肺心病soap病歷書寫范文患者姓名：李XX性別：男年齡：68歲職業(yè)：退休工人民族：漢婚姻狀況：已婚出生地：XX市現(xiàn)住址：XX市XX區(qū)XX路XX號入院日期：20XX年X月X日記錄日期：20XX年X月X日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主觀資料（S）1.現(xiàn)病史患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量約20-30ml/日，常在受涼、感冒后發(fā)作或加重，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，未系統(tǒng)診治。近5年來，活動后出現(xiàn)氣短，最初爬2-3層樓梯感氣促，休息后可緩解，未重視。近2年來，氣短癥狀逐漸加重，平地行走100-200米即感氣促，伴乏力，間斷雙下肢水腫，晨起時減輕，傍晚時加重。2周前，患者因受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量約50-60ml/日，不易咳出，氣短明顯加重，稍活動即感呼吸困難，伴心悸、腹脹，雙下肢水腫加重，尿量減少，約500-600ml/日。無發(fā)熱、胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。自服“阿莫西林膠囊”（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。門診以“慢性肺源性心臟病急性加重期”收入院。2.既往史有吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?.個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無飲酒嗜好。4.家族史父母已故（死因不詳），有2個哥哥，均體健，家族中無類似疾病及遺傳病史。5.主要癥狀描述（1）咳嗽、咳痰：咳嗽較頻繁，以晨起及夜間為重，咳痰量較多，為黃色膿痰，質(zhì)地黏稠，不易咳出。（2）氣短：活動耐力明顯下降，平地行走數(shù)十米即感氣促，休息后緩解不明顯，伴有明顯的喘息。（3）心悸：自覺心跳加快，心慌不適，活動后加重。（4）腹脹：自覺腹部脹滿，食欲減退，進食量較前減少約1/3。（5）雙下肢水腫：雙側(cè)下肢對稱性水腫，以踝關(guān)節(jié)及小腿明顯，皮膚緊繃發(fā)亮，按之凹陷不易恢復(fù)。（6）尿量減少：每日尿量約500-600ml，尿液顏色深黃。6.患者的擔(dān)憂和期望患者表示擔(dān)心自己的病情會越來越嚴(yán)重，害怕無法恢復(fù)到以前的生活狀態(tài)，希望醫(yī)生能盡快控制癥狀，緩解呼吸困難，減輕水腫，恢復(fù)正常的生活能力?？陀^資料（O）1.體格檢查（1）生命體征：體溫37.2℃，脈搏108次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg。（2）一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。（3）頭頸部：眼球結(jié)膜充血水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。（4）胸部：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。（5）心臟：心尖搏動不明顯，心濁音界縮小，心率108次/分，律齊，P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。（6）腹部：膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，劍突下5cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。（7）四肢：雙下肢對稱性凹陷性水腫，以踝關(guān)節(jié)及小腿明顯。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。2.實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞百分比85%，血紅蛋白140g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。（2）血氣分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。（3）生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素8μmol/L；腎功能：血尿素氮10mmol/L，血肌酐120μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯95mmol/L。（4）凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3g/L。（5）痰液檢查：涂片可見大量中性粒細胞，培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。3.影像學(xué)檢查（1）胸部X線：胸廓擴張，肋間隙增寬，兩肺野透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肺動脈段突出，右心室增大。（2）心電圖：電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，V?-V?導(dǎo)聯(lián)呈QS波。（3）心臟超聲：右心房、右心室增大，右心室流出道增寬，肺動脈高壓，三尖瓣反流。4.其他檢查肺功能檢查：FEV?/FVC50%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比40%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。評估（A）1.診斷（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期依據(jù)：患者有長期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，活動后氣短5年，近2周癥狀加重，胸部X線示胸廓擴張、肺紋理增粗紊亂、兩肺野透亮度增加，肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙，故診斷明確。（2）慢性肺源性心臟病急性加重期依據(jù)：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢水腫，心電圖有電軸右偏、肺型P波等右心房、右心室增大表現(xiàn)，心臟超聲提示右心房、右心室增大、肺動脈高壓、三尖瓣反流，故診斷成立。（3）Ⅱ型呼吸衰竭依據(jù)：血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.病情嚴(yán)重程度評估患者目前病情較重，存在呼吸衰竭及右心衰竭，咳嗽、咳痰、氣短癥狀明顯，活動耐力嚴(yán)重下降，生活質(zhì)量受到較大影響。且痰液培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，提示存在肺部感染，可進一步加重病情。3.鑒別診斷（1）冠心?。夯颊唠m有胸悶、心悸癥狀，但無典型心絞痛發(fā)作史，心電圖無特征性ST-T改變，心臟超聲以右心增大為主，故可排除冠心病。（2）風(fēng)濕性心臟?。夯颊邿o風(fēng)濕熱病史，無瓣膜區(qū)典型雜音，心臟超聲未提示瓣膜病變，故可排除風(fēng)濕性心臟病。（3）原發(fā)性心肌?。涸l(fā)性心肌病多無慢性肺部疾病病史，心臟超聲多表現(xiàn)為全心增大，而該患者以右心增大為主，結(jié)合病史可排除原發(fā)性心肌病。計劃（P）1.治療計劃（1）一般治療①休息與吸氧：患者應(yīng)臥床休息，采取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），改善缺氧癥狀。②飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，少食多餐，避免食用產(chǎn)氣食物，如豆類、碳酸飲料等，以減輕腹脹。③心理護理：關(guān)心患者，向患者及家屬解釋病情，緩解其緊張、焦慮情緒，增強治療信心。（2）控制感染根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選用敏感抗生素。患者痰液培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，對青霉素類抗生素敏感，給予青霉素鈉480萬U加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次。（3）改善呼吸功能①支氣管舒張劑：給予沙丁胺醇氣霧劑2噴，每日3-4次，吸入；氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以舒張支氣管，緩解呼吸困難。②祛痰劑：氨溴索30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，促進痰液排出。③呼吸興奮劑：對于呼吸衰竭患者，可適當(dāng)使用呼吸興奮劑，如尼可剎米0.375g靜脈推注，然后以1.875-3.75g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，根據(jù)呼吸情況調(diào)整滴速。（4）控制心力衰竭①利尿劑：給予氫氯噻嗪25mg，每日2次，口服；螺內(nèi)酯20mg，每日2次，口服，以減輕水腫，降低心臟前負荷。使用過程中注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止低鉀血癥。②強心劑：對于經(jīng)控制感染、改善呼吸功能及使用利尿劑后心力衰竭仍不能糾正者，可適當(dāng)使用強心劑。選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毛花苷丙0.2-0.4mg加入50%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈注射。使用時注意觀察心率、心律變化，避免洋地黃中毒。③血管擴張劑：可選用硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，以降低肺動脈壓，減輕心臟后負荷。（5）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂根據(jù)血氣分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂?；颊吣壳按嬖诤粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒，應(yīng)積極改善通氣，糾正二氧化碳潴留，同時注意補充氯化鉀等電解質(zhì)。2.監(jiān)測計劃（1）生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量1次，觀察生命體征的變化。（2）癥狀監(jiān)測：觀察患者咳嗽、咳痰、氣短、心悸、腹脹等癥狀的改善情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)。（3）血氣分析監(jiān)測：定期復(fù)查血氣分析，了解患者的氧合情況及酸堿平衡狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。（4）電解質(zhì)監(jiān)測：定期復(fù)查電解質(zhì)，了解血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)的變化，及時糾正電解質(zhì)紊亂。（5）肝腎功能監(jiān)測：定期復(fù)查肝腎功能，了解藥物對肝腎功能的影響。（6）心電圖監(jiān)測：定期復(fù)查心電圖，觀察心臟電活動的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。3.康復(fù)計劃（1）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。（2）運動訓(xùn)練：待患者病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，如在床邊站立、行走，然后進行散步、太極拳等有氧運動，以提高機體耐力。（3）家庭氧療：出院后指導(dǎo)患者進行長期家庭氧療，每日吸氧時間不少于15小