2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策與醫(yī)保欺詐查處試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍？A.合法醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷B.住院醫(yī)療費(fèi)用C.日常藥品費(fèi)用D.慢性病長期藥品費(fèi)用2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要來源是：A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)C.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)D.醫(yī)?；鸬睦⑹杖?.醫(yī)保目錄中的藥品分為幾類？以下哪項(xiàng)不屬于其分類依據(jù)？A.西藥與中成藥B.甲類、乙類、丙類C.處方藥與非處方藥D.國家基本藥物與非基本藥物4.參保人員因工作需要到外地長期居住，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理什么手續(xù)才能享受異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)？A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.轉(zhuǎn)診手續(xù)D.繳納額外費(fèi)用5.以下哪種行為不屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類型的醫(yī)保欺詐？A.掛床住院B.串換藥品C.過度診療D.按人頭付費(fèi)虛報(bào)床日6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？（請列舉至少兩種）A.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.撥打醫(yī)保舉報(bào)投訴電話C.向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門舉報(bào)D.通過官方網(wǎng)站或APP進(jìn)行舉報(bào)7.醫(yī)保行政部門對查實(shí)的醫(yī)保欺詐行為，可以采取哪些行政處罰措施？（請列舉至少兩種）A.罰款B.沒收違法所得C.責(zé)令退回違規(guī)資金D.暫停其相關(guān)執(zhí)業(yè)活動8.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行管理遵循的基本原則是：A.公平與效率B.大病統(tǒng)籌、小病自付C.統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌D.資源優(yōu)化配置9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須遵循什么協(xié)議提供服務(wù)？A.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議B.患者治療協(xié)議C.藥品采購協(xié)議D.醫(yī)療器械使用協(xié)議10.以下哪項(xiàng)不屬于過度診療的表現(xiàn)？A.開具與病情不符的檢查項(xiàng)目B.使用高價(jià)藥品替代必需低價(jià)藥品C.符合常規(guī)治療，但進(jìn)行不必要的多次手術(shù)D.為符合規(guī)定的適應(yīng)癥提供必要的診療服務(wù)二、判斷題1.所有參保人員都可以享受同等的醫(yī)保待遇。（）2.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，患者必須完全自費(fèi)。（）3.參保人員可以將本人的醫(yī)?？ń杞o家人使用。（）4.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了社會公平正義。（）5.任何個(gè)人或單位都可以通過虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方式騙取醫(yī)?；?。（）6.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主體是各級醫(yī)療保障行政部門。（）7.對于涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，公安機(jī)關(guān)有權(quán)進(jìn)行立案偵查。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為患者提供目錄外的藥品，無需額外說明。（）9.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)與參保地相同。（）10.醫(yī)保反欺詐工作只是醫(yī)保部門的責(zé)任。（）三、填空題1.醫(yī)保政策的核心原則是______和______。2.常見的醫(yī)保欺詐類型包括虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、______、過度診療等。3.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要包括對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對______的監(jiān)管以及對______的監(jiān)管。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保線索，可以向______、______等部門舉報(bào)。5.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類。四、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的用途。2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并簡述其表現(xiàn)。3.參保人員如何進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算？需要滿足哪些基本條件？4.醫(yī)保行政部門在查處醫(yī)保欺詐案件時(shí)，通常會采取哪些程序？五、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)院為其開具了住院證明并辦理了住院手續(xù)；醫(yī)生為一些病情并不復(fù)雜的患者開具了大量檢查項(xiàng)目，且檢查費(fèi)用遠(yuǎn)超常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)；有患者反映，其醫(yī)?？ㄔ蝗怂⒆卟⒃诜嵌c(diǎn)藥店購買了非醫(yī)保藥品。根據(jù)以上案例，回答以下問題：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能涉及哪些醫(yī)保欺詐類型？2.請分析這些行為的危害性。3.如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會如何調(diào)查核實(shí)這些舉報(bào)線索？試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，日常藥品費(fèi)用通常指非治療性的、個(gè)人生活所需的藥品，可能不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，除非是符合規(guī)定的特殊藥品。2.B*解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一定比例劃入。3.D*解析思路：醫(yī)保目錄藥品分類依據(jù)主要是甲乙丙類管理和支付政策差異，以及西藥中成藥分類，處方藥非處方藥是藥品管理分類，不是醫(yī)保目錄分類依據(jù)。4.B*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算需要參保人員在居住地或參保地辦理備案手續(xù)，證明其長期在外居住或工作的情況。5.C*解析思路：過度診療是指在符合規(guī)定診斷和治療方案的前提下，提供不必要或超出實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，虛報(bào)床日屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。串換藥品、掛床住院也屬于虛構(gòu)。6.A,B,D*解析思路：舉報(bào)途徑包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、電話、官方網(wǎng)站/APP等多種官方渠道。向衛(wèi)生健康部門舉報(bào)雖然也可能接收，但非醫(yī)保主渠道。7.A,B,C*解析思路：行政處罰措施包括罰款、沒收違法所得、責(zé)令退回違規(guī)資金。暫停執(zhí)業(yè)屬于行政處理，但主要針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人，罰款、沒收、追回是針對違規(guī)資金和行為的直接處罰。8.A*解析思路：醫(yī)?；鸸芾碜裱脚c效率原則，既要保證公平分配，又要提高使用效率，防止浪費(fèi)。9.A*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂并遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和服務(wù)規(guī)范。10.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C描述的都是不符合病情需要或超出必要范圍的行為，屬于過度診療或欺詐。選項(xiàng)D描述的是符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的必要診療，不屬于過度診療。二、判斷題1.×*解析思路：不同類型的醫(yī)保（職工、居民）以及不同級別的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其報(bào)銷范圍、比例、起付線、封頂線等都可能存在差異，待遇并非完全相同。2.×*解析思路：乙類藥品和部分診療項(xiàng)目需要自付一定比例費(fèi)用，并非完全自費(fèi)。丙類藥品則需要全部自費(fèi)。3.×*解析思路：醫(yī)?？ㄊ莻€(gè)人身份和醫(yī)療費(fèi)用的憑證，涉及個(gè)人隱私和基金安全，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用。4.√*解析思路：醫(yī)保欺詐直接侵占公共資源，破壞了醫(yī)保制度的公平性，損害了其他參保人的利益。5.√*解析思路：定義上，醫(yī)保欺詐就是通過欺騙手段獲取醫(yī)?；鹬Ц?，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相是其核心特征。6.√*解析思路：醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)保基金管理和監(jiān)督的主管部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行監(jiān)管和查處。7.√*解析思路：根據(jù)《中華人民共和國刑法》等相關(guān)法律法規(guī)，涉嫌醫(yī)保詐騙等達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的，公安機(jī)關(guān)有權(quán)介入偵查。8.×*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供目錄外藥品需要遵循診療規(guī)范，并可能需要患者自費(fèi)，必須告知患者并履行必要手續(xù)，并非無需說明。9.×*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算的起付線、報(bào)銷比例、封頂線通常低于參保地，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省市區(qū)根據(jù)實(shí)際情況制定。10.×*解析思路：醫(yī)保反欺詐是醫(yī)保制度健康運(yùn)行的必要保障，涉及醫(yī)保部門、監(jiān)管部門、執(zhí)法部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及社會公眾等多方共同參與。三、填空題1.公平、效率*解析思路：這是醫(yī)保制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行的基本原則，旨在在有限的基金條件下，實(shí)現(xiàn)最大程度的社會公平和資源有效利用。2.騙取醫(yī)保費(fèi)用*解析思路：這是與虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療并列的常見醫(yī)保欺詐類型，如偽造發(fā)票、虛假交易等。3.醫(yī)?；?、醫(yī)療服務(wù)行為*解析思路：監(jiān)管對象包括資金使用環(huán)節(jié)（基金流向）和行為發(fā)生環(huán)節(jié)（醫(yī)療服務(wù)過程）。4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保舉報(bào)投訴電話*解析思路：這是最直接、最常用的舉報(bào)渠道。5.甲類、乙類、丙類*解析思路：這是醫(yī)保藥品目錄最核心的分類方式，反映了藥品的報(bào)銷程度和政策定位。四、簡答題1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用中的自付部分、購買藥品費(fèi)用以及支付門診慢性病、特殊病費(fèi)用中的自付部分，部分地區(qū)還可以用于支付部分體檢費(fèi)用或異地就醫(yī)的住院費(fèi)用等。它是個(gè)人權(quán)益的一部分，可以累積使用。*解析思路：回答應(yīng)涵蓋個(gè)人賬戶的主要支付范圍，包括門診、住院自付、購藥、慢特病自付等，并提及可能的拓展用途和資金累積特性。2.常見的醫(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：如掛床住院（無實(shí)際住院治療，僅辦理住院手續(xù)獲取費(fèi)用）、偽造醫(yī)療文書（病歷、處方、檢查報(bào)告等）、虛報(bào)床日、虛構(gòu)診療項(xiàng)目等。*騙取醫(yī)保費(fèi)用：如偽造、變造醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票或清單、將非醫(yī)保藥品/診療項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍診療、分解住院等。*利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行非法交易：如將醫(yī)?？ń杞o他人使用、出售或出租醫(yī)?？?、使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品等。*解析思路：列舉需包含虛構(gòu)服務(wù)、騙取費(fèi)用、非法交易三類典型行為，并稍作解釋說明其具體表現(xiàn)。3.參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算通常需要：*確定就醫(yī)地：在參保地居住地或臨時(shí)外出就醫(yī)地。*辦理備案手續(xù)：通過國家異地就醫(yī)管理平臺、APP、社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等方式辦理異地就醫(yī)備案。部分地區(qū)對轉(zhuǎn)診就醫(yī)可能簡化備案流程。*選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：在參保地或就醫(yī)地公布的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*就醫(yī)結(jié)算：就醫(yī)時(shí)告知工作人員自己是異地就醫(yī)參保人員，按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。按規(guī)定需要回參保地報(bào)銷的，需按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理。*解析思路：回答應(yīng)包含備案、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、結(jié)算方式及可能需要回當(dāng)?shù)貓?bào)銷等關(guān)鍵環(huán)節(jié)和條件。4.醫(yī)保行政部門查處醫(yī)保欺詐案件通常遵循以下程序：*線索獲取與核查：通過日常監(jiān)管、舉報(bào)投訴、大數(shù)據(jù)分析等途徑發(fā)現(xiàn)線索，并進(jìn)行初步核查。*立案調(diào)查：對涉嫌違規(guī)行為，符合立案條件的，依法立案，并組成調(diào)查組進(jìn)行深入調(diào)查取證。*事實(shí)認(rèn)定與證據(jù)固定：收集、審核相關(guān)證據(jù)，確保證據(jù)鏈完整、合法。*告知與聽證：在作出處理決定前，告知當(dāng)事人擬作出的處理決定內(nèi)容及依據(jù)，并告知其享有陳述、申辯或要求聽證的權(quán)利。*作出處理決定：根據(jù)調(diào)查結(jié)果和相關(guān)規(guī)定，依法作出行政處罰決定（如罰款、沒收違法所得、責(zé)令退回資金、暫停執(zhí)業(yè)等）。*送達(dá)與執(zhí)行：將處理決定依法送達(dá)當(dāng)事人，并監(jiān)督?jīng)Q定的執(zhí)行。*結(jié)案歸檔：案件處理完畢后，整理案卷材料并歸檔。*解析思路：描述應(yīng)涵蓋從線索到結(jié)案的主要階段，體現(xiàn)執(zhí)法的規(guī)范性。五、案例分析題1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能涉及以下醫(yī)保欺詐類型：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：為未實(shí)際住院患者辦理住院手續(xù)，屬于典型的掛床住院行為。*過度診療：為病情不復(fù)雜的患者開具大量檢查項(xiàng)目，且費(fèi)用遠(yuǎn)超常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，屬于過度檢查、過度診療。*騙取醫(yī)保費(fèi)用：如果虛構(gòu)住院和過度檢查/診療最終都導(dǎo)致了費(fèi)用的產(chǎn)生并被醫(yī)保支付，則構(gòu)成了騙取醫(yī)保費(fèi)用行為。*（可能涉及）利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行非法交易：患者反映醫(yī)?？ū凰⒆哔徺I非醫(yī)保藥品，如果服務(wù)中心知情或參與其中，可能涉及協(xié)助或誘導(dǎo)非法使用醫(yī)?？?。*解析思路：需逐一分析案例中的每種情況，將其與定義明確的醫(yī)保欺詐類型進(jìn)行匹配，并指明具體行為對應(yīng)哪種類型。2.這些行為的危害性包括：*嚴(yán)重侵占醫(yī)?；穑和ㄟ^虛報(bào)、偽造手段騙取本不應(yīng)支付的費(fèi)用，直接損害了醫(yī)?；鸬墓叫院涂沙掷m(xù)性。*破壞醫(yī)保制度公平：欺詐行為使不法分子獲得不當(dāng)利益，加重了誠實(shí)守信參保人的負(fù)擔(dān)，破壞了醫(yī)保制度的公平原則。*增加社會醫(yī)療成本：過度診療和檢查不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，也推高了整體醫(yī)療費(fèi)用水平。*敗壞社會風(fēng)氣：損害了政府公信力，破壞了社會誠信體系，可能誘發(fā)更多欺詐行為。*可能損害患者健康：不必要的檢查和治療可能給患者帶來額外的身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。*解析思路：從基金、公平、成本、社會風(fēng)氣、患者健康等多個(gè)維度闡述危害。3.如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會如何調(diào)查核實(shí)這些舉報(bào)線索：*初步核實(shí)：記錄舉報(bào)信息，通過系統(tǒng)查詢相關(guān)患者信息、就診記錄、費(fèi)用明細(xì)，初步判斷情況。*調(diào)取證據(jù)材料：依法向該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)取被舉報(bào)患者的住院病歷、處方、檢查報(bào)告、收費(fèi)清單、醫(yī)保結(jié)算記錄等原始材料。*現(xiàn)場檢查：對中心進(jìn)行現(xiàn)場檢查，核查其診療流程、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)管