一、前言演講人2025骨科老年患者股骨頸骨折查房圍手術(shù)期管理課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著屏幕上那張股骨頸骨折的X光片，想起昨天晨間查房時王奶奶攥著我手說的話：“姑娘，我這把老骨頭還能站起來嗎？”這句話像一根細針，輕輕挑動著每個骨科護理人的神經(jīng)。老年股骨頸骨折，被稱為“人生最后一次骨折”——我國60歲以上人群年發(fā)病率約3%，80歲以上升至8%。這類患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病，手術(shù)風險高；但保守治療臥床并發(fā)癥（肺感染、深靜脈血栓、壓瘡）的死亡率，1年內(nèi)可達30%。所以，“早手術(shù)、早康復”是共識，但圍手術(shù)期管理的精細度，直接決定著患者能否“站起來”，更決定著他們能否“活得有尊嚴”。今天，我們以本科室剛收治的78歲股骨頸骨折患者李阿姨為例，從病例到護理全流程，一起梳理老年股骨頸骨折圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹李阿姨，78歲，退休教師，主因“在家如廁時滑倒致左髖部疼痛、活動受限6小時”入院。家屬說她平時身體硬朗，能買菜做飯，但近半年總說“膝蓋酸”，可能和骨質(zhì)疏松有關(guān)?，F(xiàn)病史：6小時前無明顯外傷暴力（滑倒時臀部著地），左髖部劇痛，無法站立，無昏迷、嘔吐，無下肢麻木。急診X光提示“左股骨頸頭下型骨折（GardenIV型）”，收住我科。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/85mmHg左右）；2型糖尿病5年（二甲雙胍+皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L）；否認冠心病、腦梗死史；10年前因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。個人史：無煙酒嗜好，獨居，子女在外地工作，平時由鐘點工照顧；自評“最怕麻煩孩子”，性格要強。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：Hb112g/L（輕度貧血），PLT210×10?/L（正常）；生化：空腹血糖6.8mmol/L，肌酐89μmol/L（正常）；凝血功能：D-二聚體0.5μg/mL（略升高）；心臟彩超：左室舒張功能減退，EF65%（正常）；肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC70%）；骨密度：T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）。手術(shù)方案：入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，擬于入院第3天（傷后72小時內(nèi)）行“左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)”。03護理評估護理評估面對李阿姨這樣的老年患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”——不僅要關(guān)注骨折本身，更要“看見”她作為“整體的人”。生理評估A疼痛：主訴左髖部“刀割樣痛”，NRS評分（數(shù)字疼痛評分法）7分，靜息時痛，活動后加重；B活動能力：左下肢短縮外旋畸形，不能自主翻身或坐起，Barthel指數(shù)（日常生活能力）評分20分（重度依賴）；C生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg（情緒緊張時升高）；D合并癥控制：血壓波動（入院時因疼痛緊張升至160/95mmHg），空腹血糖7.2mmol/L（略高于目標值）；E營養(yǎng)狀態(tài)：BMI22.5（正常），但白蛋白38g/L（偏低，提示潛在營養(yǎng)不良風險）；F排泄：因疼痛不敢用力排便，3日未排大便。心理評估訪談中反復說“我是不是拖累孩子了？”“手術(shù)要是下不來臺怎么辦？”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時）；子女視頻時強裝“沒事”，但掛斷后偷偷抹淚——典型的“老年隱匿性焦慮”。社會支持子女工作忙，需48小時后才能到院；鐘點工僅白天照顧，夜間無人陪伴；患者對“人工關(guān)節(jié)”認知不足，認為“換骨頭”是“大手術(shù)”，存在恐懼。跌倒風險Morse跌倒評估量表評分65分（高風險）——年齡、疼痛、使用降壓藥均是危險因素。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與股骨頸骨折創(chuàng)傷、局部組織水腫有關(guān)（NRS評分7分）；軀體活動障礙：與骨折限制、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（Barthel指數(shù)20分）；焦慮：與擔心手術(shù)效果、預后及家庭負擔有關(guān)（睡眠差、反復詢問風險）；潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（D-二聚體升高、活動減少）、肺部感染（肺功能減退、臥床）、低血糖/高血糖（糖尿病史）、壓瘡（高齡、活動受限）；知識缺乏：缺乏圍手術(shù)期配合、術(shù)后康復相關(guān)知識（對人工關(guān)節(jié)、功能鍛煉認知不足）；便秘：與疼痛抑制排便反射、活動減少有關(guān)（3日未排便）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：讓李阿姨“安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后3-5天坐起，7-10天下地，減少并發(fā)癥，帶著信心回家”。具體措施緊扣診斷，分術(shù)前、術(shù)后兩個階段。術(shù)前護理（入院至手術(shù)日）疼痛管理目標：術(shù)前NRS評分≤4分（可耐受），不影響睡眠。措施：藥物：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（COX-2抑制劑，胃腸道風險低），聯(lián)合局部冰敷（傷后48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時）；非藥物：指導“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒，重復5次），播放輕音樂（患者偏好的民歌）分散注意力；體位：保持患肢外展15-30中立位（軟枕墊高小腿，避免內(nèi)收內(nèi)旋），翻身時“軸向翻身”（護士一手托肩，一手托臀，保持軀干直線）。合并癥管理術(shù)前護理（入院至手術(shù)日）疼痛管理高血壓：每日監(jiān)測4次血壓（晨起、餐前、睡前、情緒波動時），遵醫(yī)囑調(diào)整氨氯地平劑量，目標BP≤150/90mmHg（避免過低影響灌注）；糖尿?。喝颓?睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量（早餐前8U→10U），目標空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L（避免低血糖）；便秘：予乳果糖15mlbid口服，指導床上腹部按摩（以臍為中心順時針打圈，每次10分鐘），必要時開塞露輔助。心理干預目標：焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度）。措施：術(shù)前護理（入院至手術(shù)日）疼痛管理每日晨間護理時留出10分鐘“話療”，傾聽她的擔憂（“您怕手術(shù)風險，更怕給孩子添負擔，對嗎？”）；安排同病房已術(shù)后3天的張奶奶分享經(jīng)驗（“我手術(shù)半小時就醒了，現(xiàn)在能坐起來吃飯啦！”）；與子女溝通，建議每日視頻2次（早晨報平安，晚上道晚安），減輕她的孤獨感。術(shù)前準備皮膚：重點清潔左髖部及會陰部（避免刮毛，改用剪毛），檢查有無皮疹、破損（李阿姨左髖部有一處0.5cm×0.5cm皮膚發(fā)紅，予水膠體敷料保護）；功能鍛煉：指導“踝泵運動”（背伸-跖屈，每組20次，每2小時1組）、“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉5秒，放松，每組15次），預防DVT；術(shù)前護理（入院至手術(shù)日）疼痛管理呼吸訓練：使用呼吸訓練器（每日3次，每次10分鐘），練習“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），降低肺感染風險。06生命體征與引流管理生命體征與引流管理術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測BP、P、R（李阿姨術(shù)后BP135/85mmHg，P82次/分，平穩(wěn)）；觀察切口滲血（敷料干燥，引流管通暢，24小時引流量80ml），術(shù)后48小時拔除引流管。體位與活動術(shù)后6小時去枕平臥→6小時后搖高床頭30（半臥位）；術(shù)后第1天：協(xié)助坐于床沿（雙腿下垂10分鐘，每日2次），指導使用助行器“移乘訓練”（從床到輪椅）；術(shù)后第3天：在護士保護下“患肢部分負重”（腳尖點地，逐步過渡到足跟負重）；禁忌：避免交叉腿、二郎腿，屈髖＞90（防關(guān)節(jié)脫位）。生命體征與引流管理疼痛與康復再評估術(shù)后NRS評分4分（可耐受），予帕瑞昔布鈉40mgqd（靜脈注射，快速起效），聯(lián)合經(jīng)皮電刺激（TENS）鎮(zhèn)痛；康復師每日評估：術(shù)后第2天Barthel指數(shù)升至45分（可自行進食、洗漱），第5天60分（可獨立穿脫衣）。并發(fā)癥預防DVT：術(shù)后6小時開始氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），低分子肝素4000IUqd皮下注射（監(jiān)測凝血功能，D-二聚體術(shù)后第3天降至0.3μg/mL）；肺部感染：每2小時翻身拍背（從下往上空掌叩擊），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）每日2次（李阿姨術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽）；生命體征與引流管理壓瘡：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身，骨突處（骶尾、足跟）涂抹賽膚潤（術(shù)后7天皮膚完整）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥“來勢洶洶”，但多數(shù)可通過“早觀察、早干預”控制。結(jié)合李阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），術(shù)后每日測量（李阿姨左下肢較右下肢粗1cm，屬正常范圍）；有無腫脹、皮溫升高、疼痛；護理：除前文提到的氣壓治療和藥物，指導“足泵-股四頭肌收縮”聯(lián)合訓練（每小時1組），避免腘窩下墊枕（影響血流）。肺部感染觀察：體溫（術(shù)后3天內(nèi)低熱≤38.5℃屬吸收熱，李阿姨最高37.8℃）、咳嗽性質(zhì)（有無黃痰）、血氧飽和度（持續(xù)＞95%）；護理：鼓勵“吹氣球”訓練（每次10個，每日3次），病房濕度保持50%-60%（李阿姨術(shù)后未出現(xiàn)肺部啰音）。人工關(guān)節(jié)脫位觀察：術(shù)后是否出現(xiàn)“患肢縮短、內(nèi)旋畸形”，髖部劇痛；護理：指導“三不”（不交叉腿、不坐矮凳、不彎腰撿物），睡眠時雙膝間夾軟枕（李阿姨術(shù)后未發(fā)生脫位）。低血糖/高血糖觀察：有無心慌、手抖（低血糖）或口渴、多尿（高血糖）；護理：術(shù)后當日因禁食予葡萄糖+胰島素靜脈輸注（維持血糖8-10mmol/L），恢復飲食后監(jiān)測餐后2小時血糖（李阿姨最高9.2mmol/L）。08健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容“出院不是終點，是康復的起點?！蔽覀?yōu)槔畎⒁讨贫恕胺蛛A段、個性化”的健康教育計劃，重點教會她和家屬“自我管理”?！澳氖中g(shù)由張主任主刀，他做過300多例人工關(guān)節(jié)置換，技術(shù)很成熟?！薄艾F(xiàn)在練踝泵，就像給腿里的‘小水泵’充電，術(shù)后腿才不會腫?！?.術(shù)前教育（重點：消除恐懼，配合準備）“傷口3天換一次藥，14天拆線，有紅腫滲液立刻來醫(yī)院?！薄爸艄諘r身體稍前傾，先邁健側(cè)腿，再邁手術(shù)腿——我給您演示一遍，您跟我學。”2.術(shù)后教育（重點：康復要點，并發(fā)癥預警）健康教育01飲食：多吃雞蛋、牛奶（補鈣），菠菜、香蕉（防便秘），避免油膩（李阿姨說“我最愛喝豆?jié){，以后每天加杯牛奶”）；02用藥：氨氯地平、二甲雙胍繼續(xù)吃，鈣片（碳酸鈣D3）+骨化三醇長期服用（抗骨質(zhì)疏松）；03活動：3個月內(nèi)避免深蹲、爬樓梯，半年內(nèi)不跳廣場舞，1年內(nèi)每3個月復查X光（看關(guān)節(jié)位置）；04預警信號：發(fā)熱＞38.5℃、腿腫突然加重、關(guān)節(jié)“卡殼”感——立即就診。05最后，我們給李阿姨的女兒建了個“康復群”，分享每日鍛煉視頻，叮囑“多打電話，少說教，老人需要的是‘被需要’的感覺”。3.出院前教育（重點：家庭護理，長期管理）09總結(jié)總結(jié)站在李阿姨出院的病房前，看著她扶著助行器一步步走向電梯，家屬紅著眼眶說“謝謝你們，讓我媽又能自己走路了”，我突然想起前言里王奶奶的問題——答案或許就藏在這些“細枝末節(jié)”里：一次有