一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科麻風反應(yīng)查房觀察發(fā)熱課件01前言前言作為從事皮膚科臨床護理工作十余年的護士，我始終記得帶教老師說過一句話：“麻風病不可怕，可怕的是麻風反應(yīng)——它像一場‘體內(nèi)風暴’，既能摧毀患者的皮膚和神經(jīng)，也會考驗醫(yī)護的觀察力與救治能力?！倍谶@場“風暴”中，發(fā)熱往往是最直觀的“預(yù)警信號”。麻風反應(yīng)是麻風病病程中因免疫狀態(tài)變化引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，分為Ⅰ型（細胞免疫介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)）、Ⅱ型（體液免疫介導(dǎo)的血管炎反應(yīng)）及混合型，約30%的麻風患者會經(jīng)歷至少一次反應(yīng)。反應(yīng)期患者常伴隨高熱、皮膚紅腫加劇、神經(jīng)腫痛等癥狀，若處理不及時，可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷、肢體畸殘甚至多器官受累。發(fā)熱，作為麻風反應(yīng)最常見的全身表現(xiàn)之一，其程度、熱型、伴隨癥狀往往與反應(yīng)的類型、嚴重程度直接相關(guān)。例如，Ⅰ型反應(yīng)多為中低熱（37.5-38.5℃），伴受累神經(jīng)干腫脹壓痛；Ⅱ型反應(yīng)（麻風結(jié)節(jié)性紅斑，ENL）則常突發(fā)高熱（38.5℃以上），伴廣泛結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)痛甚至眼炎。因此，在臨床查房中系統(tǒng)觀察發(fā)熱特征，不僅能輔助醫(yī)生判斷反應(yīng)類型，更能為護理干預(yù)提供精準方向——這正是我們今天要探討的核心。02病例介紹病例介紹讓我們從一個具體病例切入。今年3月，我科收治了一位58歲的男性患者老王（化名），他的病程正是麻風反應(yīng)伴發(fā)熱的典型縮影。老王10年前確診為多菌型麻風（LL型），規(guī)律服用聯(lián)合化療（MDT）后病情穩(wěn)定，3個月前自行停藥。2周前無誘因出現(xiàn)右耳后及右肘部皮膚紅斑擴大、灼痛，3天前發(fā)熱（最高39.2℃），伴頭痛、乏力，右尺神經(jīng)（肘管處）腫痛明顯，夜間痛醒，遂急診入院。入院時查體：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右耳后、右肘伸側(cè)可見5cm×6cm浸潤性紅斑，邊界不清，觸痛（++）；右尺神經(jīng)干增粗（直徑約0.8cm），叩擊痛（Tinel征陽性）；右手小指、環(huán)指感覺減退（輕觸覺、痛覺均減弱）；心肺腹無異常；實驗室檢查：WBC12.3×10?/L（中性粒細胞78%），ESR45mm/h，CRP32mg/L（正常＜10mg/L），麻風菌素試驗（+）。病例介紹醫(yī)生結(jié)合病史、癥狀及檢查，診斷為Ⅰ型麻風反應(yīng)（逆向反應(yīng)），予潑尼松30mg/d（漸減量）聯(lián)合沙利度胺100mg/d治療，同時予營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）、鎮(zhèn)痛（加巴噴丁）等支持治療?！白o士，我這燒什么時候能退？手會不會殘廢？”入院當天，老王攥著我的手問，他額角的汗珠、發(fā)紅的眼尾，讓我想起上個月另一位因反應(yīng)期發(fā)熱未及時控制而出現(xiàn)爪形手的患者——這更讓我意識到，發(fā)熱觀察絕不是簡單的“測體溫”，而是串聯(lián)病情變化、護理干預(yù)與患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵線索。03護理評估護理評估面對老王這樣的患者，我們的護理評估必須圍繞“發(fā)熱”展開，但又不能局限于體溫數(shù)字。按照“整體護理”原則，我從以下維度進行了系統(tǒng)評估：發(fā)熱的特征評估010203熱程與熱型：老王發(fā)熱3天，為持續(xù)性高熱（波動于38.2-39.2℃），無明顯弛張或間歇特征——這與Ⅰ型反應(yīng)的炎癥持續(xù)激活相關(guān)（區(qū)別于Ⅱ型反應(yīng)可能的驟升驟降）。伴隨癥狀：除高熱外，患者主訴“右肘像被火烤著痛”“手指發(fā)麻”，查體見神經(jīng)干腫痛、皮膚浸潤紅斑，無咳嗽、咳痰或腹痛（排除感染性發(fā)熱），符合麻風反應(yīng)的局部炎癥表現(xiàn)。體溫變化的誘因：詢問得知，老王停藥前1年未復(fù)發(fā)，停藥后因農(nóng)忙勞累、睡眠不足（每日僅5小時）誘發(fā)反應(yīng)——提示免疫狀態(tài)波動是發(fā)熱的根本誘因。全身狀態(tài)評估生命體征：除體溫升高外，心率增快（98次/分）與發(fā)熱導(dǎo)致的代謝率增加一致；呼吸、血壓平穩(wěn)，暫未累及心肺。神經(jīng)功能：右尺神經(jīng)支配區(qū)（小指、環(huán)指）感覺減退，肌力4級（正常5級），提示神經(jīng)損傷已影響功能，需警惕進一步加重。皮膚完整性：紅斑區(qū)皮膚菲薄，無破潰，但觸之皮溫高（33℃，對側(cè)正常皮膚29℃），存在潛在潰瘍風險。心理狀態(tài)：老王反復(fù)詢問“會不會殘廢”“藥要吃多久”，睡眠差（每晚僅3-4小時），SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），心理壓力顯著。3214實驗室與輔助檢查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高（炎癥反應(yīng)），ESR、CRP升高（急性時相反應(yīng)蛋白），均支持麻風反應(yīng)的活動性；神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）顯示右尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（35m/s，正常＞50m/s），提示神經(jīng)髓鞘損傷。通過這一評估，我們明確了：老王的發(fā)熱是Ⅰ型麻風反應(yīng)活動的表現(xiàn)，核心矛盾是“炎癥反應(yīng)→發(fā)熱→神經(jīng)損傷加重”的惡性循環(huán)，護理需圍繞“控制炎癥反應(yīng)、緩解發(fā)熱、保護神經(jīng)功能”展開。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們提出以下護理診斷：體溫過高與Ⅰ型麻風反應(yīng)引起的炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放增加有關(guān)：依據(jù)為T38.9℃，ESR、CRP升高。急性疼痛（神經(jīng)痛）與反應(yīng)期神經(jīng)干炎癥水腫壓迫神經(jīng)纖維有關(guān)：依據(jù)為右尺神經(jīng)腫痛、Tinel征陽性，患者主訴“夜間痛醒”。皮膚完整性受損的危險與反應(yīng)區(qū)皮膚充血、水腫、皮溫升高有關(guān)：依據(jù)為紅斑區(qū)皮膚菲薄、觸痛明顯。焦慮與擔心預(yù)后（肢體畸殘）、疾病知識缺乏有關(guān)：依據(jù)為SAS評分52分，反復(fù)詢問病情。護理診斷知識缺乏（特定疾?。┡c患者自行停藥、對麻風反應(yīng)的誘因及危害認知不足有關(guān)：依據(jù)為“因農(nóng)忙自行停藥”的病史。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：發(fā)熱是炎癥的結(jié)果，疼痛和皮膚風險是炎癥的局部表現(xiàn)，焦慮和知識缺乏則影響患者的依從性，進而可能加重反應(yīng)——這要求我們的護理措施必須“多線作戰(zhàn)”，同時兼顧生理與心理。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期預(yù)防損傷、長期促進康復(fù)”的分層目標，并實施了個性化護理。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：動態(tài)監(jiān)測體溫：每4小時測腋溫1次（高熱時每2小時1次），記錄熱型及伴隨癥狀（如出汗、寒戰(zhàn)），發(fā)現(xiàn)體溫＞39℃時立即報告醫(yī)生（避免盲目使用退燒藥掩蓋病情）。物理降溫優(yōu)先：用32-34℃溫水擦?。ū荛_紅斑區(qū)，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝），冰袋包裹毛巾置于額頭（每次15-20分鐘）；因患者皮膚敏感，禁用酒精擦?。ū苊獯碳ぃ?。藥物降溫的觀察：遵醫(yī)囑予小劑量對乙酰氨基酚（0.5gpo），用藥后30分鐘測體溫，觀察出汗情況（防止虛脫），同時監(jiān)測血壓（避免因退熱出汗導(dǎo)致低血壓）。環(huán)境與補液：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，每日飲水1500-2000ml（如患者無禁忌），必要時靜脈補液（維持水、電解質(zhì)平衡）。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（二）急性疼痛：24小時內(nèi)疼痛評分（NRS）從7分降至4分以下，3天內(nèi)降至2分以下措施：神經(jīng)保護體位：指導(dǎo)患者右上肢制動，用軟枕抬高（高于心臟水平），避免肘管受壓（如避免長時間屈肘），減少神經(jīng)牽拉。局部冷熱敷結(jié)合：急性期（48小時內(nèi)）予冰袋（包裹薄毛巾）間斷冷敷神經(jīng)干腫脹處（每次10分鐘，間隔20分鐘），減輕水腫；48小時后改為溫敷（40℃左右），促進血液循環(huán)。鎮(zhèn)痛藥物管理：按時予加巴噴?。?.3gtid），觀察起效時間（通常1-2小時）及副作用（頭暈、嗜睡）；疼痛加劇時遵醫(yī)囑短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布0.2gqd），避免與激素聯(lián)用增加胃腸道風險。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進行正念呼吸（深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒，重復(fù)10次），播放輕音樂（患者偏好的民歌），分散注意力。皮膚完整性受損的危險：住院期間紅斑區(qū)無破潰措施：皮膚評估與保護：每日用壓瘡風險評估量表（Braden）評分（老王評分16分，中度風險），重點觀察紅斑區(qū)皮膚顏色（有無紫紺）、溫度（是否持續(xù)升高）、觸痛（是否加重）。避免刺激：指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦紅斑區(qū)；修剪指甲（防抓撓），清潔時用溫水（37℃左右）輕拭，禁用肥皂（堿性刺激）。局部用藥：遵醫(yī)囑予喜遼妥軟膏（多磺酸粘多糖）外涂紅斑區(qū)，每日2次，促進炎癥吸收、改善微循環(huán)。皮膚完整性受損的危險：住院期間紅斑區(qū)無破潰（四）焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能復(fù)述3項自我緩解焦慮的方法措施：共情溝通：查房時主動詢問“昨晚睡得怎么樣？今天痛得輕些了嗎？”，當老王說“怕手廢了沒法干農(nóng)活”時，我握住他的手說：“我們科有位大叔和您情況差不多，規(guī)范治療后神經(jīng)痛好了，現(xiàn)在還能騎車呢——您配合治療，一定能好轉(zhuǎn)。”認知干預(yù)：用圖片對比（反應(yīng)期vs治療后皮膚、神經(jīng)恢復(fù)案例）向患者解釋“反應(yīng)是暫時的，規(guī)范治療能控制”，強調(diào)“您現(xiàn)在用的激素和沙利度胺都是專門針對反應(yīng)的，我們會盯著副作用，您放心”。放松訓(xùn)練：教患者“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘；鼓勵家屬陪伴（其兒子每天來陪1小時），給予情感支持。皮膚完整性受損的危險：住院期間紅斑區(qū)無破潰（五）知識缺乏：出院前能正確復(fù)述“麻風反應(yīng)誘因、規(guī)范用藥的重要性、復(fù)診指標”3項內(nèi)容措施：一對一宣教：用通俗語言解釋“您之前停藥，加上累著了，身體免疫力波動，就像‘城門松了’，麻風菌的‘余黨’就趁機‘鬧事’，引起反應(yīng)和發(fā)熱”。重點強化：制作“用藥提醒卡”（標注激素劑量、沙利度胺服用時間、需警惕的副作用如頭暈、便秘），強調(diào)“激素要慢慢減，不能自己停，就像燒水要慢慢關(guān)火，不然容易復(fù)發(fā)”。書面材料：發(fā)放《麻風反應(yīng)患者自我管理手冊》（含發(fā)熱監(jiān)測表、神經(jīng)痛評分表），指導(dǎo)記錄每日體溫、疼痛程度，作為復(fù)診時的參考。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理麻風反應(yīng)期發(fā)熱若控制不佳，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中最關(guān)鍵的是神經(jīng)損傷加重和皮膚潰瘍，需重點觀察。神經(jīng)損傷加重觀察要點：每日檢查神經(jīng)干（尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)等）的粗細（用軟尺測量）、壓痛程度（NRS評分），評估受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺（輕觸覺、痛覺、溫度覺）及運動功能（肌力、關(guān)節(jié)活動度）。若出現(xiàn)“疼痛突然加劇、感覺完全喪失、肌力＜3級”，提示神經(jīng)水腫壓迫嚴重，需立即報告醫(yī)生（可能需調(diào)整激素劑量或手術(shù)減壓）。護理：除前述神經(jīng)保護體位、冷熱敷外，可指導(dǎo)患者進行“手指伸展-握拳”訓(xùn)練（每日3組，每組10次），促進神經(jīng)血供，但避免過度活動（防牽拉）。皮膚潰瘍觀察要點：每日用皮膚鏡檢查紅斑區(qū)（重點看有無水皰、滲液、表皮剝脫），觸診皮膚硬度（有無“木板樣”硬化），監(jiān)測局部皮溫（如＞對側(cè)3℃以上提示炎癥進展）。護理：若出現(xiàn)皮膚破損，立即用0.9%氯化鈉沖洗，予銀離子敷料覆蓋（抗菌、促進愈合）；避免受壓（用氣墊圈墊高紅斑部位）；加強營養(yǎng)（高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉），必要時補充維生素C（促進膠原合成）。其他潛在并發(fā)癥如Ⅱ型反應(yīng)可能出現(xiàn)的眼炎（畏光、流淚、視力下降），需每日檢查結(jié)膜有無充血、角膜有無渾濁；關(guān)節(jié)痛者觀察有無腫脹、活動受限。老王因是Ⅰ型反應(yīng)，未出現(xiàn)這些癥狀，但我們?nèi)员３志?，每日詢問“眼睛有沒有不舒服？膝蓋痛不痛？”07健康教育健康教育出院前1天，老王體溫已正常3天，右尺神經(jīng)腫痛明顯減輕（直徑0.5cm），手指感覺恢復(fù)（痛覺存在），SAS評分45分（正常）。此時，我們的健康教育重點轉(zhuǎn)向“預(yù)防復(fù)發(fā)、自我監(jiān)測”。疾病知識用“三句話總結(jié)”：“麻風反應(yīng)是身體對抗麻風菌的‘過度反應(yīng)’，發(fā)熱是信號；規(guī)范用藥（不自行停藥）、避免勞累（每天睡夠7小時）、均衡飲食（多吃瘦肉、蔬菜）能減少復(fù)發(fā)?！弊晕冶O(jiān)測教會患者“三個一”：每日一模：用對側(cè)手觸摸神經(jīng)干（如尺神經(jīng)肘管處），若“變粗、變硬、壓痛”，提示反應(yīng)活動；每日一測：晨起測體溫（正常＜37.3℃），若＞37.5℃且伴皮膚痛，立即聯(lián)系醫(yī)生；每周一記：記錄疼痛評分、用藥情況，復(fù)診時帶來（我們科的“反應(yīng)日記”）。用藥指導(dǎo)重點強調(diào)激素（潑尼松）的“慢減原則”：“現(xiàn)在每天30mg，2周后減5mg，減到10mg時要更慢（每2周減2.5mg），總療程3-6個月——就像爬樓梯，慢著走才穩(wěn)當?！蓖瑫r提醒沙利度胺的致畸性（老王已絕育，仍需強調(diào)）、便秘副作用（多吃香蕉、喝蜂蜜水）。心理支持鼓勵老王加入“麻風患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享康復(fù)經(jīng)驗；提醒家屬“多聽他說，少說教，他喊痛時拍拍背比說‘忍忍’有用”。08總結(jié)總結(jié)回顧老王的護理過程，我最深的體會是：麻風反應(yīng)的發(fā)熱觀察，從來不是“看體溫表”這么簡單——它是打開病情“黑箱”的鑰匙，是連接生理與心理的橋梁，更是體現(xiàn)護理專業(yè)性與人文關(guān)懷的窗口。從監(jiān)測熱型到解讀伴隨癥狀，從物理降溫到神經(jīng)保護，從緩解焦慮到健康指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護士“眼觀六