腹瀉門診病歷模板范文一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[具體號碼]就診日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]病史陳述者：[患者本人/家屬等]，可靠性：[可靠/較可靠/不可靠]二、主訴反復(fù)腹瀉[X]天/周/月，加重[X]天。例如：反復(fù)腹瀉3周，加重2天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因/在進食[不潔食物名稱，如路邊攤燒烤、隔夜剩飯等]后出現(xiàn)腹瀉，初始大便次數(shù)[X]次/日，為[大便性狀，如稀糊狀、水樣、黏液便等]，無明顯腹痛、發(fā)熱等伴隨癥狀，未予重視及特殊處理。隨著時間推移，腹瀉癥狀逐漸加重，大便次數(shù)增多至[X]次/日，大便性狀變?yōu)閇具體變化后的性狀，如黃色稀水樣便夾有少量黏液]，部分可見[有無特殊表現(xiàn)，如膿血、未消化食物等]。同時，患者開始出現(xiàn)[伴隨癥狀，如腹痛，部位多位于[具體部位，如臍周、下腹部等]，性質(zhì)為[隱痛、絞痛、脹痛等]，程度[輕/中/重]，發(fā)作頻率[偶爾發(fā)作/頻繁發(fā)作等]；惡心、嘔吐，嘔吐物為[胃內(nèi)容物、膽汁等]，嘔吐次數(shù)[X]次；發(fā)熱，體溫最高達[具體體溫]℃，熱型[稽留熱、弛張熱等]；乏力、頭暈等不適]。患者自發(fā)病以來，精神[狀態(tài)描述，如萎靡、一般等]，食欲[減退/尚可等]，睡眠[差/一般等]，小便量[減少/正常等]，近期體重[有無變化及具體變化數(shù)值，如減輕2kg]。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“[具體診斷名稱]”，給予[具體藥物名稱及用法用量，如黃連素0.3g，每日3次口服；諾氟沙星0.2g，每日3次口服]等治療，癥狀[有無緩解及緩解程度，如稍有緩解，但仍有腹瀉]。四、既往史1.既往健康狀況：[良好/一般/較差]。2.曾患疾病：[列舉既往所患疾病，如曾患“急性闌尾炎”，于[具體時間]行闌尾切除術(shù)；有“高血壓病”病史[X]年，血壓最高達[具體血壓值]mmHg，平時規(guī)律服用[降壓藥物名稱及用法用量，如硝苯地平緩釋片10mg，每日2次口服]，血壓控制[達標(biāo)/未達標(biāo)]等]。3.傳染病史：否認(rèn)[常見傳染病名稱，如肝炎、結(jié)核、傷寒等]傳染病史。4.預(yù)防接種史：[按計劃接種/未接種/不詳]，曾接種過[具體疫苗名稱，如乙肝疫苗、卡介苗等]。5.外傷、手術(shù)史：[有/無]，如有，詳細描述手術(shù)名稱、時間、術(shù)后恢復(fù)情況等。6.輸血史：[有/無]，如有，詳細描述輸血原因、時間、輸血量及有無輸血反應(yīng)等。7.過敏史：[有/無]，如有，詳細描述過敏藥物、食物等名稱及過敏表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等）。五、個人史1.出生及居住地：出生于[具體地點]，久居[現(xiàn)居住地]，有無到過[疫區(qū)名稱，如瘧疾疫區(qū)、血吸蟲病疫區(qū)等]等傳染病流行地區(qū)。2.生活習(xí)慣及嗜好：生活規(guī)律[是/否]，飲食[規(guī)律/不規(guī)律]，有無挑食、偏食等不良飲食習(xí)慣，是否喜食[辛辣、油膩、生冷等刺激性食物]。有無吸煙史，吸煙[X]年，平均[X]支/日；有無飲酒史，飲酒[X]年，平均[飲酒量，如白酒50g/日]。3.職業(yè)及工作條件：從事[具體職業(yè)]，工作環(huán)境[良好/惡劣，如有無接觸化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)等]。4.冶游史：[有/無]，如有，詳細描述相關(guān)情況。六、婚育史1.婚姻狀況：[已婚/未婚等]，配偶健康狀況[良好/患有[具體疾病名稱]等]。2.生育情況：[育有[X]子[X]女，子女健康狀況良好/有[具體疾病情況]等]。女性患者需詢問月經(jīng)史，初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體年月日]，月經(jīng)量[多/中/少]，有無痛經(jīng)等。七、家族史1.家族中有無類似疾病患者，如有，詳細描述患者與本人關(guān)系、患病情況等。2.家族中有無遺傳性疾病（如血友病、白化病等）、傳染性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核等）患者。八、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分血壓：[具體血壓值]mmHg2.一般情況發(fā)育[正常/異常]，營養(yǎng)[良好/中等/不良]，神志[清楚/模糊等]，精神[狀態(tài)描述，如萎靡、煩躁等]，自動/被動/強迫體位，查體[合作/不合作]。3.皮膚黏膜色澤[正常/蒼白、黃染等]，彈性[良好/減退等]，有無皮疹、出血點、瘀斑等，有無蜘蛛痣、肝掌等。4.淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)[未觸及腫大/觸及[具體部位]淋巴結(jié)腫大，大小約[具體大小]cm×[具體大小]cm，質(zhì)地[軟/硬等]，活動度[可/差等]，有無壓痛等]。5.頭部及其器官頭顱：無畸形，毛發(fā)分布[正常/異常]。眼：眼瞼無浮腫，結(jié)膜[紅潤/蒼白等]，鞏膜[無黃染/有黃染等]，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射[靈敏/遲鈍等]。耳：外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。口：口唇[紅潤/蒼白、紫紺等]，口腔黏膜[光滑/有潰瘍等]，牙齦無紅腫、出血，伸舌居中，咽[無充血/充血等]，扁桃體[無腫大/腫大[具體程度，如Ⅰ度、Ⅱ度等]。6.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動[對稱/不對稱等]，頸靜脈[無怒張/怒張等]，氣管居中，甲狀腺[無腫大/腫大[具體程度，如Ⅰ度、Ⅱ度等]，質(zhì)地[軟/硬等]，表面[光滑/不光滑等]，有無結(jié)節(jié)、壓痛，聽診有無血管雜音等]。7.胸部胸廓：無畸形，雙側(cè)呼吸運動[對稱/不對稱等]，肋間隙[正常/增寬、變窄等]。肺部：叩診呈[清音/濁音等]，雙肺呼吸音[清/粗，有無干濕啰音，如可聞及散在濕啰音，以[具體部位]明顯等]。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于[正常位置/偏移至[具體位置]等]，無震顫，心界[無擴大/擴大，擴大程度及方向等]，心率[具體心率次數(shù)]次/分，心律[齊/不齊等]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及[雜音/可聞及[具體雜音性質(zhì)、部位、強度等，如二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音等]。8.腹部視診：腹部[平坦/膨隆、凹陷等]，腹壁靜脈[無曲張/曲張等]，胃腸型及蠕動波[未見到/可見到[具體部位]等]。觸診：腹軟，無肌緊張，全腹[無壓痛、反跳痛/有壓痛，部位多位于[具體部位]，有無反跳痛等]，肝脾肋下[未觸及/觸及，肝肋下[X]cm，質(zhì)地[軟/硬等]，表面[光滑/不光滑等]，有無壓痛；脾肋下[X]cm等]，Murphy征[陰性/陽性]，麥?zhǔn)宵c[無壓痛、反跳痛/有壓痛、反跳痛等]，腎區(qū)[無叩擊痛/有叩擊痛，部位多位于[左/右腎區(qū)等]。叩診：鼓音[范圍正常/異常，如肝濁音界縮小等]，移動性濁音[陰性/陽性]。聽診：腸鳴音[正常/亢進，次數(shù)約[X]次/分；或減弱，次數(shù)約[X]次/分等]，有無氣過水聲。9.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，肌力、肌張力正常。雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：角膜反射、腹壁反射、膝腱反射等[正常/異常，如膝腱反射減弱等]。病理反射：巴氏征、克氏征、布氏征等[陰性/陽性]。九、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，淋巴細胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.大便常規(guī)：外觀[稀糊狀/水樣等]，白細胞[具體數(shù)值]個/HP，紅細胞[具體數(shù)值]個/HP，有無膿細胞、吞噬細胞等，潛血試驗[陰性/陽性]。3.大便培養(yǎng)：[待結(jié)果回報/培養(yǎng)出[具體病原菌名稱，如大腸桿菌等]，藥敏試驗結(jié)果顯示對[具體藥物敏感/耐藥等]。4.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）、血糖、血脂等各項指標(biāo)數(shù)值。如血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L等。5.其他：根據(jù)患者具體情況可能進行的檢查，如腹部超聲提示[肝臟、膽囊、胰腺、脾臟等器官有無異常，如膽囊壁增厚、胰腺腫大等]；結(jié)腸鏡檢查提示[腸道黏膜情況，如直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫等]。十、初步診斷1.[主要診斷名稱，如急性腸炎]診斷依據(jù)：患者有腹瀉、腹痛等消化道癥狀，結(jié)合大便常規(guī)等檢查結(jié)果，考慮為腸道感染性疾病?；颊咂鸩〖保羞M食不潔食物史，故首先考慮急性腸炎。鑒別診斷：需與以下疾病相鑒別。細菌性痢疾：多有黏液膿血便、里急后重等癥狀，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。該患者雖有腹瀉，但目前無典型黏液膿血便及里急后重表現(xiàn)，暫不考慮，但需進一步觀察病情及大便培養(yǎng)結(jié)果以鑒別?；魜y：常有劇烈腹瀉、嘔吐，大便為米泔水樣，有霍亂弧菌感染的流行病學(xué)史。該患者無相關(guān)流行病學(xué)史，大便性狀也不符，可暫不考慮，但需警惕。炎癥性腸?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病等，多有慢性腹瀉、腹痛、黏液膿血便等癥狀，病情易反復(fù)，結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。該患者起病急，目前無相關(guān)病史支持，可進一步觀察病情及完善結(jié)腸鏡等檢查以鑒別。2.[其他診斷名稱，如高血壓病2級（高危）等]診斷依據(jù)：患者既往有高血壓病史，結(jié)合目前血壓測量值及相關(guān)危險因素評估，符合高血壓病2級（高危）診斷標(biāo)準(zhǔn)。十一、診療計劃1.進一步檢查復(fù)查大便常規(guī)、大便培養(yǎng)，以明確病原菌及觀察病情變化。完善C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)檢查，了解感染程度。根據(jù)患者具體情況，必要時行腹部CT等檢查，以排除其他腹部疾病。2.治療方案一般治療：囑患者臥床休息，給予清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。鼓勵患者多飲水，以補充水分和電解質(zhì)。藥物治療抗感染治療：根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，如目前經(jīng)驗性選用[抗生素名稱及用法用量，如左氧氟沙星0.5g，每日1次靜脈滴注]。止瀉治療：可給予[止瀉藥物名稱及用法用量，如蒙脫石散3g，每日3次口服]，以保護腸道黏膜，減少大便次數(shù)。調(diào)節(jié)腸道菌群：給予[益生菌制劑名稱及用法用量，如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片2片，每日3次口服]，以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。糾正水電解質(zhì)紊亂：根據(jù)患者血生化檢查結(jié)果，如有低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂情況，及時給予補充。如靜脈滴注[氯化鉀溶液濃度及用量，如0.3%氯化鉀溶液500ml