日期:演講人：XXX壓瘡的分級(jí)及護(hù)理原則目錄CONTENT01基礎(chǔ)知識(shí)概述02壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法04預(yù)防護(hù)理原則05治療護(hù)理原則06監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程基礎(chǔ)知識(shí)概述01壓瘡定義與病因機(jī)械壓力與剪切力作用壓瘡是因局部組織長(zhǎng)期受壓（如臥床或坐輪椅），導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)缺血、缺氧及細(xì)胞壞死。剪切力（如體位滑動(dòng)時(shí)皮膚與深層組織相對(duì)位移）會(huì)加劇血管扭曲和損傷。030201潮濕與摩擦力影響皮膚長(zhǎng)期暴露于汗液、尿液等潮濕環(huán)境中會(huì)變脆弱，摩擦力（如床單摩擦）則直接破壞表皮屏障，加速壓瘡形成。營(yíng)養(yǎng)與基礎(chǔ)疾病因素低蛋白血癥、貧血、糖尿病等慢性病會(huì)降低組織修復(fù)能力，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；維生素缺乏（如維生素C、鋅）也會(huì)影響膠原合成。常見(jiàn)發(fā)生部位骨突受壓區(qū)域骶尾部（仰臥位最常見(jiàn)）、坐骨結(jié)節(jié)（長(zhǎng)期坐位）、足跟（仰臥或側(cè)臥時(shí)受力）及髖部（側(cè)臥位時(shí)大轉(zhuǎn)子受壓）等缺乏脂肪保護(hù)的部位易發(fā)。醫(yī)療器械相關(guān)部位鼻胃管壓迫鼻翼、氧氣面罩壓迫耳廓、頸托壓迫頸部皮膚等，因器械持續(xù)接觸導(dǎo)致局部缺血。特殊體位關(guān)聯(lián)區(qū)域如俯臥位時(shí)的髂前上棘、膝關(guān)節(jié)，或側(cè)臥位時(shí)的耳廓、肩峰等，需根據(jù)體位動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。流行病學(xué)特征高風(fēng)險(xiǎn)人群分布老年人（65歲以上占比超70%）、脊髓損傷患者（發(fā)生率高達(dá)60%）、重癥監(jiān)護(hù)患者（因活動(dòng)受限和多重器官衰竭）是主要易感群體。預(yù)防與監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀盡管護(hù)理指南普及，但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在評(píng)估工具（如Braden量表）使用不足的問(wèn)題，導(dǎo)致早期干預(yù)率偏低。醫(yī)療成本與預(yù)后壓瘡治療費(fèi)用約占慢性傷口總支出的30%，合并感染（如骨髓炎）時(shí)死亡率顯著上升；III-IV級(jí)壓瘡患者平均住院周期延長(zhǎng)2-3周。壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)02分級(jí)系統(tǒng)介紹國(guó)際NPUAP/EPUAP分級(jí)系統(tǒng)采用4級(jí)分類法（現(xiàn)擴(kuò)展至6級(jí)），涵蓋從皮膚紅斑到深部組織損傷的全病程，強(qiáng)調(diào)組織損傷的可逆性評(píng)估與分期管理標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)CMS附加分期標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)不可分期壓瘡（如焦痂覆蓋）和深部組織損傷（DTI）增設(shè)特殊分級(jí)，強(qiáng)調(diào)影像學(xué)與觸診結(jié)合診斷，適用于復(fù)雜病例評(píng)估。Shea分級(jí)體系早期經(jīng)典分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按組織損傷深度分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，重點(diǎn)關(guān)注潰瘍創(chuàng)面特征（如淺表性潰瘍、全層皮膚壞死等），適用于臨床快速判斷。各級(jí)臨床表現(xiàn)局部皮膚完整但出現(xiàn)持續(xù)性紅斑，指壓不褪色，伴溫度升高或硬結(jié)，常見(jiàn)于骨突部位（如骶尾、足跟）。Ⅰ級(jí)壓瘡（非蒼白性紅斑）表皮和真皮部分缺失，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍或完整/破裂的水皰，創(chuàng)面基底呈粉紅色且無(wú)壞死組織。損傷深達(dá)肌肉、骨骼或肌腱，創(chuàng)面廣泛壞死組織（黑色或褐色焦痂），常合并骨髓炎或全身性感染。Ⅱ級(jí)壓瘡（部分皮層損傷）皮下脂肪層暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可伴潛行或竇道，常見(jiàn)黃色腐肉或焦痂覆蓋，需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)。Ⅲ級(jí)壓瘡（全層皮膚缺失）01020403Ⅳ級(jí)壓瘡（深部組織壞死）組織損傷深度評(píng)估觀察滲出液性質(zhì)（漿液性、膿性）、邊緣形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）及周圍皮膚狀態(tài)（水腫、色素沉著），用于區(qū)分感染性壓瘡與創(chuàng)傷性潰瘍。創(chuàng)面特征鑒別動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與再評(píng)估每48小時(shí)記錄創(chuàng)面變化（如面積縮小、肉芽生長(zhǎng)），使用壓瘡愈合量表（PUSH）量化進(jìn)展，調(diào)整分級(jí)診斷。通過(guò)探針測(cè)量潰瘍深度，結(jié)合影像學(xué)（如MRI）判斷是否累及骨骼或深部軟組織，需排除糖尿病足等混淆疾病。分級(jí)診斷要點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法03風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別長(zhǎng)期臥床或坐輪椅患者因活動(dòng)受限導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需特別關(guān)注骨突部位（如骶尾、足跟、髖部）。營(yíng)養(yǎng)不良或脫水蛋白質(zhì)、維生素C及鋅等營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)降低皮膚修復(fù)能力，脫水則導(dǎo)致皮膚彈性下降，更易受損。需定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及水合狀態(tài)。感覺(jué)功能障礙糖尿病、脊髓損傷等疾病患者因痛覺(jué)減退，無(wú)法感知壓力或摩擦，易忽視早期壓瘡癥狀。需加強(qiáng)皮膚檢查頻次。潮濕環(huán)境大小便失禁或出汗過(guò)多導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期潮濕，角質(zhì)層軟化，屏障功能破壞，加速壓瘡形成。需保持皮膚清潔干燥并使用屏障霜。Braden量表Norton量表通過(guò)感知能力、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)維度評(píng)分，總分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，需每48小時(shí)復(fù)評(píng)并制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃。涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁5項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分≤14分提示壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，適用于老年患者評(píng)估。評(píng)估工具應(yīng)用Waterlow量表包含年齡、性別、體重指數(shù)、皮膚類型等10項(xiàng)參數(shù)，評(píng)分≥10分需啟動(dòng)預(yù)防措施，尤其適用于重癥監(jiān)護(hù)患者。臨床觀察結(jié)合工具除量表外，需每日檢查皮膚顏色、溫度及質(zhì)地變化，借助紅外線成像技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)局部缺血區(qū)域。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或泡沫減壓墊分散壓力，避免直接壓迫骨突部位。側(cè)臥位時(shí)保持30°傾斜以減少髖部壓力。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師建議補(bǔ)充高蛋白飲食（如乳清蛋白粉）、維生素C（每日100-200mg）及鋅制劑，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。使用pH值平衡的清潔劑清洗皮膚，失禁后及時(shí)處理并涂抹含氧化鋅的護(hù)臀霜。避免按摩發(fā)紅區(qū)域以防深層組織損傷。培訓(xùn)家屬掌握減壓技巧，記錄翻身時(shí)間及皮膚狀況。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師）聯(lián)合干預(yù)機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)策略體位管理營(yíng)養(yǎng)支持皮膚護(hù)理教育與監(jiān)測(cè)預(yù)防護(hù)理原則04皮膚保護(hù)措施減少摩擦與剪切力在移動(dòng)或搬運(yùn)患者時(shí)使用轉(zhuǎn)移輔助工具（如滑墊或吊帶），避免拖拽皮膚。床單需平整無(wú)褶皺，可選用硅膠泡沫敷料覆蓋骨突部位以分散壓力。定期皮膚評(píng)估每日檢查高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（如骶尾、足跟、髖部）是否出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)或溫度變化，使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Braden量表）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚狀態(tài)。保持皮膚清潔與干燥定期使用溫和的清潔劑清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂，清洗后輕柔拍干并涂抹潤(rùn)膚霜以維持皮膚屏障功能。對(duì)于失禁患者，需及時(shí)清理排泄物并應(yīng)用隔離霜預(yù)防浸漬性皮炎。030201體位調(diào)節(jié)策略定時(shí)翻身與減壓每2小時(shí)協(xié)助患者更換體位，采用30°側(cè)臥位或仰臥位交替，避免90°側(cè)臥導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子受壓。使用動(dòng)態(tài)減壓床墊（如交替充氣床墊）以分散體壓。體位支撐工具應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)處放置軟枕保持自然屈曲，足跟懸空時(shí)使用泡沫墊圈或凝膠墊，避免直接壓迫。輪椅患者需每15分鐘進(jìn)行微調(diào)重心以緩解坐骨結(jié)節(jié)壓力。早期活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于部分活動(dòng)能力患者，指導(dǎo)進(jìn)行床上橋式運(yùn)動(dòng)或坐位平衡練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)并減少持續(xù)受壓時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持方案?jìng)€(gè)體化飲食計(jì)劃針對(duì)吞咽障礙患者提供糊狀或泥狀食物，糖尿病患者需控制血糖波動(dòng)，腎功能不全者調(diào)整蛋白質(zhì)來(lái)源以避免代謝負(fù)擔(dān)。必要時(shí)聯(lián)合臨床營(yíng)養(yǎng)師制定腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)方案。高蛋白與熱量攝入每日蛋白質(zhì)供給量需達(dá)1.2-1.5g/kg體重，優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋及瘦肉，搭配口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉）以糾正負(fù)氮平衡。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充增加維生素C（促進(jìn)膠原合成）和鋅（加速創(chuàng)面愈合）的攝入，可通過(guò)膳食（柑橘類、牡蠣）或醫(yī)用復(fù)合維生素制劑補(bǔ)充。監(jiān)測(cè)血清白蛋白及前白蛋白水平評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。治療護(hù)理原則05清創(chuàng)與敷料選擇根據(jù)壓瘡分期（Ⅰ-Ⅳ期）選擇適宜的清創(chuàng)方式（如機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)），并搭配功能性敷料（如水膠體敷料、泡沫敷料或含銀敷料）以促進(jìn)濕性愈合環(huán)境。減壓與體位調(diào)整使用氣墊床、減壓墊或交替充氣裝置減輕局部壓力，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免骨突部位持續(xù)受壓。創(chuàng)面監(jiān)測(cè)與記錄定期測(cè)量壓瘡面積、深度及滲出液性狀（顏色、量、氣味），通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化工具（如PUSH量表）評(píng)估愈合進(jìn)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。傷口處理技術(shù)疼痛管理方法心理支持疼痛常伴隨焦慮情緒，需通過(guò)溝通解釋治療步驟、提供情感支持，必要時(shí)引入心理咨詢師干預(yù)。非藥物療法通過(guò)冷熱敷、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）或冥想放松技術(shù)緩解疼痛，尤其適用于對(duì)藥物敏感的高齡患者。藥物干預(yù)根據(jù)疼痛程度（VAS評(píng)分）選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或局部麻醉藥（如利多卡因凝膠），重度疼痛可聯(lián)合阿片類藥物（需警惕成癮性）。局部抗菌處理僅限明確細(xì)菌感染（如蜂窩織炎或敗血癥）時(shí)使用，遵循“窄譜到廣譜”原則，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。全身抗生素應(yīng)用環(huán)境與手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，醫(yī)護(hù)人員操作前后需規(guī)范手消毒，患者床單位每日用含氯消毒劑擦拭，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)疑似感染的創(chuàng)面（如出現(xiàn)膿性滲出、周圍紅腫）使用聚維酮碘或醫(yī)用蜂蜜敷料，嚴(yán)重感染時(shí)需采集分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。感染防控措施監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程06定期監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)皮膚完整性檢查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)追蹤溫濕度監(jiān)測(cè)每2小時(shí)檢查一次受壓部位（如骶尾、足跟、髖部），觀察有無(wú)紅斑、水皰、硬結(jié)或表皮破損，使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Braden量表）量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。通過(guò)專業(yè)設(shè)備監(jiān)測(cè)患者皮膚溫濕度，避免因汗液積聚或干燥導(dǎo)致皮膚屏障功能下降，理想濕度應(yīng)保持在40%-60%。每周評(píng)估血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，結(jié)合體重變化判斷營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足，營(yíng)養(yǎng)不良者需調(diào)整膳食或補(bǔ)充蛋白質(zhì)。測(cè)量壓瘡面積縮小比例（如每周減少≥10%為有效），記錄肉芽組織生長(zhǎng)、滲出液性質(zhì)（漿液性/膿性）及異味變化。創(chuàng)面愈合率采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，護(hù)理后評(píng)分下降≥2分視為干預(yù)有效。疼痛評(píng)分定期檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP），結(jié)合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷抗菌治療有效性。感染控制指標(biāo)療效評(píng)估指標(biāo)護(hù)理方案優(yōu)化體位調(diào)整策略根據(jù)壓瘡分期