中醫(yī)臨床經(jīng)典病案學(xué)習(xí)集錦中醫(yī)之學(xué)，源遠(yuǎn)流長，其生命力在于臨床。歷代醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗，多蘊(yùn)藏于病案之中。研讀經(jīng)典病案，不僅能窺見前輩診療思路之精妙，更能提升我輩辨證論治之能力。今不揣淺陋，擇取數(shù)則臨床常見而又頗具啟發(fā)性的病案，輔以個人淺見，匯集成篇，冀與同道共勉。一、太陽傷寒辨治失誤案——兼論脈證合參之重要病案實錄：患者某，男性，壯年。時值深秋，因夜臥不慎，晨起即感惡寒甚劇，無汗，頭身疼痛，骨節(jié)酸楚。自服家中常備之“感冒通”等藥，癥狀未減，反增胸悶不適。延醫(yī)診治，醫(yī)者見其惡寒發(fā)熱，體溫偏高，遂斷為風(fēng)熱感冒，予銀翹散加減。服藥一劑，患者惡寒更甚，無汗，身痛加劇，且添心煩。復(fù)診于余，觀其舌苔薄白而潤，切其脈浮緊有力。細(xì)詢其癥，仍以惡寒無汗、頭身疼痛為主，雖有心煩，非高熱口渴之象。辨證分析：此患者初起即為典型太陽傷寒證。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，故惡寒無汗；寒性收引，經(jīng)脈不利，故頭身疼痛。其脈浮緊，舌苔薄白而潤，皆為太陽傷寒之確據(jù)。前醫(yī)僅憑“發(fā)熱”及季節(jié)因素，便斷為風(fēng)熱，誤投辛涼之銀翹散，猶如冰上加霜，更傷陽氣，致寒邪郁閉更甚，故癥狀加重，心煩乃寒郁化熱之兆，但并未入里。治法方藥：治當(dāng)發(fā)汗解表，宣肺散寒。方用麻黃湯主之。處方：麻黃（去節(jié)）、桂枝、杏仁（去皮尖）、炙甘草。水二盞，先煮麻黃，減二合，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取八分，去滓，溫服。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。服藥反饋：患者服藥后，啜熱稀粥一碗，覆被取汗。約半時辰，周身微微汗出，惡寒身痛頓減，諸癥隨之緩解。次日僅微感乏力，調(diào)理兩日而安。按語：此案充分體現(xiàn)了“脈證合參”在中醫(yī)診斷中的核心地位。太陽傷寒與太陽中風(fēng)，乃至溫病初起，皆可見惡寒發(fā)熱，但脈舌及兼癥各異。傷寒脈浮緊、無汗；中風(fēng)脈浮緩、有汗；溫病則多伴有口渴、咽痛、脈浮數(shù)、苔薄黃等熱象。前醫(yī)之誤，在于未仔細(xì)辨識脈象與舌苔，僅憑發(fā)熱一癥及主觀臆斷，誤用涼藥，反致閉門留寇。麻黃湯雖為發(fā)汗峻劑，然用之得當(dāng)，效如桴鼓?！坝惺亲C則用是方”，此之謂也。同時，服藥后的護(hù)理調(diào)攝，如“啜熱粥”、“溫覆”等，亦是取效的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。二、脾胃氣虛發(fā)熱案——重溫東垣甘溫除熱法病案實錄：患者某，女性，中年。主訴反復(fù)低熱半年余，體溫常在37.3℃-37.8℃之間波動，勞累后加重，休息后略減。伴神疲乏力，氣短懶言，食欲不振，食后腹脹，大便溏薄，日行一二次。曾多處就診，查血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素試驗等均無異常，西醫(yī)診斷為“功能性低熱”，予對癥處理，效果不顯。觀其舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)而弱。辨證分析：患者低熱日久，伴見神疲乏力、氣短懶言、納差便溏等一派脾虛失運之象，舌脈亦支持脾氣虛弱之診斷。此非外感發(fā)熱，亦非實熱內(nèi)蘊(yùn)，乃脾胃氣虛，中氣下陷，清陽不升，陰火內(nèi)生所致。正如李東垣所云：“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少……陰火乘土位，故脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負(fù)?！敝畏ǚ剿帲褐我搜a(bǔ)中益氣，升陽舉陷，甘溫除熱。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗。水煎服，每日一劑，早晚分服。服藥反饋：患者服藥七劑后，自覺精神轉(zhuǎn)佳，食欲有增，低熱程度減輕，腹脹便溏亦改善。效不更方，繼服十四劑，低熱盡退，諸癥基本消失。后以香砂六君子湯調(diào)理月余，鞏固療效。隨訪半年，低熱未再復(fù)發(fā)。按語：李東垣的“甘溫除熱法”為治療氣虛發(fā)熱提供了重要思路。此類發(fā)熱，其本在“虛”，其標(biāo)為“熱”。若誤用苦寒清熱，則徒傷脾胃，使虛者更虛。補(bǔ)中益氣湯重用黃芪為君，大補(bǔ)元氣，升陽固表；輔以參、術(shù)、草健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；陳皮理氣和中，使補(bǔ)而不滯；更用少量升麻、柴胡升陽舉陷，引清氣上升，使陰火自降。全方共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功，使脾胃健運，元氣充足，陰火自斂，發(fā)熱自退。臨床遇長期低熱，伴脾胃氣虛表現(xiàn)者，當(dāng)想到此證，切勿一見發(fā)熱便投寒涼。三、濕阻中焦致痞滿案——淺談芳香化濕與苦辛通降病案實錄：患者某，男性，青年。因夏季貪涼飲冷，又值陰雨連綿，遂感脘腹脹滿，痞塞不通，納食減少，惡心欲嘔，肢體困倦，頭重如裹，口中黏膩，大便不爽，小便短少。自服“嗎叮啉”等胃動力藥，效果不佳。舌淡紅，苔白厚膩，脈濡緩。辨證分析：患者發(fā)病于夏令濕盛之時，又有貪涼飲冷史，濕邪困遏中焦，脾胃運化失常，氣機(jī)阻滯，故見脘腹脹滿、痞塞不通；濕濁中阻，升降失常，故納呆嘔惡；濕性重濁黏滯，故肢體困倦、頭重如裹、口中黏膩、二便不爽；舌淡紅、苔白厚膩、脈濡緩，均為濕阻中焦之象。治法方藥：治當(dāng)芳香化濕，理氣和中，佐以苦辛通降。方用藿香正氣散合平胃散加減。處方：藿香、紫蘇、白芷、厚樸、陳皮、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、白蔻仁（后下）、生姜、大棗、炙甘草。水煎服，每日一劑。服藥反饋：服藥三劑后，患者脘腹脹滿明顯減輕，惡心消失，食欲漸開，頭重困倦感亦減。舌苔較前變薄。原方去白芷、紫蘇，加炒神曲、炒麥芽以助運化。續(xù)服五劑，諸癥悉除，舌苔轉(zhuǎn)薄白，脈緩有力。按語：濕為陰邪，易阻氣機(jī)，損傷陽氣。濕阻中焦，治以芳香化濕為主，因芳香之品能醒脾化濕，理氣解郁。藿香正氣散與平胃散均為治濕常用方劑，前者偏于解表化濕、理氣和中，適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯之證；后者功專燥濕運脾、行氣和胃，適用于濕困脾胃之證。本案患者無明顯外感表證，但濕阻中焦明顯，故合而用之，并加白蔻仁增強(qiáng)芳香化濕之力。方中蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾燥濕；厚樸、陳皮、半夏行氣除滿，和胃降逆；藿香芳香化濕醒脾。全方共奏化濕濁、暢氣機(jī)、健脾胃之效。此案亦提示我們，夏季多發(fā)病，濕邪為患居多，臨證當(dāng)仔細(xì)辨識濕邪的部位、性質(zhì)及兼夾證，方能藥證相符。結(jié)語以上三則病案，雖為臨床常見病證，但其中蘊(yùn)含的辨證思路與治療經(jīng)驗，值得反復(fù)玩味。中醫(yī)治病，貴在辨證論治，圓機(jī)活法。學(xué)習(xí)經(jīng)典病案，并