一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變查房藥物治療與護理課件01前言前言清晨的骨科病房，消毒水的氣味里混著淡淡的艾草香——那是23床李阿姨用熱毛巾敷膝蓋的味道。作為工作12年的骨科護理組長，我太熟悉這種場景了：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者的膝關(guān)節(jié)，像被“銹蝕”的精密齒輪，腫脹、疼痛、活動受限，每一次屈伸都伴隨著難以言說的煎熬。據(jù)2023年《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》統(tǒng)計，我國RA患病率約0.42%，其中60%-70%患者以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)或主要受累關(guān)節(jié)。這類患者若未規(guī)范治療，2年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞率高達(dá)50%，5年致殘率超30%。今天的查房，我們聚焦一例RA膝關(guān)節(jié)病變患者，從藥物治療到護理全程抽絲剝繭——因為我始終相信，對關(guān)節(jié)的守護，是醫(yī)學(xué)溫度與專業(yè)深度的雙重體現(xiàn)。02病例介紹病例介紹上周五晨間交班時，45床的王女士再次被推回病房。這是她近1年內(nèi)第3次因“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變急性發(fā)作”住院。王女士，47歲，家庭主婦，確診RA8年。既往病史：無高血壓、糖尿病，無吸煙飲酒史，母親有RA病史（提示遺傳傾向）。本次主訴：“左膝關(guān)節(jié)腫痛加重1周，無法下蹲，夜間痛醒3次”?，F(xiàn)病史：1周前因家務(wù)勞累（搬運重物）后左膝開始隱痛，自行外用“止痛膏”無效，3天前腫脹明顯，皮膚溫度升高，行走需扶拐。近2月自行停用甲氨蝶呤（因擔(dān)心“傷肝”），僅間斷服用布洛芬。查體：T36.8℃，P88次/分，左膝關(guān)節(jié)屈曲30（正常0），伸直受限（最大伸直角度-15），浮髕試驗（+），髕周壓痛（+++），皮膚無破潰但皮溫較對側(cè)高2℃。雙手指間關(guān)節(jié)可見輕度天鵝頸畸形（提示長期關(guān)節(jié)受累）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC8.2×10?/L（正常），Hb105g/L（輕度貧血，符合RA慢性病性貧血）；ESR52mm/h（正常＜20），CRP38mg/L（正常＜5）；RF（+）1:1280，抗CCP抗體（+）68U/ml（提示高疾病活動度及骨破壞風(fēng)險）；左膝MRI示：滑膜增厚（最厚處6mm），關(guān)節(jié)腔積液（約30ml），軟骨下骨水腫（Ⅲ級）?！白o士，這腿是不是要廢了？”她攥著我的手時，指節(jié)因長期腫脹已變形，掌心的溫度透過我的手套傳來，帶著一絲顫抖——這是RA患者最常問的問題，也是我們護理的起點。03護理評估護理評估面對王女士，我們的評估從“全人視角”展開：健康史評估追溯病程：8年前以“雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛”起病，規(guī)律服用甲氨蝶呤（10mg/周）+羥氯喹（0.2gbid）2年，癥狀控制良好（ESR、CRP正常）。3年前因備孕停藥，產(chǎn)后未規(guī)律復(fù)診，近2年自行調(diào)整用藥（“聽說中藥副作用小，吃了半年偏方，后來疼得厲害才換回西藥”）。此次急性發(fā)作與停藥、勞累直接相關(guān)。身體狀況評估局部評估：左膝腫脹（周徑較對側(cè)大4cm），壓痛（VAS評分7分，0-10分量表），活動度（屈曲30-伸直-15，正常應(yīng)為0-135），肌力（股四頭肌肌力4級，正常5級）。全身評估：睡眠質(zhì)量差（夜間痛醒3次），食欲減退（近1周體重下降1.5kg），輕度貧血（Hb105g/L），無發(fā)熱及其他關(guān)節(jié)腫痛（目前僅左膝活動期）。心理社會評估訪談中，王女士反復(fù)說：“拖累家人了，孩子高考要照顧，丈夫上班也忙”。焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮：“藥物副作用會不會比病還可怕？”“以后還能自己做飯、接送孩子嗎？”家庭支持系統(tǒng)良好（丈夫每日陪護，女兒周末來探望），但經(jīng)濟壓力存在（生物制劑費用未納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保）?！拔叶鲁运幍男那?，”我握著她的手說，“但咱們得像打仗一樣——先控制住‘?dāng)橙恕ㄑ装Y），再慢慢調(diào)整‘武器’（藥物）。”她點點頭，眼里的焦慮淡了些——評估的目的，不僅是收集數(shù)據(jù)，更是建立信任。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提出5項核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1急性疼痛（左膝關(guān)節(jié)）：與滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液有關(guān)（VAS7分）。2軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限有關(guān)（左膝活動度僅45）。3潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形/功能喪失、藥物不良反應(yīng)（如甲氨蝶呤肝毒性、生物制劑感染風(fēng)險）。4焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、治療效果不確定有關(guān)（SAS52分）。5知識缺乏：缺乏RA規(guī)范治療、關(guān)節(jié)保護及自我管理知識（自行停藥史、偏方使用史）。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響活動，活動受限加重心理負(fù)擔(dān)，而知識不足是導(dǎo)致病情反復(fù)的根源。705護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3天-2周-1月”分層目標(biāo)，并聯(lián)動醫(yī)生調(diào)整治療方案（藥物+護理協(xié)同）。目標(biāo)1：3天內(nèi)左膝疼痛VAS評分≤4分，夜間痛醒次數(shù)≤1次措施：藥物護理：醫(yī)生已調(diào)整方案（塞來昔布0.2gbid+甲氨蝶呤15mg/周+阿達(dá)木單抗40mgq2w）。護理重點：塞來昔布：餐后30分鐘服用，觀察有無上腹痛、黑便（警惕消化道潰瘍）。甲氨蝶呤：每周固定日晨服，用藥后48小時內(nèi)補充葉酸5mg（減少黏膜損傷），監(jiān)測用藥后72小時內(nèi)有無口腔潰破、腹瀉（早期骨髓抑制信號）。護理目標(biāo)與措施阿達(dá)木單抗：指導(dǎo)皮下注射部位（腹部/大腿外側(cè)），注射前局部熱敷2分鐘（減輕疼痛），告知“用藥后1月內(nèi)若發(fā)熱、咳嗽需立即就診”（預(yù)防機會性感染）。非藥物干預(yù)：左膝冰敷（4℃冰袋，包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時），降低局部血流減輕腫脹；超短波理療（每日2次，20分鐘/次），促進炎癥吸收。目標(biāo)2：2周內(nèi)左膝活動度達(dá)0-90，可獨立完成短距離行走（50米）措施：康復(fù)訓(xùn)練：疼痛緩解后（VAS≤4分）開始：等長收縮訓(xùn)練：仰臥位，雙下肢伸直，股四頭肌繃緊（膝蓋壓床）保持5秒，放松，10次/組，3組/日（增強肌力，不增加關(guān)節(jié)負(fù)荷）。護理目標(biāo)與措施關(guān)節(jié)松動術(shù)：由康復(fù)師操作，沿股骨長軸向遠(yuǎn)端牽引（每次10秒，5次/組），改善關(guān)節(jié)活動度。步態(tài)訓(xùn)練：使用四腳拐，患側(cè)先邁（“先出壞腿”原則），每日3次，每次5分鐘（逐步增加）。體位管理：臥床時抬高左膝15（軟枕墊高），避免腘窩下墊枕（防止膝關(guān)節(jié)攣縮）。目標(biāo)3：住院期間焦慮SAS評分≤45分，建立治療信心措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“RA病程圖”（從炎癥→軟骨破壞→畸形的演變）解釋規(guī)范治療的重要性，對比她8年前（規(guī)律用藥時）與現(xiàn)在的MRI（骨水腫范圍擴大），直觀說明“停藥的代價”。護理目標(biāo)與措施同伴支持：安排同病房已控制病情的RA患者（62歲張阿姨，規(guī)范治療5年，能跳廣場舞）分享經(jīng)驗：“我剛開始也怕吃藥，現(xiàn)在定期查肝腎功能，都好好的——藥是幫咱們的，不是害咱們的?！蹦繕?biāo)4：出院前掌握RA自我管理核心知識措施：“三記”教育法：記用藥：制作“一周用藥表”（標(biāo)注甲氨蝶呤周三服、葉酸周五服、塞來昔布早晚餐后），用不同顏色筆區(qū)分。記癥狀：發(fā)放“關(guān)節(jié)日記”，記錄每日疼痛VAS、腫脹程度（“襪子勒痕是否變深”）、晨僵時間（正常＜30分鐘，延長提示活動期）。護理目標(biāo)與措施記復(fù)診：粘貼“復(fù)診提醒卡”（標(biāo)注下次查ESR/CRP/肝腎功能的時間）。昨天晨護時，王女士笑著說：“我女兒幫我把用藥表做成手機鬧鐘了，再也不怕忘吃藥。”——目標(biāo)在一點點實現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理RA膝關(guān)節(jié)病變的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，需24小時警惕：關(guān)節(jié)腔積液加重（最常見）觀察：膝周腫脹加劇（周徑每日增加＞0.5cm）、浮髕試驗（+++）、活動度進一步下降。護理：協(xié)助醫(yī)生行關(guān)節(jié)腔穿刺（嚴(yán)格無菌操作），抽液后加壓包扎（彈力繃帶從踝部向大腿纏繞，避免過緊影響血運），記錄抽液量（本次抽30ml，若下次＞50ml需警惕感染）。藥物相關(guān)并發(fā)癥甲氨蝶呤：用藥后3-5天重點觀察口腔（有無潰瘍）、大便（有無稀便），每周查血常規(guī)（WBC＜3.0×10?/L需停藥）、肝功能（ALT＞80U/L需調(diào)整劑量）。生物制劑：監(jiān)測體溫（＞37.5℃需警惕感染），詢問“最近有沒有被貓抓、被狗咬？”（預(yù)防結(jié)核、機會性感染）。深靜脈血栓（DVT）01觀察：左小腿腫脹（周徑較對側(cè)＞2cm）、皮膚發(fā)紅、Homans征（+）（足背屈時小腿痛）。02護理：每日幫患者做踝泵運動（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日），鼓勵術(shù)后24小時床上活動（王女士因疼痛活動少，是高危人群）。03“護士，我膝蓋今天好像沒那么燙了?！辈榉繒r王女士的這句話，比任何指標(biāo)都讓我安心——這是我們和并發(fā)癥“賽跑”的階段性勝利。07健康教育健康教育出院前一天，我們用“五個一”總結(jié)健康教育：一張“保命清單”：必須立即做的事每周三早晨8點空腹服甲氨蝶呤，服藥后48小時（周五早晨）服葉酸5mg。若出現(xiàn)“口腔爛、拉肚子、發(fā)燒”（甲氨蝶呤/生物制劑警告信號），2小時內(nèi)就診。一套“關(guān)節(jié)保護術(shù)”避免“三動作”：久蹲（如擇菜時坐小凳）、提重物（＞5kg用推車）、跪姿（擦地用長柄拖把）。選擇“三輔助”：上下樓用扶手（健側(cè)先上，患側(cè)先下）、行走用四腳拐（減輕膝負(fù)重大約30%）、冬天戴護膝（保暖但不緊繃）。一份“飲食指南”多吃：深綠色蔬菜（補充葉酸）、魚類（ω-3脂肪酸抗炎）、豆制品（植物蛋白）。少吃：高糖飲料（加重炎癥）、酒精（與甲氨蝶呤協(xié)同傷肝）、腌制食品（鈉潴留加重腫脹）。一項“終身任務(wù)”：規(guī)律復(fù)診01第1月：每周查血常規(guī)、肝功能（甲氨蝶呤起效關(guān)鍵期）。02第3月：復(fù)查MRI（評估滑膜炎癥控制情況）。03每半年：骨密度檢測（RA患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險是常人2倍）。一個“心理錦囊”情緒波動時做“呼吸訓(xùn)練”：深吸氣4秒→屏息2秒→慢呼氣6秒，重復(fù)5次（降低應(yīng)激激素水平）。加入“RA患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享經(jīng)驗但不盲目模仿他人用藥。王女士把“保命清單”貼在冰箱上，說：“這次我一定好好配合，不能讓孩子擔(dān)心?！薄】到逃慕K極目標(biāo)，是讓患者從“被動治療”變?yōu)椤爸鲃邮刈o”。08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束了，但對RA膝關(guān)節(jié)病變患者的守護從未停止。從王女士的案例中，我們更深刻體會到：RA的治療是“藥物+護理+患者”的三角同盟——藥物控制炎癥是“矛”，護理干預(yù)（評估、教育、并發(fā)癥預(yù)防）是“盾”，而患者的認(rèn)知與配合，是決定這場