(hù)理查房，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，一起梳理臨床護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹1床李叔，58歲，建筑工人，主訴“右肩疼痛伴外展無(wú)力3月，加重1周”。3月前搬磚時(shí)右肩“閃了一下”，當(dāng)時(shí)僅感酸痛，未重視；近1周疼痛放射至三角肌區(qū)，夜間靜息痛明顯，穿衣、梳頭等動(dòng)作受限，自行貼膏藥無(wú)效，遂來(lái)就診。入院查體：右肩無(wú)明顯腫脹，肩峰下壓痛（+），Neer征（+）、Hawkins征（+），外展60-120時(shí)疼痛（痛弧征陽(yáng)性），外展肌力3級(jí)（MRC分級(jí)），肩袖肌力測(cè)試（Jobe試驗(yàn)）陽(yáng)性。MRI提示：右岡上肌肌腱全層撕裂（約2cm×1.5cm），伴肩峰下滑囊炎。結(jié)合病史、查體及影像學(xué)，主管醫(yī)生診斷為“右肩袖損傷（岡上肌全層撕裂）”，于入院第3天行“關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)+肩峰成形術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)岡上肌自止點(diǎn)撕脫，斷端退縮約1.5cm，清理滑囊后，使用4枚帶線錨釘完成肌腱-骨面縫合，張力測(cè)試滿意。術(shù)后患肢予外展支具固定（外展30、前屈20、內(nèi)旋位）。03護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估面對(duì)即將手術(shù)的李叔，我們的評(píng)估從入院當(dāng)天就開(kāi)始了。首先是疼痛評(píng)估：李叔自述疼痛VAS評(píng)分6分（夜間靜息痛7分），疼痛性質(zhì)為“刺痛+酸脹痛”，影響睡眠（每晚僅睡3-4小時(shí)）。其次是肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估：主動(dòng)前屈90、外展80，被動(dòng)前屈150、外展140，提示肌腱撕裂導(dǎo)致主動(dòng)活動(dòng)受限，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度尚存。再者是心理狀態(tài)評(píng)估：李叔是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力，反復(fù)說(shuō)“耽誤一天工就少掙200塊”，焦慮評(píng)分（GAD-7）7分，存在輕度焦慮。最后是基礎(chǔ)健康狀況：血壓135/85mmHg（臨界高值），空腹血糖5.8mmol/L（正常高限），無(wú)其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受性良好。術(shù)后評(píng)估術(shù)后6小時(shí)，李叔安返病房。我們的評(píng)估重點(diǎn)轉(zhuǎn)向生命體征與手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)：BP128/78mmHg，HR76次/分，SPO?98%（未吸氧），切口敷料干燥，右肩外側(cè)3個(gè)0.5cm小切口（關(guān)節(jié)鏡入路），無(wú)滲血滲液；引流管引出淡血性液體約20ml（術(shù)后24小時(shí)總引流量45ml，符合預(yù)期）。肩關(guān)節(jié)局部評(píng)估：外展支具固定在位，觸診肩前區(qū)輕度腫脹（皮溫稍高，但無(wú)發(fā)紅），按壓無(wú)明顯波動(dòng)感；患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)良好（甲床紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)＜2秒），橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，手指活動(dòng)自如（無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)）。疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)后2小時(shí)VAS評(píng)分4分（主訴“肩膀木木的，能忍”），術(shù)后6小時(shí)因支具壓迫感加重至5分，予口服塞來(lái)昔布后30分鐘降至3分?？祻?fù)依從性評(píng)估：李叔術(shù)后當(dāng)天即可配合完成“腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈”“手指抓握”等遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)，但對(duì)“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)）有顧慮，擔(dān)心“動(dòng)多了會(huì)撕開(kāi)傷口”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、肩峰成形術(shù)后骨面刺激、支具壓迫有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS評(píng)分3-5分，主訴夜間靜息痛）。軀體活動(dòng)障礙：與肩袖修復(fù)術(shù)后制動(dòng)、疼痛及長(zhǎng)期肌腱損傷導(dǎo)致的肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：主動(dòng)前屈/外展＜90，外展肌力3級(jí)）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)鍛煉、支具使用及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)早期活動(dòng)存在顧慮，反復(fù)詢問(wèn)“什么時(shí)候能洗澡”“能提多重的東西”）。潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：術(shù)后制動(dòng)、高齡、建筑工人長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)史導(dǎo)致的血管彈性下降）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥6小時(shí)。01術(shù)后4周主動(dòng)前屈/外展達(dá)120，外展肌力提升至4級(jí)。02出院前掌握支具正確佩戴、康復(fù)鍛煉方法及并發(fā)癥識(shí)別要點(diǎn)。03住院期間無(wú)切口感染、DVT及嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。04措施急性疼痛管理——多模式鎮(zhèn)痛+細(xì)節(jié)護(hù)理我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始口服塞來(lái)昔布（200mgqd），夜間疼痛明顯時(shí)加用對(duì)乙酰氨基酚（500mgprn）；同時(shí)，指導(dǎo)李叔使用“疼痛日記”，記錄疼痛時(shí)間、程度及緩解方式。細(xì)節(jié)上，支具內(nèi)襯加墊軟棉墊，每2小時(shí)檢查一次松緊度（以能插入2指為宜），避免局部壓瘡；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予冰袋（包裹毛巾）間歇冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和炎性反應(yīng)——李叔術(shù)后第2天就說(shuō)：“冷敷完肩膀沒(méi)那么脹了，晚上能睡踏實(shí)點(diǎn)了?！贝胧┸|體活動(dòng)障礙——分階段康復(fù)，從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”術(shù)后1-3天（炎癥期）：以“保護(hù)修復(fù)”為主，重點(diǎn)是遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)（腕、手指）和“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰90，患肢自然下垂，做順時(shí)針/逆時(shí)針畫圈，每天3組，每組10次）。李叔一開(kāi)始怕疼不敢動(dòng)，我們就握著他的手示范：“您看，這個(gè)動(dòng)作幾乎不用肩膀發(fā)力，就是讓關(guān)節(jié)滑液流動(dòng)，防止粘連。”術(shù)后1-4周（修復(fù)期）：逐步過(guò)渡到被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后7天拆除外固定支具（每天取下2次，每次30分鐘），在治療師指導(dǎo)下做“滑輪訓(xùn)練”（雙手握滑輪繩，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)前屈，角度從60開(kāi)始，每天增加5）；術(shù)后2周加入“被動(dòng)外旋”（仰臥位，治療師一手固定肩胛骨，一手托前臂外旋至極限，維持10秒）。這期間我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“動(dòng)作要慢，有輕微酸漲感但不能疼，疼了就停！”措施軀體活動(dòng)障礙——分階段康復(fù)，從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”術(shù)后4-12周（強(qiáng)化期）：開(kāi)始主動(dòng)輔助訓(xùn)練（如爬墻法：面對(duì)墻，手指沿墻面緩慢上移，標(biāo)記每天高度）和抗阻訓(xùn)練（使用彈性帶做外展、外旋，阻力從1級(jí)開(kāi)始）。李叔術(shù)后5周時(shí)興奮地說(shuō)：“今天自己把茶杯舉到嘴邊了！”措施知識(shí)缺乏——“一對(duì)一”+可視化教育我們制作了“肩袖術(shù)后康復(fù)手冊(cè)”，用漫畫圖解支具佩戴（“魔術(shù)貼要繞上臂2圈，不能壓到腋窩”）、冰袋使用（“冰袋和皮膚之間隔毛巾，別凍傷”）；針對(duì)李叔關(guān)心的“洗澡問(wèn)題”，演示防水敷貼的使用方法（“切口愈合前只能擦浴，支具取下后用保鮮膜包裹肩膀”）。此外，每天晨間護(hù)理時(shí)用5分鐘“小課堂”鞏固重點(diǎn)：“李叔，今天咱們復(fù)習(xí)下鐘擺運(yùn)動(dòng)的要點(diǎn)——彎腰、放松，像鐘擺一樣自然動(dòng)，對(duì)，就是這樣！”措施潛在并發(fā)癥預(yù)防——“早觀察+早干預(yù)”肩關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)鍵在“動(dòng)”。我們聯(lián)合康復(fù)科制定“每日康復(fù)清單”，護(hù)士監(jiān)督完成情況（如鐘擺運(yùn)動(dòng)是否做夠次數(shù)），并記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。切口感染：觀察切口有無(wú)紅腫、滲液（李叔術(shù)后3天切口周圍稍紅，但無(wú)滲液，皮溫正常，考慮為創(chuàng)傷反應(yīng)），指導(dǎo)其“別用手摸切口，出汗了及時(shí)用無(wú)菌棉簽蘸碘伏消毒”。DVT：李叔是DVT高危人群（年齡＞50歲、術(shù)后制動(dòng)），我們指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每天5組，每組20次），術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始低分子肝素抗凝（4000IUqd），每天觸診雙下肢腓腸?。o(wú)壓痛），觀察有無(wú)腫脹（雙側(cè)小腿周徑差＜2cm）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查房時(shí)，張護(hù)士長(zhǎng)特別強(qiáng)調(diào)：“肩袖術(shù)后并發(fā)癥可能悄悄發(fā)生，護(hù)士的‘火眼金睛’很重要。”結(jié)合李叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)僵硬——最常見(jiàn)的“隱形殺手”僵硬多因康復(fù)延遲或過(guò)度制動(dòng)導(dǎo)致。李叔術(shù)后第7天，我們發(fā)現(xiàn)他主動(dòng)前屈僅70（較前無(wú)進(jìn)展），追問(wèn)得知他因“怕疼”減少了滑輪訓(xùn)練次數(shù)。立即聯(lián)合康復(fù)師調(diào)整方案：縮短單次訓(xùn)練時(shí)間（從5分鐘/次增至3分鐘/次，每天5次），增加無(wú)痛范圍內(nèi)的活動(dòng)頻率。3天后，他的前屈角度就提升到了90。切口感染——“小傷口”也能出大問(wèn)題雖然關(guān)節(jié)鏡切口僅0.5cm，但一旦感染可能導(dǎo)致修復(fù)失敗。李叔術(shù)后第4天，我們發(fā)現(xiàn)他右肩外側(cè)切口周圍皮膚稍紅（直徑約2cm），立即報(bào)告醫(yī)生。查體無(wú)滲液、無(wú)波動(dòng)感，查血常規(guī)（WBC7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞68%）正常，考慮為線結(jié)反應(yīng)。予碘伏消毒后覆蓋無(wú)菌敷料，3天后紅腫消退——這提醒我們：“別輕視任何細(xì)微變化，早識(shí)別才能早處理?！盌VT——“沉默的威脅”術(shù)后第3天晨，李叔說(shuō)“左小腿有點(diǎn)脹”，我們立即觸診腓腸肌（無(wú)壓痛），測(cè)量雙下肢周徑（左36cm，右36cm），查D-二聚體（0.5μg/ml，正常）?？紤]為長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的血流緩慢，指導(dǎo)增加踝泵次數(shù)（從5組/天增至8組/天），當(dāng)天下午癥狀緩解。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天，李叔拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？萬(wàn)一肩膀又疼了咋辦？”我們的健康教育分三部分：短期（術(shù)后1-3個(gè)月）010203活動(dòng)限制：避免患側(cè)提重物（＜2kg）、過(guò)度外展（＞90）、內(nèi)旋（如背后系腰帶）；睡眠時(shí)取仰臥位或健側(cè)臥位（患側(cè)墊軟枕，保持外展30）。康復(fù)鍛煉：繼續(xù)做滑輪訓(xùn)練（目標(biāo)前屈150）、彈性帶抗阻（外旋/外展，每周增加1級(jí)阻力）；記錄“康復(fù)日記”（包括活動(dòng)度、疼痛評(píng)分、鍛煉時(shí)長(zhǎng)）。預(yù)警信號(hào)：切口紅腫熱痛、肩關(guān)節(jié)“卡鎖感”（可能肌腱再撕裂）、下肢腫脹疼痛（可能DVT），需立即就診。長(zhǎng)期（術(shù)后3個(gè)月后）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：3個(gè)月后可嘗試游泳（自由泳、蛙泳）、太極拳等低沖擊運(yùn)動(dòng)；6個(gè)月后逐步恢復(fù)重體力勞動(dòng)（需佩戴護(hù)肩）。預(yù)防復(fù)發(fā)：避免“過(guò)頂”動(dòng)作（如擦高窗）、反復(fù)外展（如拖地）；控制體重（李叔BMI27.5，建議減至24以下），減少肩峰下壓力。心理支持李叔擔(dān)心“恢復(fù)不好影響工作”，我們聯(lián)系了科室的“康復(fù)同伴”——一位術(shù)后8個(gè)月已重返崗位的建筑工人，通過(guò)視頻分享經(jīng)驗(yàn)：“我現(xiàn)在搬磚沒(méi)問(wèn)題，但每次搬重東西前先活動(dòng)肩膀，別硬來(lái)！”李叔聽(tīng)后笑著說(shuō)：“有例子就放心了。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，李叔正在走廊做滑輪訓(xùn)練，患肢前屈已達(dá)120，臉上終于有了笑意。這次查房讓我更深切地體會(huì)到：肩袖損傷的護(hù)理不是“做完手術(shù)就萬(wàn)事大吉”，而是從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)的全程、個(gè)性化照護(hù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為患者帶來(lái)了更微創(chuàng)的治療，但護(hù)理的精細(xì)度決定了康復(fù)的高度——我們既要像“工程師”