中醫(yī)醫(yī)院三乙評審演講人：日期:目錄CATALOGUE02評審標準框架03準備工作要點04醫(yī)療質(zhì)量評估05中醫(yī)特色強化06評審流程實施01評審背景與概述01評審背景與概述PART三級乙等標準簡介三級乙等中醫(yī)醫(yī)院需具備區(qū)域中醫(yī)藥服務核心功能，床位數(shù)一般不少于300張，科室設置需覆蓋中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科等至少12個臨床科室，并配備完善的中藥房和制劑室。01040302功能定位與規(guī)模要求要求中醫(yī)特色診療技術(shù)應用率≥60%，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種不少于30種，具備處理急危重癥和疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合救治能力，且年門診量需達到區(qū)域同級醫(yī)院平均水平以上。醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)能力需承擔省級以上中醫(yī)藥科研項目，每年發(fā)表核心期刊論文不少于10篇，并建立名老中醫(yī)工作室，系統(tǒng)開展師承教育和中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作?？蒲薪虒W與傳承要求要求建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，患者滿意度≥90%，中藥飲片使用率≥40%，且院內(nèi)感染率控制在國家標準范圍內(nèi)。管理與服務指標嚴格依據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2020年版）》及實施細則，涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)藥特色、服務能力等6大模塊共126項核心指標。國家中醫(yī)藥管理局文件包括《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中醫(yī)醫(yī)院感染管理規(guī)范》等47項技術(shù)規(guī)范，以及JCI國際醫(yī)院評審標準中的患者安全目標相關內(nèi)容。行業(yè)規(guī)范與國家標準參照各省衛(wèi)健委制定的《三級中醫(yī)醫(yī)院評審實施方案》，細化評審流程、數(shù)據(jù)采集方式和評分規(guī)則，如廣東省要求中醫(yī)護理技術(shù)應用率需達80%以上。省級配套實施方案010302評審政策依據(jù)結(jié)合DRG/DIP付費改革要求，評審中將重點考察中醫(yī)優(yōu)勢病種成本控制能力和臨床路徑執(zhí)行情況。醫(yī)保支付改革政策04核心目標與意義提升中醫(yī)藥服務能力通過評審推動醫(yī)院加強中醫(yī)特色?？平ㄔO，如重點發(fā)展針灸康復科、治未病中心等，確保中醫(yī)診療參與率≥95%，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。增強患者就醫(yī)獲得感通過評審改善就醫(yī)環(huán)境，縮短候診時間至≤30分鐘，提高中醫(yī)藥文化宣傳覆蓋面，使患者對中醫(yī)治療的認知度提升40%以上。構(gòu)建標準化管理體系建立以中醫(yī)為主的醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)，實現(xiàn)18項醫(yī)療核心制度100%落實，完善從藥材采購到煎藥服務的全流程質(zhì)控體系。促進區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化作為區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心，需帶動基層中醫(yī)藥服務，每年對口支援不少于3家縣級中醫(yī)院，開展遠程會診不少于200例。02評審標準框架PART醫(yī)院需建立完善的行政管理體系，明確各部門職責與協(xié)作機制，制定符合國家法規(guī)的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，包括醫(yī)療風險防控、應急管理、院感控制等專項制度。組織架構(gòu)與制度建設合理配置醫(yī)護人員的職稱結(jié)構(gòu)與專業(yè)梯隊，定期開展中醫(yī)藥知識與技能培訓，確保醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)合規(guī)，護理人員掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范。人力資源管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費透明化制度，確保中醫(yī)特色診療項目定價合理；醫(yī)療設備需符合中醫(yī)診療需求，如針灸儀、熏蒸床等設備的維護與校準記錄完整。財務與設備管理醫(yī)院管理要求診療規(guī)范與路徑管理落實查對制度與手術(shù)安全核查，降低院內(nèi)感染率；通過問卷調(diào)查監(jiān)測患者對中醫(yī)藥服務的滿意度，重點關注療效反饋與醫(yī)患溝通效果?；颊甙踩c滿意度藥事管理與合理用藥中藥房需符合《醫(yī)院中藥房基本標準》，嚴格把控飲片質(zhì)量與煎藥流程，開展處方點評以減少抗生素與中成藥的不合理聯(lián)用。推行中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，制定標準化診療方案，確保辨證施治的準確性與中藥飲片處方合格率達標，定期開展病歷質(zhì)量抽查與點評。醫(yī)療服務質(zhì)量指標中醫(yī)特色內(nèi)容特色技術(shù)開展情況評審需核查醫(yī)院是否常規(guī)開展針灸、推拿、拔罐、穴位貼敷等中醫(yī)非藥物療法，并統(tǒng)計其臨床應用比例及療效評價數(shù)據(jù)。中醫(yī)藥文化推廣醫(yī)院需設立中醫(yī)藥文化宣傳區(qū)，定期舉辦養(yǎng)生講座或義診活動，體現(xiàn)“治未病”理念在健康管理中的應用，如體質(zhì)辨識與四季調(diào)養(yǎng)方案。?？茖２〗ㄔO重點評估中醫(yī)重點?？疲ㄈ绻莻啤⑵⑽覆】疲┑脑\療能力，包括特色制劑研發(fā)、名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承及疑難病例中醫(yī)參與率。03準備工作要點PART材料整理與申報規(guī)范文檔編碼與歸檔采用三級分類編碼制度對申報材料進行標準化管理，紙質(zhì)版與電子版同步歸檔，建立可追溯的文檔調(diào)閱系統(tǒng)。專家預審與模擬答辯組織院內(nèi)專家對申報材料進行多輪預審，針對薄弱環(huán)節(jié)開展模擬答辯演練，提升正式評審應對能力。全面梳理評審標準對照評審細則逐條整理支撐材料，確保涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、護理服務、藥事管理、院感控制等核心條款，形成系統(tǒng)化檔案體系。030201由醫(yī)療、護理、院感、后勤等部門骨干組成專項工作組，采用PDCA循環(huán)模式開展交叉互評。組建多學科評審小組運用評審標準量化評分表進行科室級自評，通過雷達圖可視化呈現(xiàn)各維度達標情況，精準定位改進方向。量化評分與差距分析建立問題臺賬管理系統(tǒng)，對自評發(fā)現(xiàn)的問題實施銷號管理，每周召開整改推進會驗證閉環(huán)效果。追蹤檢查與持續(xù)改進內(nèi)部自評流程缺陷整改措施針對醫(yī)療核心制度執(zhí)行、中醫(yī)特色技術(shù)開展率等關鍵指標，成立院長領銜的專項整改小組，實施"一問題一方案"精準施策。重點問題專項攻堅開展分層級、分批次的全員培訓計劃，重點強化中醫(yī)診療規(guī)范、危急值管理、病歷書寫等薄弱環(huán)節(jié)的實操能力。全員培訓與能力提升將評審標準融入日常質(zhì)控體系，建立與績效考核掛鉤的持續(xù)改進機制，通過信息化手段實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測與預警。長效管理機制建設04醫(yī)療質(zhì)量評估PART診療規(guī)范實施標準化診療流程嚴格遵循國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的病種診療指南，確保中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)診斷技術(shù)相結(jié)合，形成規(guī)范化的臨床路徑管理。病歷書寫質(zhì)量要求中醫(yī)四診（望聞問切）記錄完整，西醫(yī)檢查結(jié)果與中醫(yī)證型分析邏輯清晰，定期開展病歷質(zhì)量專項檢查與反饋整改。合理用藥監(jiān)管建立中藥飲片、中成藥及西藥聯(lián)合使用審核制度，避免配伍禁忌，開展處方點評與抗菌藥物使用強度監(jiān)測?；颊甙踩w系不良事件上報機制構(gòu)建全院范圍內(nèi)的醫(yī)療不良事件無責上報系統(tǒng)，重點監(jiān)測中藥注射劑不良反應、針灸操作感染等中醫(yī)特色風險點。手術(shù)安全核查強化中藥煎藥室、艾灸治療室等中醫(yī)特色區(qū)域的消毒管理，定期監(jiān)測空氣菌落數(shù)及器械滅菌合格率。對中醫(yī)外科手術(shù)（如肛腸手術(shù)、正骨手術(shù)）實施三方核查制度，確保術(shù)前辨證準確、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后康復方案個體化。院內(nèi)感染控制護理質(zhì)量管理護理文書質(zhì)控要求護理記錄體現(xiàn)中醫(yī)護理評估要素（如舌象、脈象變化），實現(xiàn)中西醫(yī)護理評估數(shù)據(jù)電子化關聯(lián)與分析。辨證施護方案針對不同證型患者（如氣虛型、濕熱型）制定差異化護理計劃，將飲食調(diào)護、情志護理等中醫(yī)理論融入日常護理流程。中醫(yī)特色護理技術(shù)規(guī)范實施穴位貼敷、拔罐、刮痧等中醫(yī)護理操作，建立操作視頻庫與考核標準，確保護士手法精準度與適應證把握能力。05中醫(yī)特色強化PART針灸技術(shù)標準化操作推拿手法分級應用制定針灸操作規(guī)范流程，包括穴位定位、進針手法、留針時間等，確保治療安全性與療效穩(wěn)定性，同時建立針刺意外處理預案。根據(jù)患者體質(zhì)與病癥嚴重程度，分層次應用滾法、按法、揉法等手法，并配合辨證施治原則，針對頸椎病、腰椎間盤突出等疾病制定個性化方案。中醫(yī)診療技術(shù)應用拔罐與艾灸聯(lián)合療法推廣火罐、走罐等技術(shù)的臨床適應癥管理，結(jié)合艾灸溫通經(jīng)絡的作用，對寒濕痹癥、慢性疼痛等疾病形成特色治療方案。中醫(yī)外治技術(shù)拓展完善敷貼、熏洗、刮痧等技術(shù)的操作規(guī)范，建立療效評估體系，尤其在皮膚病、呼吸系統(tǒng)疾病中突出中醫(yī)優(yōu)勢。中藥管理規(guī)范飲片質(zhì)量全流程監(jiān)控從采購、驗收、儲存到調(diào)劑環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行《中國藥典》標準，配備專業(yè)藥師對藥材性狀、水分含量、硫磺殘留等關鍵指標進行檢測。煎藥室標準化建設配備智能煎藥設備，實現(xiàn)煎煮時間、火候、加水量等參數(shù)自動化控制，建立煎藥記錄追溯系統(tǒng)，確保代煎藥品質(zhì)量一致性。中藥處方前置審核引入臨床中藥師參與處方審核，重點監(jiān)測十八反十九畏配伍禁忌、超劑量用藥等問題，并通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)實時攔截與提醒功能。毒性中藥專項管理對附子、馬錢子等特殊藥材實行雙鎖保管、專冊登記制度，明確使用權(quán)限與劑量上限，定期開展用藥安全培訓。在住院部設置經(jīng)典病房，以《傷寒論》《溫病條辨》為指導開展六經(jīng)辨證治療，建立典型病案庫并定期組織經(jīng)典病例討論會。通過音視頻采集、醫(yī)案整理等方式，系統(tǒng)記錄名醫(yī)診脈技巧、用藥心得等隱性知識，構(gòu)建可傳承的學術(shù)資源數(shù)據(jù)庫。在醫(yī)院公共區(qū)域設立中藥標本墻、經(jīng)絡穴位模型等互動展陳，配合二十四節(jié)氣養(yǎng)生知識宣傳，提升患者中醫(yī)藥文化認知度。組織八段錦、五禽戲等養(yǎng)生功法教學班，由持證中醫(yī)師指導患者練習，并將功法訓練納入慢性病康復輔助治療方案。傳統(tǒng)文化傳承中醫(yī)經(jīng)典病房建設名老中醫(yī)經(jīng)驗數(shù)字化中醫(yī)藥文化展示區(qū)傳統(tǒng)功法推廣計劃06評審流程實施PART申報階段說明申報單位需提交包括醫(yī)院基本情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、科研教學能力等在內(nèi)的全套評審材料，確保數(shù)據(jù)真實有效且符合評審標準要求。材料完整性核查醫(yī)院需組織專業(yè)團隊對照評審細則逐項自查，形成詳實的自評報告，重點突出中醫(yī)藥服務能力建設、特色?？瓢l(fā)展及臨床療效評價等內(nèi)容。自評報告撰寫通過省級中醫(yī)藥主管部門指定平臺完成電子化申報，上傳加蓋公章的掃描件及佐證材料，確保信息錄入準確性與格式規(guī)范性。線上系統(tǒng)填報現(xiàn)場評審安排專家分組檢查評審專家組分為管理組、臨床組、藥事組等，通過查閱病歷、訪談醫(yī)務人員、觀摩診療操作等方式，全面評估醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力與質(zhì)量管理體系。重點科室核查針對中醫(yī)特色科室（如針灸科、推拿科、治未病中心）進行專項檢查，包括技術(shù)操作規(guī)范、特色療法應用比例及患者療效跟蹤記錄等核心指標。應急能力測試模擬突發(fā)公共衛(wèi)生事件場景，考核醫(yī)院中醫(yī)藥應急救治預案的可行性與多學科協(xié)作效率，檢驗中藥儲備、煎煮