N3級護(hù)士ICU試題和答案解析一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，因“重癥肺炎、ARDS”收入ICU，目前機(jī)械通氣（模式：容量控制，潮氣量450ml，呼吸頻率18次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP10cmH?O）。血?dú)夥治鍪荆簆H7.32，PaCO?48mmHg，PaO?85mmHg，SpO?92%。此時最優(yōu)先的處理措施是？A.增加FiO?至70%B.提高PEEP至12cmH?OC.降低呼吸頻率至15次/分D.檢查氣道峰壓及肺部聽診答案：D解析：ARDS患者機(jī)械通氣時需警惕氣壓傷風(fēng)險。當(dāng)前血?dú)馓崾据p度酸中毒（PaCO?升高）和低氧血癥（PaO?85mmHg），但首先應(yīng)排除氣道梗阻或肺不張等因素導(dǎo)致的通氣/氧合異常。氣道峰壓升高或肺部聽診異常（如單側(cè)呼吸音減弱）可能提示氣胸或痰液阻塞，需優(yōu)先處理。直接調(diào)整參數(shù)（A、B、C）可能掩蓋病因。2.患者因“膿毒癥休克”行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，測得CVP2mmHg，血壓85/50mmHg，心率115次/分，尿量15ml/h。此時應(yīng)首先給予？A.去甲腎上腺素靜脈泵入B.快速輸注晶體液500ml（30分鐘內(nèi)）C.呋塞米20mg靜脈注射D.輸注紅細(xì)胞懸液2U答案：B解析：膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇目標(biāo)為CVP812mmHg（未機(jī)械通氣），該患者CVP顯著低于目標(biāo)值（2mmHg），提示容量不足。血壓低、心率快、少尿均為低血容量表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)充晶體液（早期液體復(fù)蘇“30ml/kg”原則）。血管活性藥物（A）需在容量復(fù)蘇后使用；利尿劑（C）會加重容量不足；輸血（D）適用于血紅蛋白<70g/L，題干未提及貧血。3.患者行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）時，動脈端壓力（PA）突然從150mmHg降至200mmHg，靜脈端壓力（PV）從120mmHg升至180mmHg，跨膜壓（TMP）從80mmHg升至150mmHg。最可能的原因是？A.濾器凝血B.血泵速度過快C.靜脈管路受壓D.動脈管路脫落答案：A解析：CRRT中PA（動脈壓）負(fù)值增大（更負(fù)）、PV（靜脈壓）升高、TMP（跨膜壓）升高是濾器凝血的典型表現(xiàn)。凝血導(dǎo)致濾器阻力增加，動脈端需更大負(fù)壓吸血（PA更負(fù)），靜脈端回流受阻（PV升高），同時濾過效率下降導(dǎo)致TMP升高。靜脈管路受壓（C）會導(dǎo)致PV升高，但PA變化不明顯；血泵速度過快（B）會同時影響PA和PV，但TMP變化不顯著；動脈管路脫落（D）會導(dǎo)致PA驟降為0或負(fù)值極大，但PV會降低。4.患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”行PCI術(shù)后入ICU，術(shù)后2小時突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示“室顫”。此時最關(guān)鍵的急救措施是？A.立即靜脈注射胺碘酮300mgB.同步電除顫200JC.非同步電除顫200JD.胸外心臟按壓答案：C解析：室顫屬于非同步心律，需非同步電除顫（單向波首次200J，雙向波120200J）。胸外按壓（D）是基礎(chǔ)，但室顫最有效的終止方法是電除顫，應(yīng)在識別后立即進(jìn)行。胺碘酮（A）為除顫后維持用藥；同步電除顫（B）用于房顫、室速等有R波的心律失常。5.患者診斷“腦干出血”，GCS評分5分（E1V1M3），雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，對光反射消失。此時最危險的并發(fā)癥是？A.應(yīng)激性潰瘍出血B.中樞性高熱C.神經(jīng)源性肺水腫D.腦疝答案：C解析：腦干出血易累及呼吸中樞和自主神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫（NPE），表現(xiàn)為急性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、低氧血癥，進(jìn)展迅速可致呼吸衰竭。GCS5分提示重度昏迷，瞳孔針尖樣縮小是腦干（尤其是橋腦）出血特征。腦疝（D）多由顱內(nèi)壓急劇升高引起，題干未提及劇烈嘔吐、意識驟降等；中樞性高熱（B）為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，但非直接致命；應(yīng)激性潰瘍（A）為消化道并發(fā)癥，可通過藥物預(yù)防。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.關(guān)于ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理要點(diǎn)，正確的是？A.每日實施“鎮(zhèn)靜喚醒試驗”（SAT）以評估意識狀態(tài)B.芬太尼持續(xù)泵入時需監(jiān)測呼吸頻率及SpO?C.右美托咪定適用于需要保持一定清醒度的患者（如機(jī)械通氣配合）D.苯二氮?類藥物長期使用易導(dǎo)致戒斷反應(yīng)E.目標(biāo)是RASS評分維持在2~0分（躁動清醒）答案：ABCDE解析：SAT通過暫停鎮(zhèn)靜藥物評估意識，避免過度鎮(zhèn)靜（A正確）；阿片類藥物（芬太尼）可抑制呼吸，需監(jiān)測呼吸（B正確）；右美托咪定具有“清醒鎮(zhèn)靜”特性，適合需要配合的患者（C正確）；苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）長期使用易依賴，戒斷風(fēng)險高（D正確）；RASS目標(biāo)通常為2~0分（輕度鎮(zhèn)靜至清醒），避免過深（E正確）。2.患者診斷“重癥胰腺炎”，出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)提示病情進(jìn)展為MODS（多器官功能障礙綜合征）？A.血肌酐220μmol/L（基礎(chǔ)值80μmol/L）B.血小板計數(shù)55×10?/L（基礎(chǔ)值180×10?/L）C.乳酸4.2mmol/L（持續(xù)2小時）D.膽紅素180μmol/L（基礎(chǔ)值20μmol/L）E.收縮壓85mmHg（去甲腎上腺素維持）答案：ABCDE解析：MODS診斷需2個及以上器官功能障礙：①腎臟：血肌酐≥177μmol/L（A符合）；②血液：血小板<50×10?/L（B接近）；③循環(huán)：乳酸>2mmol/L持續(xù)或需要血管活性藥物（C、E符合）；④肝臟：膽紅素≥34.2μmol/L（D符合）。3.關(guān)于機(jī)械通氣患者氣道濕化的護(hù)理，正確的是？A.濕化器溫度設(shè)置為34~37℃B.每日更換濕化罐內(nèi)無菌水C.痰液黏稠時可經(jīng)氣管插管注入0.9%氯化鈉5ml稀釋D.濕化不足時可見氣道分泌物結(jié)痂E.冷凝水應(yīng)及時傾倒并避免回流至氣道答案：ADE解析：濕化溫度34~37℃可避免氣道黏膜損傷（A正確）；濕化罐內(nèi)水應(yīng)使用無菌蒸餾水，每日更換（B錯誤，“無菌水”表述不準(zhǔn)確）；氣道內(nèi)注鹽水可能誘發(fā)咳嗽、低氧，目前不推薦（C錯誤）；濕化不足導(dǎo)致分泌物干燥結(jié)痂（D正確）；冷凝水含細(xì)菌，需及時清除并防止倒流（E正確）。4.患者因“高處墜落傷”致多發(fā)骨折、脾破裂，術(shù)后入ICU。預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的措施包括？A.術(shù)后24小時內(nèi)啟動低分子肝素抗凝（無禁忌）B.每日評估出血風(fēng)險（如GCS<8分需謹(jǐn)慎）C.使用間歇充氣加壓裝置（IPC）D.抬高下肢促進(jìn)靜脈回流E.早期被動活動下肢關(guān)節(jié)答案：ABCDE解析：DVT預(yù)防需綜合機(jī)械+藥物：藥物（低分子肝素）在無出血風(fēng)險時術(shù)后24小時內(nèi)使用（A正確）；GCS<8分提示昏迷，出血風(fēng)險高，需評估（B正確）；IPC是機(jī)械預(yù)防措施（C正確）；抬高下肢、被動活動均為基礎(chǔ)措施（D、E正確）。5.患者行“經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PCT）”后，出現(xiàn)以下哪些情況需立即處理？A.切口周圍皮下氣腫B.氣管套管脫出至皮下組織C.痰液中帶少量血絲D.血氧飽和度突然降至85%E.氣道峰壓從25cmH?O升至40cmH?O答案：BDE解析：套管脫出至皮下（B）會導(dǎo)致通氣失敗，需緊急重新置管；SpO?驟降（D）提示缺氧，可能為套管移位或痰液阻塞；氣道峰壓升高（E）可能為套管打折、痰栓或氣胸，需立即處理。皮下氣腫（A）常見于PCT術(shù)后，少量可自行吸收；痰中少量血絲（C）為黏膜損傷，無需緊急處理。三、案例分析題（共55分）案例一（20分）患者男性，52歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院，診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”，急診行PCI術(shù)（左前降支植入支架1枚），術(shù)后入ICU。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），2型糖尿病史5年（皮下注射胰島素）。入ICU時查體：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP105/65mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），SpO?96%（鼻導(dǎo)管3L/min）。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。輔助檢查：肌鈣蛋白I18.6ng/ml（正常<0.04ng/ml），BNP3200pg/ml（正常<100pg/ml），血鉀3.2mmol/L，血肌酐110μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L）。ECG：竇性心律，V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.20.4mV（術(shù)后未完全回落）。問題：1.該患者術(shù)后存在哪些主要護(hù)理問題？（6分）2.針對低血壓（需去甲腎上腺素維持），需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？（6分）3.簡述預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的護(hù)理措施。（8分）答案及解析：1.主要護(hù)理問題：①心輸出量減少：與心肌缺血壞死、心功能不全有關(guān)（BNP顯著升高，雙肺濕啰音提示肺水腫）；②潛在并發(fā)癥：心律失常（廣泛前壁心梗易并發(fā)室速、室顫）、急性左心衰竭（肺底濕啰音）、支架內(nèi)血栓（術(shù)后24小時高發(fā)）；③電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥，血鉀3.2mmol/L）；④有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與臥床、循環(huán)灌注不足有關(guān)；⑤知識缺乏：缺乏術(shù)后用藥及康復(fù)指導(dǎo)（需結(jié)合糖尿病、高血壓管理）。2.低血壓監(jiān)測重點(diǎn)：①血流動力學(xué)指標(biāo)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、心律）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、CVP（評估容量狀態(tài)）；②尿量（每小時≥0.5ml/kg，反映腎灌注及心輸出量）；③乳酸（>2mmol/L提示組織灌注不足）；④去甲腎上腺素劑量（目標(biāo)維持MAP≥65mmHg，避免劑量過高加重心肌缺血）；⑤肺部體征（濕啰音變化，排除急性左心衰加重）；⑥電解質(zhì)（低鉀易誘發(fā)心律失常，加重低血壓）。3.支架內(nèi)血栓預(yù)防措施：①抗血小板治療護(hù)理：確保阿司匹林（負(fù)荷量300mg，維持100mg/d）、替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，維持90mgbid）按時服用，觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑）；②監(jiān)測凝血功能：術(shù)后24小時內(nèi)查血小板聚集率、D二聚體，警惕高凝狀態(tài)；③維持有效循環(huán)：避免低血壓（MAP≥65mmHg），防止低血流狀態(tài)誘發(fā)血栓；④控制危險因素：嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)7.810mmol/L）、血壓（避免過高增加出血風(fēng)險，過低減少冠脈灌注）；⑤觀察癥狀：胸痛復(fù)發(fā)、心電圖ST段再次抬高提示血栓可能，立即通知醫(yī)生；⑥健康教育：指導(dǎo)患者避免用力排便（增加腹壓影響血流）、戒煙（尼古丁促進(jìn)血小板聚集）；⑦術(shù)后24小時內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體過度活動（橈動脈穿刺者避免握拳、提重物）；⑧定期復(fù)查：出院后1個月、3個月查心電圖、心肌酶，必要時行冠脈造影。案例二（35分）患者女性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，意識模糊1天”入ICU。既往“COPD”病史10年（FEV1/FVC55%），長期家庭氧療（2L/min）。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分（淺快），BP80/50mmHg，SpO?82%（面罩10L/min）。嗜睡，呼之能應(yīng)，對答不切題。球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺可聞及廣泛濕啰音及散在哮鳴音，心率135次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)WBC18.5×10?/L，N%92%；血?dú)夥治觯嬲?0L/min）：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?58mmHg，HCO??30mmol/L，BE+3mmol/L；降鈣素原（PCT）5.2ng/ml；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題：1.請寫出該患者的初步診斷（需包含基礎(chǔ)病及當(dāng)前主要病變）。（5分）2.分析血?dú)饨Y(jié)果并判斷呼吸衰竭類型及酸堿失衡類型。（8分）3.簡述該患者機(jī)械通氣的指征及初始模式選擇。（8分）4.針對“感染性休克”，需實施哪些關(guān)鍵護(hù)理措施？（14分）答案及解析：1.初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）；③肺性腦?。ㄒ庾R模糊、球結(jié)膜水腫）；④感染性休克（發(fā)熱、低血壓、PCT顯著升高）；⑤右心功能不全（頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫）。2.血?dú)夥治鼋馕觯孩俸粑ソ哳愋停孩蛐秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg）；②酸堿失衡：失代償性呼吸性酸中毒（pH7.28<7.35，PaCO?75mmHg>45mmHg）合并代謝性堿中毒（HCO??30mmol/L>24mmol/L，BE+3mmol/L）；依據(jù)：慢性COPD患者因CO?潴留，腎臟代償性重吸收HCO??（慢性呼酸時HCO??預(yù)計值=24+0.35×(PaCO?40)±5.58=24+0.35×35±5.58=36.25±5.58，實際HCO??30mmol/L低于預(yù)計值，提示存在代謝性堿中毒，可能與長期缺氧導(dǎo)致乳酸堆積或利尿劑使用有關(guān)）。3.機(jī)械通氣指征及模式選擇：指征：①嚴(yán)重低氧血癥（面罩10L/min下SpO?82%，PaO?58mmHg）；②高碳酸血癥（PaCO?75mmHg）合并意識障礙（肺性腦?。?；③呼吸頻率>30次/分（淺快呼吸，呼吸肌疲勞）。初始模式選擇：首選無創(chuàng)正壓通氣（NIV），但患者意識模糊（嗜睡）、排痰能力差，需警惕誤吸風(fēng)險，建議直接有創(chuàng)機(jī)械通氣（經(jīng)口氣管插管）。模式選擇壓力控制通氣（PCV）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），設(shè)置小潮氣量（68ml/kg理想體重，該患者理想體重約55kg，潮氣量330440ml），低吸氣壓力（平臺壓<30cmH?O），PEEP48cmH?O（對抗內(nèi)源性PEEP），F(xiàn)iO?逐步下調(diào)至SpO?8892%（避免COPD患者高氧抑制呼吸驅(qū)動）。4.感染性休克關(guān)鍵護(hù)理措施：①早期液體復(fù)蘇：30分鐘內(nèi)輸注晶體液（0.9%氯化鈉或林格液）30ml/kg（該患者約55kg，需1650ml），監(jiān)測CVP（