中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)診病歷書寫范文一、一般項(xiàng)目患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚、未婚等]出生地：[出生地]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[年/月/日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：[陳述者姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸燒心3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有反酸、燒心，多于進(jìn)食辛辣、生冷食物或情緒波動(dòng)后發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“胃炎”，給予“奧美拉唑、胃蘇顆粒”等藥物治療，癥狀有所緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近1周來，因工作勞累，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前明顯，呈脹痛，疼痛連及兩脅，伴噯氣頻作，惡心欲吐，納差，眠差，大便溏薄，每日23次，小便正常。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史出生并生長于本地，生活規(guī)律，無不良嗜好。飲食偏嗜辛辣，工作壓力較大，情緒易波動(dòng)。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）整體狀況神清，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，語言清晰，應(yīng)答切題，查體合作。（二）生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。（三）皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)，無黃染，毛發(fā)分布正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭面五官頭顱大小形態(tài)正常，無畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤。眼臉無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無鼻翼煽動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛?？诖缴t，黏膜無潰瘍，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。（五）頸部頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約45次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（一）胃鏡檢查食管黏膜光滑，色澤正常，未見潰瘍及腫物。賁門開閉正常，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血、水腫，可見散在糜爛點(diǎn)，黏液湖清，量中等。胃角形態(tài)正常，光滑。胃竇黏膜充血、水腫明顯，紅白相間，以紅為主，可見散在糜爛灶。幽門圓形，開閉正常。十二指腸球部及降部黏膜未見異常。診斷：慢性糜爛性胃炎。（二）幽門螺桿菌檢測(cè)尿素呼氣試驗(yàn)陽性。（三）血常規(guī)白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L。（四）肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L。（五）腎功能血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（一）辨病依據(jù)患者以胃脘部疼痛伴反酸燒心為主癥，故可診斷為“胃痛”。（二）辨證依據(jù)患者因工作勞累，情志不舒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘部脹痛，連及兩脅，噯氣頻作；肝郁化火，灼傷胃陰，故見反酸、燒心；脾胃虛弱，運(yùn)化失常，故見納差、大便溏??；舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細(xì)，均為肝郁脾虛之象。綜上，本病當(dāng)屬胃痛之肝郁脾虛證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)（一）癥狀反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸燒心3年，加重1周。（二）體征胃脘部壓痛明顯。（三）輔助檢查胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。十二、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：胃痛證型：肝郁脾虛證（二）西醫(yī)診斷慢性糜爛性胃炎幽門螺桿菌感染十三、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.真心痛：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而本病以胃脘部疼痛為主，可伴有反酸、燒心等癥狀，一般無心悸、氣短、汗出等表現(xiàn)，故可鑒別。2.腹痛：腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。而胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者疼痛部位不同，可資鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.胃潰瘍：胃潰瘍疼痛多有規(guī)律性，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)12小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律。胃鏡檢查可見胃黏膜有圓形或橢圓形潰瘍。而慢性糜爛性胃炎胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜充血、水腫及糜爛，無明顯潰瘍形成，故可鑒別。2.十二指腸潰瘍：十二指腸潰瘍疼痛特點(diǎn)為空腹痛，疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍。而本病胃鏡檢查未見十二指腸病變，故可鑒別。十四、診療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療1.治法：疏肝健脾，和胃止痛。2.方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，香附10g，陳皮10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草6g，延胡索10g，川楝子10g，木香6g（后下），砂仁6g（后下）。7劑，每日1劑，水煎分2次服。3.針灸治療選穴：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖、肝俞、脾俞。針法：毫針瀉法，太沖、肝俞用瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.根除幽門螺桿菌治療質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時(shí)服用。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，飯前半小時(shí)服用?？股兀喊⒛髁帜z囊1.0g，每日2次，飯后服用；克拉霉素片0.5g，每日2次，飯后服用。療程為14天。2.保護(hù)胃黏膜鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，飯后12小時(shí)嚼服。（三）飲食調(diào)護(hù)1.飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、生冷、油膩、刺激性食物，如辣椒、冷飲、油炸食品等。2.定時(shí)定量進(jìn)食，避免暴飲暴食，可少食多餐。3.戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。（四）情志調(diào)攝保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可通過聽音樂、散步、旅游等方式緩解壓力。（五）健康教育1.向患者講解慢性糜爛性胃炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查胃鏡及幽門螺桿菌，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。3.告知患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如太極拳、