口腔頜面部腫瘤病人的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)掌握

舌癌病人的護(hù)理措施、腮腺多形性腺瘤病人的護(hù)理措施。熟悉舌癌病人的護(hù)理評估、健康指導(dǎo)；腮腺多形性腺瘤病人健康指導(dǎo)。了解口腔頜面部腫瘤病人的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因和發(fā)病機(jī)制。男，69歲1年前無明顯誘因出現(xiàn)右舌潰瘍，有疼痛及不適感，進(jìn)食刺激性食物加劇。右舌潰瘍面逐漸長大，7天前疼痛加劇，自行服藥后無緩解，行活檢，病理報(bào)告示右舌腹鱗狀細(xì)胞癌。?？撇轶w右舌緣后份查見一約2.5cm×2cm大小的包塊，界欠清，質(zhì)中，活動(dòng)度差，表面潰爛，有觸痛，包塊浸潤較淺，舌體活動(dòng)度可，雙側(cè)頜下及頦部未捫及腫大淋巴結(jié)。病人有煙酒嗜好，吸煙約20年，飲酒約15年?；疾∫詠恚w重有所減輕，睡眠較差，大小便正常。行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)加血管吻合術(shù)，術(shù)后于頜下、右頸前、右頸后各留置負(fù)壓引流1個(gè)。頭頸部腫瘤分為七大解剖部位唇口腔上頜竇咽（鼻咽、口咽、喉咽）唾液腺喉甲狀腺大部分均位于口腔頜面部一、概述（一）臨床流行病學(xué)

1發(fā)病率和患病率

世界范圍，口腔癌位居全身惡性腫瘤的第六位

2性別和年齡（sexandage）多發(fā)于男性

40~60歲為高峰3構(gòu)成比

在我國，在全身各部位腫瘤中排序居第十位良性腫瘤與惡性腫瘤的比例約為1：1口腔頜面部腫瘤一般良性多于惡性4組織來源良性：牙源性和上皮源性腫瘤多見

惡性：以上皮源組織來源最多，鱗狀細(xì)胞癌最為常見；其次為腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤發(fā)生于口腔較少5好發(fā)部位（primarysites）西方國家，除唇癌外，口腔癌中以舌癌最多，口底癌居其次。在我國60年代以牙齦癌最多，而在近年舌癌卻躍居第一，牙齦癌退居其次（有的地區(qū)頰黏膜癌居第2位）。6治療方法良性腫瘤

以外科治療為主惡性腫瘤以手術(shù)治療為主輔助放射治療、化學(xué)藥物治療、生物治療、低溫治療、激光治療等二、舌癌病人的護(hù)理

概述最常見的口腔癌性別：男性多于女性發(fā)病年齡：40~60歲居多病理：以鱗狀細(xì)胞癌多見病因及發(fā)病機(jī)制外來因素1.物理因素紫外線、X線等以及長期慢性刺激等都可能成為致癌的因素。2.化學(xué)因素?zé)煵?、酒精被證實(shí)是致癌的因素?？谇话┡c吸煙有關(guān)，酒精常被看作是一個(gè)發(fā)癌的促進(jìn)劑。3.生物因素如人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）4.營養(yǎng)因素營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度如維生素A和維生素B、E類缺乏與口腔癌發(fā)生有關(guān)。內(nèi)在因素1.神經(jīng)精神因素精神過度緊張，心理平衡遭到破壞，可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。2.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌功能紊亂可引起某些腫瘤的發(fā)生3.機(jī)體免疫狀態(tài)患有免疫缺陷病或異體器官移植后的病員，其發(fā)生惡性腫瘤的幾率比普通人增高。4.遺傳因素可有家族史5.基因突變?nèi)祟惾旧w中存在著癌基因。癌基因被激活或抗癌基因被抑制的情況下人體才會發(fā)生腫瘤2.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移舌癌早期常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原因：舌體血液循環(huán)豐富，淋巴管豐富，舌的機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻率舌癌發(fā)生遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移多至肺部163護(hù)理評估

（一）健康史重點(diǎn)了解有無煙酒嗜好，有無銳利牙嵴、殘根或不良修復(fù)體長期對口腔黏膜的損傷，口腔內(nèi)有無白斑或扁平苔蘚等危險(xiǎn)因素。（二）臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）疼痛早期癥狀不明顯；當(dāng)病灶范圍超過1～2cm時(shí)，出現(xiàn)舌部疼痛；如有繼發(fā)感染或侵犯舌根常發(fā)生劇烈疼痛，可有同側(cè)放射性頭痛或耳痛。（2）進(jìn)食和言語困難侵犯舌肌時(shí)，引起舌運(yùn)動(dòng)受限，病人進(jìn)食困難，語言表達(dá)不清。2.體征

（1）舌部癌灶多發(fā)生于舌緣，其次是舌尖、舌背。常為潰瘍型或浸潤型，也有菜花型。（2）舌體運(yùn)動(dòng)受限常波及舌肌，致舌運(yùn)動(dòng)受限。晚期舌癌，使全舌固定。（3）頸部及頦下淋巴結(jié)腫大舌癌容易發(fā)生早期頸淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處可轉(zhuǎn)移至肺部。3.并發(fā)癥（1）感染癌灶局部感染、肺炎、尿路感染等。（2）出血腫瘤生長于血液循環(huán)豐富的部位，癌組織破潰、壞死或侵蝕血管，引起出血。（三）心理-社會狀況1.心理狀況2.社會支持系統(tǒng)（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)：手術(shù)，化療，放療，冷凍治療

1．手術(shù)治療

早期病變或癌腫局部切除外，都進(jìn)行原發(fā)癌與頸淋巴聯(lián)合根治術(shù)。晚期病變或癌腫首選手術(shù)治療，波及口底及下頜骨的舌癌，應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨及頸淋巴聯(lián)合清掃術(shù)。對側(cè)有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。超過1/2以上的舌缺損應(yīng)行一期舌再造術(shù)。2．化學(xué)藥物治療3．放射治療4．冷凍治療對年老體弱或有其他全身疾病不能承受手術(shù)的病人，可考慮冷凍治療。1.

恐懼2.

有窒息的危險(xiǎn)3.

有感染的危險(xiǎn)4.

潛在并發(fā)癥5.

語言溝通障礙6.

營養(yǎng)失調(diào)7.知識缺乏

【護(hù)理診斷】

護(hù)理措施

心理護(hù)理飲食護(hù)理

語言溝通障礙的護(hù)理手術(shù)病人護(hù)理術(shù)前護(hù)理1

皮膚準(zhǔn)備備皮范圍5～10cm下頜骨切除術(shù)需剃發(fā)至患側(cè)耳后3～5cm頸部手術(shù)備皮范圍為頸周至胸前乳頭平面，包括雙肩2口腔清潔3胃腸道準(zhǔn)備：成人術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲。4試戴斜面導(dǎo)板術(shù)后護(hù)理1保持適當(dāng)?shù)呐P位

全麻術(shù)后未清醒，去枕平臥完全清醒后可采取半臥位2病情觀察病人意識、瞳孔、生命體征、心電圖及病情變化、引流液色質(zhì)量、皮瓣色質(zhì)、出入量等；同期雙側(cè)頸清掃術(shù)者，密切觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀和四肢的活動(dòng)情況。術(shù)后護(hù)理3保持呼吸道通暢（重點(diǎn)）清除呼吸道的分泌物鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽維護(hù)人工氣道的正確位置縫線牽拉固定以防舌后墜教導(dǎo)咳嗽的方法合適的體位：半臥位術(shù)后護(hù)理4傷口護(hù)理5

口腔清潔口腔護(hù)理、口腔沖洗法6

飲食護(hù)理7負(fù)壓引流的護(hù)理（重點(diǎn)）保持有效的引流妥善固定

引流量

顏色、性狀密閉連續(xù)不間斷引流球癟陷

逐漸變淡

密閉式負(fù)壓引流球防止壓迫或扭曲不得高于創(chuàng)口隨身攜帶

12小時(shí)內(nèi)不超過250ml

暗紅→深紅→淡紅色維持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引力：壓力應(yīng)維持在100～120mmHg適時(shí)拔除引流管：術(shù)后第3天、24小時(shí)引流量少于30ml時(shí)，可拔除負(fù)壓引流管；拔除引流管后，繼續(xù)觀察傷口腫脹情況防止引流瓶內(nèi)容物逆流：引流瓶內(nèi)的引流量不超過引流瓶的2/3體位：病人平臥，頭部保持正中位，兩側(cè)沙袋固定頭部，制動(dòng)3～7天。室溫：在25～28℃皮瓣監(jiān)測：術(shù)后15～30分鐘監(jiān)測一次，穩(wěn)定后1小時(shí)監(jiān)測一次，持續(xù)5～7天，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。8

游離組織移植術(shù)后護(hù)理（重點(diǎn)）監(jiān)測內(nèi)容包括：顏色（術(shù)后1～2天顏色稍顯蒼白，多屬正?，F(xiàn)象。皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說明靜脈淤血；灰白色則提示動(dòng)脈缺血。）溫度（溫度不應(yīng)低于正常組織的3～6℃）皮紋（有正常的皮紋皺褶）質(zhì)地毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)針刺出血試驗(yàn)（在無菌狀態(tài)下進(jìn)行，以7號針頭刺入皮瓣深達(dá)5mm，并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示小動(dòng)脈血供良好）。8

游離組織移植術(shù)后護(hù)理（重點(diǎn)）全舌-股前外皮瓣各種皮瓣的病人壞死的皮瓣9功能鍛煉1）肢體鍛煉術(shù)后第二、三天護(hù)士即可為病人做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。去除引流管和敷料后，可囑病人進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉的逐步鍛煉。2）吞咽功能的訓(xùn)練：指導(dǎo)病人在吞咽后、吸氣前，以咳嗽去除集聚在聲帶上的食物，防止誤吸。3）語言功能的訓(xùn)練：舌癌術(shù)后的病人，語言功能訓(xùn)練是重點(diǎn)，由語言訓(xùn)練師指導(dǎo)下完成。(1)日?；顒?dòng)與休息指導(dǎo)繼續(xù)日?；顒?dòng)，睡眠時(shí)適當(dāng)抬高頭部。(2)飲食指導(dǎo)出院1月內(nèi)避免食辛、辣、硬飲食(3)傷口保護(hù)指導(dǎo)(4)用藥指導(dǎo)(5)修復(fù)體使用指導(dǎo)(6)出現(xiàn)異常癥狀立即返院檢查呼吸困難；傷口出血、裂開、腫脹；體溫超過38℃；或其他任何異常癥狀，應(yīng)立即返院檢查。健康指導(dǎo)病人，女，39歲約三個(gè)月前，病人左耳下部出現(xiàn)一包塊，近期逐漸長大。?？撇轶w：病人左耳下捫及一3cmX3cm大小包塊，表面光滑，界清，活動(dòng)，無壓痛，無面癱癥狀，雙側(cè)頜下及頸淋巴結(jié)無明顯腫大。輔助檢查：CT提示左腮腺3.35cmX1.78cmX3.37cm大小稍高密度團(tuán)塊影像?；疾∫詠?，精神、睡眠可，飲食正常，大小便正常。三、腮腺多形性腺瘤病人的護(hù)理多形性腺瘤在唾液腺腫瘤中最常見好發(fā)于腮腺，其次為下頜下腺，舌下腺極少見但30～50歲為多見，女性多于男性。三、腮腺多形性腺瘤病人的護(hù)理[護(hù)理評估]1.健康史

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀無自覺癥狀。

(2)體征表現(xiàn)為耳垂下、耳前區(qū)或腮腺后下部的腫塊，一般可活動(dòng)。腫瘤界限清楚、質(zhì)地中等，捫診呈結(jié)節(jié)狀。手術(shù)切除[治療要點(diǎn)](1)心理護(hù)理(2)手術(shù)病人護(hù)理

①術(shù)前護(hù)理：腮腺區(qū)手術(shù)需剃發(fā)至患側(cè)耳后3～5cm，成人術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲。

②術(shù)后護(hù)理：體位：意識未清醒的病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；意識清醒的病人采取半臥位。[護(hù)理措施]飲食：禁忌酸、辣刺激性食物和藥物，防止腮腺涎漏發(fā)生[護(hù)理措施]面神經(jīng)功能觀察（重點(diǎn)）[護(hù)理措施]受刺激的面神經(jīng)癥狀、體征護(hù)理措施顳支不能皺額顴支眼瞼閉合不全注意眼的保護(hù)，可用眼膏涂敷，晚間以油紗布覆蓋，以防暴露性角膜炎的發(fā)生頰支不能鼓頰下頜緣支下唇麻木，鼓頰時(shí)口角向健側(cè)歪斜預(yù)防咬傷下唇及流涎污染繃帶，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防食過燙食物引起口腔軟組織燙傷頸支頸部皮紋消失先天性唇腭裂病人的護(hù)理四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院畢小琴

教學(xué)目標(biāo)掌握唇裂病人的護(hù)理措施；腭裂病人的護(hù)理措施。熟悉唇裂病人的護(hù)理評估、治療要點(diǎn)；腭裂病人的護(hù)理評估。了解先天性唇腭裂病人的病因和發(fā)病機(jī)制、序列治療的內(nèi)容。唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，患病率1.8％，男女比1.5：1，治療目的以恢復(fù)外形和重建功能遺傳營養(yǎng)感染損傷藥物煙酒、內(nèi)分泌及環(huán)境因素、物理因素等有關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)制唇腭裂序列治療（sequentialtreatment）也稱綜合序列治療，是指在病人從出生到長大成人的每一個(gè)生長發(fā)育階段，有計(jì)劃地分期治療其他相應(yīng)的形態(tài)、功能和心理缺陷；以期在最佳的時(shí)期，采用最合適的方法，最終得到最好的結(jié)果。應(yīng)由多學(xué)科醫(yī)師參與（teamapproach,TEAM），在適當(dāng)?shù)哪挲g，按照約定的程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行系統(tǒng)治療的過程。唇腭裂的序列治療二、唇裂病人的護(hù)理護(hù)理評估1健康史

了解病人全身發(fā)育、營養(yǎng)、體重情況，有無其他先天性疾病，詢問有無過敏史及傳染病史，有無家族史等。2心理-社會狀況

心理狀況：常有自卑心理，性格孤僻。3社會狀況

二、唇裂病人的護(hù)理病人，男性，3月先天性右完全性唇裂，需行右完全性唇裂整復(fù)術(shù)。病人家長對手術(shù)感到焦慮，擔(dān)心手術(shù)效果不佳。

唇腭裂如未在嬰幼兒期進(jìn)行整復(fù)術(shù)，患兒常有自卑心理，性格孤僻，不愿與人交往，父母創(chuàng)傷也極大，對手術(shù)的擔(dān)憂及期望過高心理社會狀況4臨床分類按裂隙部位分類單側(cè)唇裂：不完全裂、完全裂雙側(cè)唇裂：不完全裂、完全裂、混合型裂(一側(cè)完全、另一側(cè)不完全)按裂隙程度分類（重點(diǎn)）I度唇裂：僅限于紅唇部裂開II度唇裂：上唇部分裂開，但未裂至鼻底III度唇裂：整個(gè)上唇至鼻底完全裂開3治療原則手術(shù)修復(fù)單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)最合適的年齡是在出生后3~6個(gè)月，體重達(dá)6~7kg以上。雙側(cè)唇裂宜選擇出生后的6~12個(gè)月時(shí)實(shí)施手術(shù)護(hù)理措施協(xié)助對患兒進(jìn)行全面檢查心理護(hù)理：患兒家長術(shù)前健康教育：改變喂養(yǎng)方式，訓(xùn)練湯匙喂食術(shù)前一天皮膚準(zhǔn)備嬰幼兒在術(shù)前4h給10％葡萄糖水100～150ml口服術(shù)前護(hù)理臥位：全麻未醒，平臥，頭偏向一側(cè)保護(hù)唇部傷口：嬰幼兒雙手制動(dòng)飲食：患兒醒后4h可給少量糖水，無嘔吐可指導(dǎo)家長用湯匙，置于健側(cè)，喂食流質(zhì)，術(shù)后10天可吸吮母乳傷口護(hù)理：術(shù)區(qū)暴露創(chuàng)口，每日以生理鹽水清洗創(chuàng)口使用唇弓的患兒，術(shù)后10天去除唇弓出院指導(dǎo)：教會患兒父母清潔唇部及牙槽骨的方法，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，若唇部、鼻部修復(fù)仍有缺陷，可考慮12歲后行二期整復(fù)術(shù)術(shù)后護(hù)理唇裂修復(fù)術(shù)后一年二、腭裂病人的護(hù)理患兒，男性，8個(gè)月腭部裂隙自懸雍垂至切牙孔完全裂開，并斜向外直抵牙槽嵴，與牙槽突裂相連，在全麻下修補(bǔ)腭部裂隙處。家屬對手術(shù)感到焦慮，對全麻手術(shù)認(rèn)識少。二、腭裂病人的護(hù)理(一)病因

胎兒發(fā)育中，腭突未能融合或融合不完全而發(fā)生裂隙，常與唇裂伴發(fā)。(二)臨床表現(xiàn)

(1)癥狀吸吮功能