2025年VTE練習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不屬于Virchow三要素中靜脈血栓形成的核心機(jī)制？A.血流淤滯B.血管內(nèi)皮損傷C.血液高凝狀態(tài)D.血小板數(shù)量減少答案：D解析：Virchow三要素包括血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量減少（如血小板減少癥）反而是出血風(fēng)險(xiǎn)因素，與血栓形成無(wú)關(guān)。2.關(guān)于D-二聚體在VTE診斷中的價(jià)值，正確的描述是：A.D-二聚體陰性可完全排除VTEB.腫瘤患者D-二聚體升高對(duì)VTE診斷的特異性更高C.年齡校正后D-二聚體（年齡×10μg/L）可提高老年人VTE診斷的準(zhǔn)確性D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)D-二聚體升高提示新鮮血栓形成答案：C解析：D-二聚體陰性僅在低概率患者中可排除VTE（排除需結(jié)合臨床概率評(píng)估）；腫瘤患者因慢性炎癥狀態(tài)，D-二聚體常升高，特異性降低；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)D-二聚體升高多為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，不能直接提示新鮮血栓；年齡校正后D-二聚體（如>50歲患者采用年齡×10μg/L作為臨界值）可減少老年人假陽(yáng)性，提高準(zhǔn)確性。3.對(duì)急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者，下列哪項(xiàng)檢查對(duì)評(píng)估右心功能不全最具價(jià)值？A.血漿腦鈉肽（BNP）B.心電圖S1Q3T3征C.超聲心動(dòng)圖右心室擴(kuò)大（RV/LV>0.9）D.D-二聚體水平答案：C解析：超聲心動(dòng)圖顯示右心室擴(kuò)大（RV/LV>0.9）是右心功能不全的直接影像學(xué)證據(jù)；BNP升高提示心功能不全但非特異性；S1Q3T3征可見(jiàn)于PTE但敏感性低；D-二聚體不反映心功能。4.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）在VTE治療中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是：A.利伐沙班可用于急性DVT的初始治療（無(wú)需橋接肝素）B.達(dá)比加群需在腸道經(jīng)酯酶轉(zhuǎn)化為活性形式C.所有NOACs均需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量D.癌癥患者使用NOACs的出血風(fēng)險(xiǎn)與低分子肝素（LMWH）相當(dāng)答案：C解析：阿哌沙班和利伐沙班在重度腎功能不全（CrCl<15ml/min）時(shí)禁用，部分NOACs（如艾多沙班）在CrCl≥50ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，因此“所有”表述錯(cuò)誤。5.外科術(shù)后VTE預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)間窗是：A.術(shù)前2小時(shí)至術(shù)后24小時(shí)B.術(shù)后24小時(shí)至48小時(shí)C.術(shù)后72小時(shí)至1周D.術(shù)后1周至2周答案：A解析：外科手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)在術(shù)后即刻達(dá)高峰，因此預(yù)防應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)（如LMWH）或術(shù)后6-12小時(shí)（避免出血）啟動(dòng)，持續(xù)至術(shù)后24-48小時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)患者延長(zhǎng)至7-14天）。6.下列哪項(xiàng)是中央型下肢深靜脈血栓（DVT）的典型體征？A.單側(cè)小腿腫脹（周徑差>3cm）B.Homans征陽(yáng)性（足背屈時(shí)小腿疼痛）C.股三角區(qū)壓痛伴全下肢凹陷性水腫D.皮膚色素沉著伴潰瘍答案：C解析：中央型DVT累及髂股靜脈，表現(xiàn)為全下肢腫脹、股三角區(qū)壓痛；小腿腫脹（周徑差>3cm）多見(jiàn)于周圍型（腘靜脈以下）；Homans征特異性低；皮膚色素沉著為慢性靜脈功能不全表現(xiàn)。7.對(duì)妊娠期VTE患者，首選的抗凝藥物是：A.華法林B.達(dá)比加群C.普通肝素（UFH）D.低分子肝素（LMWH）答案：D解析：華法林可通過(guò)胎盤致胎兒畸形；NOACs（如達(dá)比加群）妊娠期安全性數(shù)據(jù)不足；UFH需監(jiān)測(cè)APTT且長(zhǎng)期使用有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)；LMWH不通過(guò)胎盤，是妊娠期首選。8.關(guān)于VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確的是：A.首次VTE由手術(shù)誘發(fā)（暫時(shí)性因素）的患者復(fù)發(fā)率>30%B.抗磷脂抗體陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低C.D-二聚體持續(xù)升高（抗凝治療3個(gè)月后）提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加D.近端DVT與遠(yuǎn)端DVT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異答案：C解析：暫時(shí)性因素誘發(fā)的VTE復(fù)發(fā)率約10%-15%；抗磷脂抗體陽(yáng)性是復(fù)發(fā)高危因素；近端DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于遠(yuǎn)端；抗凝3個(gè)月后D-二聚體仍升高提示血栓持續(xù)活動(dòng)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。9.對(duì)急性PTE合并低血壓（收縮壓<90mmHg）患者，首選的治療措施是：A.普通肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.下腔靜脈濾器置入D.多巴酚丁胺升壓答案：B解析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓）的PTE屬于高危，需緊急再灌注治療，首選溶栓（如尿激酶或rt-PA）；抗凝為基礎(chǔ)治療，但無(wú)法快速改善血流動(dòng)力學(xué)；濾器用于抗凝禁忌或溶栓后仍有血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)者；升壓藥為輔助治療。10.關(guān)于VTE二級(jí)預(yù)防的療程，錯(cuò)誤的是：A.首次特發(fā)性VTE患者建議延長(zhǎng)抗凝（>3個(gè)月）B.癌癥相關(guān)VTE患者需抗凝至癌癥活動(dòng)期結(jié)束后3-6個(gè)月C.復(fù)發(fā)性VTE患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝（無(wú)限期）D.手術(shù)相關(guān)VTE患者抗凝3個(gè)月即可答案：B解析：癌癥相關(guān)VTE患者需抗凝至少6個(gè)月，部分高?；颊撸ㄈ甾D(zhuǎn)移性癌癥）建議長(zhǎng)期抗凝；其他選項(xiàng)均符合2023年ACCP指南推薦。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于VTE高危因素的有：A.年齡>40歲B.肥胖（BMI>30kg/m2）C.口服避孕藥D.長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（>4小時(shí)）答案：B、C、D解析：VTE高危因素包括年齡>60歲（40歲為中危）、肥胖、雌激素類藥物（如口服避孕藥）、制動(dòng)>4小時(shí)等。2.關(guān)于下肢DVT的超聲檢查，正確的描述是：A.壓迫超聲（CUS）是首選影像學(xué)方法B.股靜脈不可壓縮提示急性血栓C.靜脈內(nèi)血流信號(hào)消失可確診慢性血栓D.小腿靜脈血栓需結(jié)合臨床概率評(píng)估答案：A、B、D解析：壓迫超聲通過(guò)探頭加壓靜脈觀察是否可壓縮，不可壓縮為急性血栓特征；血流信號(hào)消失可見(jiàn)于急性或慢性血栓；小腿靜脈血栓（遠(yuǎn)端DVT）需結(jié)合臨床（如是否有近端延伸風(fēng)險(xiǎn)）決定是否抗凝。3.急性PTE的典型臨床表現(xiàn)包括：A.突發(fā)性胸痛B.咯血C.呼吸困難D.暈厥答案：A、C、D解析：PTE三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見(jiàn)于約20%患者，咯血多為少量，非典型表現(xiàn)；暈厥提示嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（高危PTE）。4.關(guān)于VTE預(yù)防的機(jī)械性措施，正確的是：A.間歇充氣加壓裝置（IPC）可單獨(dú)用于極高出血風(fēng)險(xiǎn)患者B.彈力襪（GCS）需在術(shù)后立即穿戴至活動(dòng)恢復(fù)C.IPC與藥物預(yù)防聯(lián)合使用可提高預(yù)防效果D.下肢骨折患者禁用IPC答案：A、C解析：機(jī)械性措施（IPC、GCS）用于藥物預(yù)防禁忌時(shí)，或與藥物聯(lián)合；GCS需在術(shù)前穿戴，術(shù)后持續(xù)使用；下肢骨折（非血栓側(cè)）可使用IPC，血栓側(cè)禁用。5.下列哪些情況需考慮靜脈血栓栓塞癥（VTE）？A.肺癌患者突發(fā)單側(cè)下肢腫脹B.長(zhǎng)途飛行后出現(xiàn)胸痛伴呼吸頻率增快（28次/分）C.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3天出現(xiàn)煩躁、血壓85/50mmHgD.慢性心力衰竭患者雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫答案：A、B、C解析：肺癌為VTE高危（腫瘤相關(guān)）；長(zhǎng)途飛行（制動(dòng)）后胸痛+呼吸增快提示PTE；關(guān)節(jié)置換術(shù)后低血壓需警惕PTE；慢性心衰雙下肢對(duì)稱水腫多為心源性，非VTE。6.關(guān)于抗凝藥物的橋接治療，正確的是：A.華法林初始治療需橋接LMWH至INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）B.心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后患者停用華法林時(shí)需橋接UFHC.腎功能不全（CrCl<30ml/min）患者橋接首選LMWHD.橋接治療的目的是預(yù)防華法林初始治療的促凝作用答案：A、B、D解析：華法林初期抑制蛋白C/S（短半衰期），導(dǎo)致短暫高凝，需橋接至INR達(dá)標(biāo)；機(jī)械瓣患者血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，停藥需橋接；LMWH經(jīng)腎臟代謝，CrCl<30ml/min時(shí)首選UFH（監(jiān)測(cè)APTT）。7.急性DVT的治療原則包括：A.早期抗凝（發(fā)病≤14天）B.抬高患肢（高于心臟水平20-30cm）C.常規(guī)使用溶栓治療D.避免早期下床活動(dòng)答案：A、B解析：抗凝是核心，發(fā)病14天內(nèi)為急性期；抬高患肢可減輕水腫；溶栓僅用于嚴(yán)重肢體缺血（如股青腫）；早期活動(dòng)（在抗凝基礎(chǔ)上）可減少血栓后綜合征風(fēng)險(xiǎn)。8.關(guān)于PTE的危險(xiǎn)分層，正確的是：A.高危PTE：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓）B.中危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全或心肌損傷C.低危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)右心功能不全/心肌損傷D.危險(xiǎn)分層僅依據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果答案：A、B、C解析：危險(xiǎn)分層需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)（血壓）、右心功能（超聲、BNP）、心肌損傷（肌鈣蛋白）綜合評(píng)估，而非單一檢查。9.下列屬于VTE后綜合征（PTS）的表現(xiàn)有：A.下肢沉重感B.皮膚色素沉著C.靜脈性潰瘍D.間歇性跛行答案：A、B、C解析：PTS是DVT后慢性靜脈功能不全表現(xiàn)，包括腫脹、疼痛、色素沉著、潰瘍；間歇性跛行為動(dòng)脈缺血表現(xiàn)。10.關(guān)于VTE患者的隨訪，正確的是：A.抗凝治療期間每4周監(jiān)測(cè)INR（華法林）B.NOACs治療期間常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物濃度C.PTS患者需長(zhǎng)期穿戴彈力襪（20-30mmHg）D.復(fù)發(fā)高?；颊咝瓒ㄆ跈z測(cè)D-二聚體答案：A、C、D解析：NOACs無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)濃度（特殊情況如出血、腎功能變化時(shí)除外）；華法林需定期監(jiān)測(cè)INR；彈力襪是PTS的基礎(chǔ)治療；復(fù)發(fā)高危患者（如抗磷脂抗體陽(yáng)性）可定期檢測(cè)D-二聚體評(píng)估活動(dòng)度。三、案例分析題（共50分）案例1（20分）：患者，女，58歲，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5天，突發(fā)呼吸困難3小時(shí)”急診入院。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無(wú)煙酒嗜好。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第2天開(kāi)始下床活動(dòng)（每次10分鐘），未接受VTE預(yù)防（家屬拒絕藥物預(yù)防）。查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg；口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率115次/分，律齊，P2亢進(jìn)；右下肢腫脹（髕骨上15cm周徑：左48cm，右52cm），皮溫稍高，無(wú)明顯壓痛。輔助檢查：-血?dú)夥治觯ㄎ諝猓簆H7.45，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，SpO?88%；-D-二聚體：5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）；-心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；-超聲心動(dòng)圖：右心室擴(kuò)大（RV/LV=1.2），三尖瓣反流（峰值流速3.5m/s），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg；-下肢靜脈超聲：右股靜脈至腘靜脈管腔增寬，內(nèi)見(jiàn)低回聲充填，探頭加壓不可壓縮。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：最可能診斷：急性肺血栓栓塞癥（PTS）合并右下肢中央型深靜脈血栓形成（DVT）。需鑒別疾病：急性心肌梗死（胸痛、心電圖改變）、肺炎（發(fā)熱、肺部啰音）、急性左心衰竭（端坐呼吸、濕啰音）、主動(dòng)脈夾層（劇烈撕裂樣胸痛、血壓不對(duì)稱）。問(wèn)題2：該患者的PTE危險(xiǎn)分層及依據(jù)是什么？（5分）答案：高危PTE。依據(jù)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓90mmHg<90mmHg）；超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大（RV/LV>0.9），肺動(dòng)脈高壓（收縮壓55mmHg>30mmHg）；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?65mmHg<80mmHg）。問(wèn)題3：需立即采取哪些治療措施？（5分）答案：①緊急再灌注治療：首選溶栓（如rt-PA50mg持續(xù)靜脈輸注2小時(shí)）；②抗凝治療：溶栓后24小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h），或溶栓同時(shí)給予普通肝素（維持APTT1.5-2.5倍）；③支持治療：高流量吸氧（維持SpO?>95%），補(bǔ)液糾正低血壓（如晶體液500-1000ml），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）；④下肢DVT處理：抬高右下肢（高于心臟20-30cm），避免按摩或劇烈活動(dòng)。問(wèn)題4：分析該患者VTE發(fā)生的原因，并提出預(yù)防改進(jìn)措施。（5分）答案：VTE原因：①手術(shù)因素：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（骨科大手術(shù)，VTE極高危）；②預(yù)防不足：術(shù)后未接受藥物或機(jī)械預(yù)防（家屬拒絕）；③其他因素：年齡>50歲（中危），術(shù)后早期活動(dòng)不足（雖有下床但時(shí)間短）。改進(jìn)措施：①術(shù)前評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)（采用Caprini評(píng)分，骨科大手術(shù)評(píng)分≥5分，極高危）；②加強(qiáng)醫(yī)患溝通，解釋VTE風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防獲益，爭(zhēng)取家屬配合；③藥物預(yù)防：術(shù)后6-12小時(shí)（無(wú)出血）啟動(dòng)LMWH（如依諾肝素40mgqd），持續(xù)至術(shù)后10-14天；④機(jī)械預(yù)防：聯(lián)合間歇充氣加壓裝置（IPC）直至藥物預(yù)防啟動(dòng)；⑤術(shù)后早期活動(dòng)：增加每日下床活動(dòng)次數(shù)（每次20-30分鐘，每日3-4次）。案例2（30分）：患者，男，62歲，“反復(fù)左下肢腫脹2個(gè)月，加重伴胸痛1周”入院。2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)左小腿腫脹，未診治；1周前腫脹蔓延至大腿，伴活動(dòng)后胸痛（位于胸骨后，無(wú)放射），休息可緩解。既往史：直腸癌術(shù)后2年（術(shù)后化療6周期，已結(jié)束1年），否認(rèn)高血壓、糖尿病史；長(zhǎng)期吸煙（20支/天×40年）。查體：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左下肢腫脹（髕骨上15cm周徑：左50cm，右46cm），皮膚色素沉著（小腿前側(cè)），淺靜脈顯露；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：-D-二聚體：2.8μg/ml；-血常規(guī)：Hb125g/L，PLT350×10?/L；-凝血功能：PT12.5秒（INR1.0），APTT32秒；-腫瘤標(biāo)志物：CEA5.2ng/ml（正常<5ng/ml）；-下肢靜脈超聲：左股靜脈、腘靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)中等回聲，部分再通，探頭加壓可部分壓縮；-CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）：右肺下葉肺動(dòng)脈分支充盈缺損；-超聲心動(dòng)圖：右心室大小正常（RV/LV=0.7），肺動(dòng)脈收縮壓30mmHg。問(wèn)題1：該患者的VTE類型及分期是什么？依據(jù)是什么？（5分）答案：VTE類型：左下肢深靜脈血栓形成（DVT）合并肺血栓栓塞癥（PTE）。分期：DVT為慢性期（病史2個(gè)月，超聲顯示血栓部分再通、探頭可部分壓縮）；PTE為亞急性期（胸痛1周，CTPA顯示分支充盈缺損，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙）。問(wèn)題2：需完善哪些檢查以明確DVT病因？（5分）答案：①血栓彈力圖（TEG）或凝血因子檢測(cè)（如FⅧ、FⅪ）；②抗磷脂抗體（aPL）、狼瘡抗凝物（LA）；③腫瘤相關(guān)檢查：全腹CT（排除直腸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）、腸鏡（評(píng)估吻合口）；④下肢靜脈造影（明確血栓范圍及再通情況）；⑤血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估PTE嚴(yán)重程度）。問(wèn)題3：該患者的PTE危險(xiǎn)分層及