2025年醫(yī)保支付方式改革政策試題庫(kù)，醫(yī)保支付改革效果評(píng)價(jià)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是當(dāng)前我國(guó)推行醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.完全替代醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制2.DRG支付方式下，核心的支付單元是？A.每個(gè)診斷B.每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.每個(gè)病例組合D.每次就診3.在按病種分值（DIP）付費(fèi)方式下，醫(yī)院虧損的主要風(fēng)險(xiǎn)可能來(lái)自于？A.病例難度系數(shù)過(guò)高B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格低于成本C.病案編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致分值偏低D.患者自費(fèi)比例過(guò)高4.以下哪項(xiàng)措施不是醫(yī)保支付方式改革通常會(huì)配套實(shí)施？A.強(qiáng)化病案首頁(yè)質(zhì)量管理B.完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)C.推行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制D.取消對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助5.2025年醫(yī)保支付方式改革可能的新動(dòng)向不包括？A.DRG/DIP國(guó)家試點(diǎn)范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大B.對(duì)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)提出更明確要求C.建立健全醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的機(jī)制D.完全放開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)定價(jià)權(quán)6.評(píng)價(jià)醫(yī)保支付方式改革效果時(shí)，以下哪個(gè)指標(biāo)通常被認(rèn)為更能反映醫(yī)療服務(wù)的效率？A.醫(yī)療費(fèi)用總支出B.每床位日費(fèi)用C.單位服務(wù)量成本D.患者自付費(fèi)用比例7.醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，可能出現(xiàn)的積極變化是？A.減少必要檢查和治療B.提高服務(wù)價(jià)格C.優(yōu)化診療路徑，提高服務(wù)效率D.擴(kuò)大目錄外費(fèi)用收入占比8.支付方式改革初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映的“技術(shù)性虧損”主要是指？A.運(yùn)營(yíng)管理不善導(dǎo)致的虧損B.由于支付標(biāo)準(zhǔn)偏低且醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格受限而產(chǎn)生的虧損C.患者投訴率上升導(dǎo)致的賠償增加D.新技術(shù)應(yīng)用投入過(guò)大的成本9.患者在支付方式改革后，可能感受到的最直接的影響是？A.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例發(fā)生重大變化B.就醫(yī)流程更加復(fù)雜C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目選擇受到更多限制D.醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量提升或下降10.對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，按人頭付費(fèi)等支付方式可能帶來(lái)的挑戰(zhàn)是？A.費(fèi)用控制壓力過(guò)大B.難以獲得足夠的醫(yī)療技術(shù)支持C.服務(wù)范圍和能力受限D(zhuǎn).與上級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)加劇二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG和DIP支付方式的根本區(qū)別和聯(lián)系。2.政策試題庫(kù)部分：請(qǐng)簡(jiǎn)述實(shí)施醫(yī)保支付方式改革對(duì)“守門(mén)人”功能（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提出的要求和挑戰(zhàn)。3.效果評(píng)價(jià)部分：分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制住院醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的機(jī)制和效果。4.效果評(píng)價(jià)部分：請(qǐng)列舉醫(yī)保支付方式改革可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生積極影響的方面。5.效果評(píng)價(jià)部分：在評(píng)價(jià)支付方式改革效果時(shí)，如何平衡控費(fèi)與保質(zhì)量之間的關(guān)系？三、論述題1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改背景，論述2025年左右我國(guó)進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革可能面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的政策建議。2.假設(shè)你是一名醫(yī)保部門(mén)的工作人員，請(qǐng)就如何有效解決醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的醫(yī)院“技術(shù)性虧損”問(wèn)題，提出具體的政策思路和措施。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.D5.D6.C7.C8.B9.C10.C二、簡(jiǎn)答題1.答案：DRG（按病種分值付費(fèi)）主要基于診斷相關(guān)分組，將具有相似臨床路徑、風(fēng)險(xiǎn)水平和資源消耗的病例歸為一組，按統(tǒng)一的分值支付。其核心在于病例分組的確定和分值測(cè)算。DIP（按病種分值付費(fèi)，通常指基于診斷+主要手術(shù)操作）則是在DRG基礎(chǔ)上，進(jìn)一步考慮了主要手術(shù)操作的影響，分組更精細(xì)，更能體現(xiàn)病例的技術(shù)復(fù)雜程度。兩者聯(lián)系在于，DIP可以看作是DRG在分組維度上的一種細(xì)化和發(fā)展，都旨在通過(guò)病例組合標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)控制費(fèi)用和規(guī)范行為。解析思路：理解DRG和DIP的基本概念、核心要素（分組依據(jù)、支付標(biāo)準(zhǔn)），比較二者的異同點(diǎn)（主要區(qū)別在于是否考慮主要手術(shù)操作），并指出二者在支付方式改革中的遞進(jìn)關(guān)系。2.答案：要求：要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力、加強(qiáng)健康管理、規(guī)范診療行為、控制成本。挑戰(zhàn)：可能導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少、積極性不高；難以承擔(dān)本應(yīng)由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的復(fù)雜病例；缺乏相應(yīng)的技術(shù)、人才和設(shè)備支持；患者對(duì)基層信任度不足，不愿首診于基層。解析思路：從政策對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位出發(fā)（守門(mén)人），分析支付方式改革對(duì)其提出的要求（提升能力、規(guī)范行為、控費(fèi)），再?gòu)幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況出發(fā)，分析改革可能帶來(lái)的困難和挑戰(zhàn)。3.答案：機(jī)制：通過(guò)設(shè)定固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院的收入與其服務(wù)病例的復(fù)雜程度和數(shù)量掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制成本；激勵(lì)醫(yī)院提高診療效率，優(yōu)化服務(wù)路徑，減少不必要的檢查和治療；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，提高資源利用效率。效果：理論上可以有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)；促使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，減少過(guò)度醫(yī)療；長(zhǎng)期看可能影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和結(jié)構(gòu)。解析思路：分析支付方式改革（以DRG/DIP為例）控制費(fèi)用的內(nèi)在邏輯（標(biāo)準(zhǔn)化支付、效率激勵(lì)、成本約束），闡述其作用機(jī)制，并結(jié)合可能的效果（控費(fèi)、規(guī)范、效率）進(jìn)行說(shuō)明。4.答案：積極影響：促使醫(yī)院更加注重醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，如縮短平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率；推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，減少變異；激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)；引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)成本效益分析，合理使用醫(yī)療資源，間接提升資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；通過(guò)支付與質(zhì)量掛鉤機(jī)制（如DRG/DIP下的質(zhì)量調(diào)整），將質(zhì)量作為影響支付的重要因素。解析思路：從支付方式改革對(duì)醫(yī)院行為和管理的引導(dǎo)作用入手，分析其在提升醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范行為、改善效率、優(yōu)化資源配置等方面的積極效應(yīng)。5.答案：平衡關(guān)系：控費(fèi)與保質(zhì)量是支付方式改革需要兼顧的核心目標(biāo)。平衡方法：建立科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)，既能體現(xiàn)病例/服務(wù)的價(jià)值，又能有效控制成本；完善質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、服務(wù)體驗(yàn)等納入評(píng)價(jià)，并與支付掛鉤；實(shí)施分類(lèi)支付政策，對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同診療行為采取差異化的支付方式；加強(qiáng)監(jiān)管，利用大數(shù)據(jù)監(jiān)控醫(yī)療行為，打擊過(guò)度醫(yī)療，保障必要醫(yī)療服務(wù)供給；建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)、藥品耗材成本變化等因素，定期調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格；注重改革循序漸進(jìn)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)期，加強(qiáng)培訓(xùn)和溝通。解析思路：承認(rèn)控費(fèi)與保質(zhì)量的重要性與潛在沖突，提出平衡的具體策略，涵蓋支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、政策工具（分類(lèi)支付、監(jiān)管）、動(dòng)態(tài)調(diào)整和實(shí)施路徑等方面。三、論述題1.答案：機(jī)遇：我國(guó)醫(yī)保支付方式改革已取得初步成效，積累了經(jīng)驗(yàn)；國(guó)家頂層設(shè)計(jì)不斷完善，政策支持力度加大；大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)發(fā)展，為精細(xì)化管理提供支撐；醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，支付方式改革是關(guān)鍵突破口；社會(huì)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量的期待日益增高。挑戰(zhàn)：不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，改革基礎(chǔ)差異大；醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、學(xué)科發(fā)展不均衡，實(shí)施難度不同；醫(yī)務(wù)人員觀念轉(zhuǎn)變和習(xí)慣改變需要過(guò)程；可能引發(fā)醫(yī)療資源流失、推諉重癥患者等問(wèn)題；配套政策（價(jià)格、人才、服務(wù)）協(xié)同改革需要時(shí)間；公眾對(duì)改革效果預(yù)期管理和溝通難度大。政策建議：堅(jiān)持分類(lèi)指導(dǎo)，鼓勵(lì)地方創(chuàng)新，形成可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)；完善支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，提高科學(xué)性；強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控，建立支付與質(zhì)量掛鉤機(jī)制；深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；加強(qiáng)基層能力建設(shè)，完善分級(jí)診療體系；做好政策宣傳和溝通，穩(wěn)定預(yù)期；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整政策。解析思路：首先分析宏觀背景下（醫(yī)改深化期、技術(shù)發(fā)展等）改革面臨的機(jī)遇，再?gòu)膮^(qū)域、機(jī)構(gòu)、人員、配套政策、社會(huì)預(yù)期等多個(gè)維度剖析挑戰(zhàn)，最后針對(duì)挑戰(zhàn)提出具有針對(duì)性、系統(tǒng)性的政策建議，涵蓋頂層設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)量監(jiān)管、配套改革、實(shí)施保障等方面。2.答案：政策思路：將解決“技術(shù)性虧損”作為支付方式改革平穩(wěn)過(guò)渡和深化的重要環(huán)節(jié)，采取綜合治理措施。具體措施：1.優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)：在科學(xué)測(cè)算基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高技術(shù)勞務(wù)密集型病例的支付標(biāo)準(zhǔn)，或針對(duì)虧損嚴(yán)重的病組進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)整；2.改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格：完善價(jià)格形成機(jī)制，合理提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，特別是診療、手術(shù)、特殊檢查等；3.強(qiáng)化成本控制與精細(xì)化管理：引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)營(yíng)效率；4.建立質(zhì)量調(diào)整機(jī)制：將病案編碼質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等納入評(píng)價(jià)，對(duì)質(zhì)量好的醫(yī)院給予傾斜；5.完善醫(yī)保目錄管理：將更多療效確切、成本效益好的藥品和耗材納入目錄，降低自費(fèi)比例；6.加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析：利用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)識(shí)別虧損原因，為政策調(diào)整提供依據(jù)；7.給予過(guò)渡期支持：對(duì)實(shí)施初期確實(shí)困難的醫(yī)院，可通過(guò)專項(xiàng)補(bǔ)助、預(yù)付制改進(jìn)等方式給予