慢性腎臟病患者護(hù)理查房演講人：日期:目

錄CATALOGUE02體征與癥狀評(píng)估01患者基礎(chǔ)信息核對(duì)03實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析04治療執(zhí)行核查05并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控06護(hù)理計(jì)劃更新患者基礎(chǔ)信息核對(duì)01身份與病歷確認(rèn)檢查病歷完整性確認(rèn)入院記錄、診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)資料等關(guān)鍵文件齊全，重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、尿素氮、eGFR等腎臟功能指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)。核實(shí)當(dāng)前用藥清單詳細(xì)記錄患者正在使用的藥物（如降壓藥、利尿劑、磷結(jié)合劑等），評(píng)估是否存在藥物相互作用或劑量調(diào)整需求。核對(duì)患者基本信息包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)及床號(hào)，確保與病歷記錄一致，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。030201明確導(dǎo)致慢性腎臟病的原發(fā)?。ㄈ缣悄虿∧I病、高血壓腎病或IgA腎?。⒂涗浖韧l(fā)癥（如貧血、電解質(zhì)紊亂或心血管事件）的發(fā)生及處理情況。原發(fā)病及并發(fā)癥分析回顧既往治療手段（如透析方式、腎移植評(píng)估或保守治療），分析療效及不良反應(yīng)，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。治療史追蹤病史及病程回顧護(hù)理評(píng)估記錄查閱生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)查閱近期血壓、心率、體溫、體重等數(shù)據(jù)，評(píng)估容量負(fù)荷及心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注血壓波動(dòng)對(duì)腎臟灌注的影響。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨勢(shì)對(duì)比歷次血鉀、血磷、血紅蛋白等關(guān)鍵指標(biāo)變化，判斷代謝紊亂程度及干預(yù)措施的有效性，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。癥狀與體征記錄分析患者主訴（如水腫、乏力、食欲減退）及查體結(jié)果（如皮膚瘙癢、肺部濕啰音），識(shí)別尿毒癥早期表現(xiàn)或急性加重征象。體征與癥狀評(píng)估02慢性腎臟病患者常伴隨高血壓，需每日定時(shí)測(cè)量并記錄血壓值，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓是否持續(xù)高于140mmHg或舒張壓高于90mmHg，警惕高血壓危象的發(fā)生。生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果血壓監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)代償性心率增快或呼吸急促，需觀察是否存在心律失常或肺水腫導(dǎo)致的呼吸窘迫，必要時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。心率與呼吸頻率晚期CKD患者因免疫力低下易合并感染，需密切監(jiān)測(cè)體溫，若出現(xiàn)持續(xù)低熱或高熱需排查泌尿系統(tǒng)、肺部等感染灶。體溫變化凹陷性水腫分級(jí)觀察頸靜脈怒張、肺部濕啰音等表現(xiàn)，結(jié)合體重每日波動(dòng)（超過2kg提示液體超負(fù)荷）綜合評(píng)估容量狀態(tài)。體液潴留體征局部水腫鑒別單側(cè)下肢水腫需排查深靜脈血栓，而全身性水腫多與低蛋白血癥或心功能不全相關(guān)。根據(jù)按壓后皮膚回彈時(shí)間分為輕度（2mm凹陷，2秒回彈）、中度（4mm凹陷，15秒回彈）及重度（6mm以上凹陷，30秒回彈），常見于眼瞼、下肢及骶尾部。水腫程度與部位評(píng)估尿量及性質(zhì)觀察記錄記錄24小時(shí)尿量（少尿期＜400ml/日，無尿期＜100ml/日），結(jié)合出入量平衡調(diào)整利尿劑使用方案。尿量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)觀察尿液顏色（血尿呈洗肉水色）、透明度（渾濁提示感染或結(jié)晶尿）、泡沫（蛋白尿時(shí)持久不散），必要時(shí)送檢尿常規(guī)及尿蛋白定量。尿液理化性質(zhì)夜尿增多（＞750ml/晚）提示腎小管濃縮功能障礙，排尿困難或尿頻需排除合并前列腺增生或尿路感染。特殊癥狀記錄實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析03腎功能關(guān)鍵參數(shù)解讀血肌酐（Scr）與估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：血肌酐是評(píng)估腎功能的核心指標(biāo)，其水平升高提示腎小球?yàn)V過功能下降；eGFR通過公式（如CKD-EPI或MDRD）計(jì)算，能更準(zhǔn)確反映腎功能分期（CKD1-5期），eGFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月可確診CKD。尿素氮（BUN）：尿素氮水平受蛋白質(zhì)攝入、分解代謝及腎血流影響，其升高可能與腎功能減退、脫水或高蛋白飲食相關(guān)，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。胱抑素C（CysC）：較血肌酐更敏感，可早期發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過功能損傷，尤其適用于肌肉量少（如老年人）或營養(yǎng)不良患者。尿蛋白定量（24小時(shí)尿蛋白）：蛋白尿是腎臟損傷的重要標(biāo)志，定量＞150mg/24h提示腎小球或腎小管病變，大量蛋白尿（＞3.5g/24h）需警惕腎病綜合征。血鉀（K?）CKD患者易出現(xiàn)高鉀血癥（＞5.5mmol/L），與腎排鉀減少、代謝性酸中毒或藥物（如ACEI）相關(guān)，需緊急處理以防心律失常；低鉀血癥（＜3.5mmol/L）可能因利尿劑使用或攝入不足。血鈣（Ca2?）與血磷（PO?3?）CKD-MBD（慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝紊亂）常見鈣磷代謝異常，高磷血癥（＞1.45mmol/L）和低鈣血癥（＜2.1mmol/L）需通過限磷飲食、磷結(jié)合劑及活性維生素D調(diào)控。二氧化碳結(jié)合力（CO?CP）反映酸堿平衡，CKD患者因酸性代謝物潴留常出現(xiàn)代謝性酸中毒（CO?CP＜22mmol/L），需補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正。電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)貧血相關(guān)指標(biāo)追蹤腎性貧血是CKD常見并發(fā)癥，Hb＜110g/L（女性）或＜120g/L（男性）需評(píng)估；Hct降低提示貧血程度，目標(biāo)值建議維持在100-120g/L。鐵缺乏是貧血主要原因之一，TSAT＜20%提示絕對(duì)性或功能性缺鐵，需補(bǔ)充鐵劑（口服或靜脈）。腎臟EPO分泌不足導(dǎo)致貧血，EPO治療需根據(jù)Hb水平調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)。長(zhǎng)期營養(yǎng)不良或透析患者可能缺乏維生素B12或葉酸，需檢測(cè)血清水平并適時(shí)補(bǔ)充以輔助貧血糾正。血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（Hct）血清鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平維生素B12與葉酸治療執(zhí)行核查04藥物治療方案符合性降壓藥物使用核查評(píng)估患者是否規(guī)律服用ACEI/ARB類藥物，監(jiān)測(cè)血壓控制效果及藥物不良反應(yīng)（如高鉀血癥、咳嗽等），確保用藥劑量與醫(yī)囑一致。磷結(jié)合劑與活性維生素D應(yīng)用檢查患者是否按時(shí)服用碳酸鈣、司維拉姆等磷結(jié)合劑，并監(jiān)測(cè)血磷、血鈣水平；活性維生素D的補(bǔ)充需根據(jù)iPTH水平調(diào)整，避免過度抑制或刺激甲狀旁腺功能。促紅細(xì)胞生成素（EPO）及鐵劑管理核查EPO皮下注射的頻次與劑量，定期檢測(cè)血紅蛋白水平（目標(biāo)值100-120g/L）；評(píng)估鐵代謝指標(biāo)（如鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度），確保鐵劑補(bǔ)充的合理性。透析治療執(zhí)行情況血液透析參數(shù)核對(duì)確認(rèn)透析次數(shù)（每周3次）、單次透析時(shí)長(zhǎng)（4小時(shí)）及血流量（200-300ml/min）是否符合標(biāo)準(zhǔn)；檢查透析器型號(hào)、抗凝劑用量及超濾量設(shè)定是否個(gè)體化。透析充分性評(píng)估定期計(jì)算Kt/V值（目標(biāo)>1.2）和URR（>65%），分析尿素清除率；監(jiān)測(cè)透析后電解質(zhì)（鉀、鈉）及酸堿平衡狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整透析方案。血管通路維護(hù)檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管是否存在感染、狹窄或血栓形成，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常護(hù)理（如避免壓迫、保持清潔）。核查患者是否準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量、透析超濾量及液體攝入量（包括隱性水分），控制每日體重增長(zhǎng)不超過干體重的3%-5%。每日出入量記錄評(píng)估患者對(duì)低鹽飲食（每日鈉攝入<2g）的依從性，指導(dǎo)避免高鈉食物（如腌制食品）；針對(duì)無尿患者，嚴(yán)格限制每日飲水量（通常500ml+前日尿量）。限鹽與限水教育觀察患者下肢、顏面水腫程度，聽診肺部濕啰音；結(jié)合BNP、胸部X線結(jié)果評(píng)估容量負(fù)荷，及時(shí)調(diào)整利尿劑或透析超濾策略。水腫與心功能監(jiān)測(cè)液體管理依從性評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控05123感染預(yù)防措施落實(shí)嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行侵入性操作（如導(dǎo)管置入、血液透析穿刺）時(shí)需遵循無菌原則，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液等感染征象。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，需每日清潔尿道口并評(píng)估尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果。免疫接種與隔離管理建議患者接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)免疫功能低下者實(shí)施保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，病房空氣消毒每日2次，避免交叉感染。營養(yǎng)支持與口腔護(hù)理提供高蛋白、低磷飲食方案以改善營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)患者使用含氯己定的漱口液進(jìn)行口腔清潔，預(yù)防口腔黏膜炎及呼吸道定植菌感染。心血管事件預(yù)警指標(biāo)動(dòng)態(tài)記錄患者干體重及每日出入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)＞20mmHg或持續(xù)高于140/90mmHg時(shí)，需排查容量超負(fù)荷或腎素-血管緊張素系統(tǒng)異常。血壓與容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)每月復(fù)查NT-proBNP及高敏肌鈣蛋白，結(jié)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室肥厚、舒張功能不全等病變。對(duì)QT間期延長(zhǎng)（＞450ms）患者需警惕惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。心功能評(píng)估與生物標(biāo)志物檢測(cè)維持LDL-C＜2.6mmol/L，定期檢測(cè)血清鈣、磷及iPTH水平。對(duì)于鈣磷乘積＞55mg2/dL2者，立即調(diào)整磷結(jié)合劑用量并優(yōu)化活性維生素D治療方案。血脂與鈣磷代謝管理腎性骨病管理進(jìn)展個(gè)體化磷結(jié)合劑選擇根據(jù)患者血磷水平選用含鈣（碳酸鈣）或非含鈣（司維拉姆）磷結(jié)合劑，對(duì)于合并血管鈣化者優(yōu)先推薦鑭制劑。同時(shí)限制飲食磷攝入至800-1000mg/日。03甲狀旁腺功能亢進(jìn)干預(yù)對(duì)iPTH＞800pg/mL的繼發(fā)性甲旁亢患者，評(píng)估甲狀旁腺超聲或核素顯像，符合手術(shù)指征者行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)血鈣及骨饑餓綜合征表現(xiàn)。0201骨代謝標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每3個(gè)月檢測(cè)β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）和骨特異性堿性磷酸酶（BALP），結(jié)合DXA骨密度檢測(cè)評(píng)估骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)。對(duì)于低轉(zhuǎn)換型骨病，需謹(jǐn)慎使用雙膦酸鹽類藥物。護(hù)理計(jì)劃更新06腎功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估針對(duì)患者出現(xiàn)的臨床癥狀（如水腫、高血壓、貧血），制定階段性目標(biāo)，如通過限制鈉鹽攝入和利尿劑使用控制水腫，或通過EPO治療改善腎性貧血，需每周評(píng)估療效并及時(shí)調(diào)整方案。癥狀管理強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防針對(duì)CKD患者易發(fā)的心血管疾病和骨質(zhì)疏松，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如頸動(dòng)脈超聲）及骨密度檢查，并調(diào)整鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥物（如磷結(jié)合劑）的使用劑量。根據(jù)患者當(dāng)前GFR分期（如CKD3期或4期），調(diào)整血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈣、磷）等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻率，重點(diǎn)關(guān)注水電解質(zhì)平衡及酸堿狀態(tài)，預(yù)防高鉀血癥或代謝性酸中毒等并發(fā)癥。階段性護(hù)理目標(biāo)調(diào)整個(gè)性化宣教重點(diǎn)更新飲食指導(dǎo)細(xì)化根據(jù)患者腎功能分期及營養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)性化蛋白攝入方案（如CKD3期患者每日蛋白攝入0.6-0.8g/kg），同時(shí)強(qiáng)調(diào)低磷飲食（避免加工食品）及高生物價(jià)蛋白（如雞蛋、瘦肉）的選擇，并定期與營養(yǎng)師聯(lián)合復(fù)查患者飲食日記。030201用藥依從性教育針對(duì)患者常用藥物（如降壓藥、磷結(jié)合劑、活性維生素D），詳細(xì)解釋藥物作用、服用時(shí)間（如磷結(jié)合劑需隨餐嚼服）及漏服補(bǔ)救措施，結(jié)合圖表或視頻工具強(qiáng)化記憶，尤其關(guān)注老年患者的用藥誤區(qū)。自我監(jiān)測(cè)能力培養(yǎng)教會(huì)患者記錄每日尿量、血壓及體重變化，識(shí)別危急癥狀（如呼吸困難、意識(shí)模糊提示高鉀血癥），并提供緊急聯(lián)系卡，明確標(biāo)注就診指征和醫(yī)院聯(lián)系方式。多學(xué)科協(xié)作隨訪協(xié)調(diào)腎內(nèi)科、營養(yǎng)科及心血管科醫(yī)生，制定3個(gè)月內(nèi)的聯(lián)合隨訪時(shí)間表，包括腎功能復(fù)查（如eGFR、尿蛋白定量）、